Диагностика заболевания
- Инструментальный осмотр – входит в стоимость приема
- Видеоэндоскопический осмотр – входит в стоимость приема
- КТ
- Лабораторные исследования
Чтобы поставить диагноз, врач сначала осматривает горло, миндалины и лимфоузлы под челюстью, а затем при необходимости назначает лабораторные исследования. Ключевой шаг — мазок из зева: он помогает понять, вызвано ли воспаление стрептококком группы А. Результат можно получить быстро с помощью экспресс-теста или через несколько дней при посеве; именно на этом основании решается, нужны ли антибиотики [1]. При оценке вероятности бактериальной ангины врач может использовать клиническую шкалу, учитывающую температуру, налёт на миндалинах, болезненность лимфоузлов и отсутствие кашля [2]. Если речь идёт о ребёнке, положительный экспресс-тест на стрептококк помогает быстрее начать правильное лечение [3].
Понять, чем вызвана ангина — вирусом или бактерией, — помогают дополнительные тесты. Экспресс-тест на стрептококк группы А выполняют прямо на приёме, результат готов за несколько минут [9]. Если он показывает наличие бактерии, врач сразу назначит антибиотик. При сомнительном или отрицательном результате, но типичной бактериальной картине, может потребоваться посев мазка из зева: он занимает один-два дня, зато точно определяет возбудителя и его чувствительность к препаратам [10].
Чтобы заранее оценить вероятность стрептококковой ангины, врачи используют простые шкалы — например, Centor или McIsaac. Они учитывают четыре признака: температуру выше 38 °C, налёт на миндалинах, болезненные шейные лимфоузлы и отсутствие кашля. Чем больше таких признаков, тем выше шанс, что причина — бактерия, и тем нужнее антибиотик [11].
Методы лечения
Амбулаторное лечение
- медикаментозное лечение
- физиолечение
Медикаментозное лечение зависит от того, чем вызвано воспаление. Если ангину спровоцировал вирус, антибиотики принимать не нужно: они не действуют на вирусы и при этом могут вызвать побочные эффекты. В таком случае лечение сводится к облегчению симптомов — тёплое питьё, полоскание горла, жаропонижающие средства при высокой температуре. Если же подтверждена бактериальная (стрептококковая) инфекция, врач назначает антибиотик. Препаратом выбора обычно становится амоксициллин, который принимают строго 10 дней, даже если самочувствие улучшилось раньше [4]. Детям дозировку рассчитывают по весу, взрослым — по стандартной схеме.
Чтобы не назначать антибиотики вслепую, врач может оценить вероятность стрептококковой инфекции по специальной шкале, например Centor, или быстро проверить наличие стрептококка с помощью экспресс-теста [5], [6]. Эти методы помогают отличить вирусную ангину от бактериальной и избежать лишних лекарств. При аллергии на пенициллины подбираются препараты из других групп — цефалоспорины или макролиды [7].
Физиолечение и промывание миндалин — вспомогательные методы. Они не заменяют основное лечение, но помогают уменьшить воспаление, удалить гнойные пробки и улучшить самочувствие. Промывание лакун миндалин проводит ЛОР-врач, обычно курсом из нескольких процедур. Физиотерапия (например, ультрафиолетовое облучение или УВЧ) может назначаться как дополнение к лекарствам.
Если бактериальная природа подтверждена, важно вовремя начать антибактериальную терапию. Препаратом первого выбора остаётся амоксициллин: он действует на стрептококк, хорошо переносится и доступен по цене [10]. Курс обычно длится 10 дней, и прерывать его нельзя, даже когда симптомы ушли: бактерия может выжить, и болезнь вернётся с осложнениями [12][13].
При вирусной ангине антибиотики бесполезны и даже вредны: они не ускоряют выздоровление и повышают риск побочных эффектов, таких как расстройство желудка или аллергия [10][12]. Лечение в этом случае симптоматическое — обильное тёплое питьё, жаропонижающие при высокой температуре, полоскания и отдых. Обычно вирусный тонзиллофарингит проходит самостоятельно за 5–7 дней [10].
Аллергия на пенициллин: чем лечить ангину?
Если у вас в прошлом была аллергическая реакция на пенициллин, сообщите об этом врачу до назначения лечения. При нетяжёлой аллергии, например крапивнице, могут подойти цефалоспорины второго или третьего поколения — риск перекрёстной аллергии у них ниже 2% [10][15]. Но если реакция была тяжёлой — отёк Квинке, анафилактический шок, — цефалоспорины исключают и выбирают макролиды или линкозамиды [16].
Только врач может подобрать безопасную замену и определить нужную дозировку. Самолечение при аллергии на пенициллин опасно: неправильно выбранный препарат может вызвать новую аллергическую реакцию [16].
Хирургическое лечение
- лечение с абляцией
- удаление миндалин (тонзиллэктомия)
Процедуру проводит оториноларинголог, гортанный хирург Гусейнов Исмаил Гасанович.
Хирургическое лечение при тонзиллите показано не всем, а только в определённых ситуациях. Основные показания — выраженное увеличение миндалин, которое мешает дышать или глотать, частые повторные ангины (несколько раз в год) и отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии [4]. Если миндалины увеличены, но воспаления нет, врач всё равно может рекомендовать операцию, когда увеличение настолько значительно, что создаёт угрозу дыханию.
Абляция — более щадящий метод, чем полное удаление миндалин. С помощью лазера или радиоволн уменьшают объём миндалины, не удаляя её полностью. Это может быть хорошим вариантом при умеренной гипертрофии. Однако решение о методе всегда принимает хирург после осмотра и оценки всех рисков.
Перед операцией пациент проходит обследование, включающее анализы крови, ЭКГ и консультацию терапевта. Операцию проводят под местной анестезией или наркозом — это зависит от объёма вмешательства и состояния пациента. Восстановление после тонзиллэктомии занимает около двух недель, в первые дни возможна боль в горле, но она проходит.
Операция — это крайняя мера, и назначают её только тогда, когда консервативная терапия не помогает, а миндалины значительно увеличены, мешают дышать или глотать. Абляция уменьшает объём миндалины щадящим способом, сохраняя её ткань. Тонзиллэктомию — полное удаление — рекомендуют при частых обострениях, когда болезнь возвращается несколько раз в год и заметно снижает качество жизни [10][14]. Решение всегда принимает врач после осмотра и оценки всех рисков.
Хронический тонзиллит: как уменьшить частоту обострений
Хронический тонзиллит — это вялотекущее воспаление миндалин, при котором обострения повторяются несколько раз в год. Чаще всего он развивается после недолеченной острой ангины, особенно если курс антибиотиков был прерван раньше времени [4]. Постоянный очаг инфекции в миндалинах может поддерживать воспаление в других органах, поэтому важно не игнорировать эту проблему.
При хроническом тонзиллите консервативное лечение включает промывание лакун миндалин у ЛОР-врача, физиотерапию и санацию других очагов инфекции (кариес, синусит). Регулярные промывания помогают удалять гнойные пробки и снижать число обострений [4]. Полоскания и таблетки для рассасывания могут облегчить симптомы, но не устраняют причину.
Если обострения происходят чаще трёх раз в год или миндалины значительно увеличены, врач может предложить тонзиллэктомию. Исследования показывают, что удаление миндалин у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом снижает частоту и тяжесть последующих ангин [8]. Однако решение принимается индивидуально, с учётом возраста, общего состояния и возможных рисков.
Симптомы острого тонзиллофарингита
Боль в горле и жар — два сигнала, которые почти всегда появляются первыми, если воспалились и миндалины, и слизистая глотки. Именно такую картину врачи называют острым тонзиллофарингитом, а в повседневной жизни — ангиной. Обычно болезнь начинается с этих двух симптомов, а остальные присоединяются уже следом.
Как отличить тонзиллит от обычного раздражения в горле? Обратите внимание на миндалины: они становятся ярко-красными, припухают, а сверху может появиться белый или желтоватый налёт — нередкий спутник бактериальной инфекции. Глотание вызывает резкую боль, под челюстью прощупываются болезненные лимфоузлы, температура часто поднимается выше 38 °C, появляются слабость и головная боль. Если таких признаков несколько, не надейтесь, что всё пройдёт само, — идите к врачу: только очный осмотр и анализы помогут выбрать верное лечение.
Опытному врачу достаточно выслушать жалобы, чтобы предположить, чем вызвано воспаление. Вирус обычно выдаёт себя насморком, кашлем и осипшим голосом — классическим простудным букетом. Бактериальная (стрептококковая) ангина протекает по-другому: температура высокая, боль в горле режущая, на миндалинах заметен налёт, а типичных простудных проявлений нет. Это различие принципиально: антибактериальные препараты нужны только при бактериальной природе болезни, при вирусной они не работают и лишь нагружают организм.
Возможные осложнения
Стрептококковая ангина коварна не столько первыми днями, сколько последствиями при оборванном лечении. Если инфекцию не подавить, вокруг миндалины может скопиться гной — это паратонзиллярный абсцесс, а при более тяжёлом течении гной распространяется на шею и развивается флегмона, которую приходится экстренно оперировать. Кроме того, запущенная стрептококковая инфекция способна со временем ударить по сердцу и суставам (ревматическая лихорадка) или по почкам (гломерулонефрит). Вот почему так важно допить курс антибиотиков до конца, даже когда самочувствие уже улучшилось, — иначе бактерия выживает и болезнь возвращается с осложнениями.
Вирусная форма обычно переносится легче и крайне редко даёт серьёзные осложнения. Но и при ней бактерии, живущие в носоглотке, могут активизироваться и вызвать вторичную инфекцию. Поэтому, если болезнь тянется дольше нескольких дней либо после видимого улучшения снова становится хуже, не ждите — повторный визит к врачу поможет вовремя скорректировать лечение и не допустить бактериальных осложнений.
Если стрептококковую инфекцию оставить без внимания, она способна выйти за пределы миндалин. Наиболее частая гнойная форма — паратонзиллярный абсцесс: в клетчатке рядом с миндалиной образуется полость, заполненная гноем. Распознать его можно по асимметрии зева, мучительной боли, когда трудно открыть рот, челюсти словно сводит, и усиленному слюнотечению. Дома с этим не справиться: нужна срочная помощь стационара и вскрытие гнойника.
Отдельная группа осложнений — следствие иммунного сбоя. По строению белки стрептококка напоминают ткани сердца, суставов и почек, поэтому иммунная система, уничтожая бактерию, может ошибочно атаковать и собственные органы. Через две-четыре недели после ангины это иногда оборачивается ревматической лихорадкой или постстрептококковым гломерулонефритом; оба заболевания могут стать хроническими и серьёзно ограничить качество жизни. Единственная доказанная защита — вовремя начатая и доведённая до конца антибактериальная терапия.
Профилактика
Профилактика ангины сводится к двум направлениям: уменьшить контакты с микробами и помочь организму быстрее отражать атаку. Простое мытьё рук после улицы и перед едой заметно снижает риск заражения; в сезон ОРВИ стоит избегать тесных контактов с простуженными. Вернувшись домой, полезно промыть нос солевым раствором и прополоскать горло, чтобы смыть осевшие на слизистой вирусы. Регулярный сон, разнообразное питание, физическая нагрузка и закаливание поддерживают защитные силы в тонусе.
Когда анализы подтвердили стрептококковую ангину, не останавливайтесь на середине курса антибиотиков, даже если боль в горле прошла. Исчезновение симптомов не означает гибель всех бактерий: часть возбудителя может сохраниться, а ранняя отмена препарата — это прямой путь к рецидиву и тем самым отсроченным осложнениям, которых так боятся врачи.
Полностью спрятаться от микробов невозможно, но уменьшить шанс заболеть — вполне. Достаточный сон, сбалансированное питание и регулярные физические нагрузки укрепляют защитные силы. Закаливающие процедуры, например контрастный душ, помогают организму мягче реагировать на перепады температуры. Дома старайтесь поддерживать нормальную влажность: слишком сухой воздух пересушивает слизистую, и она становится более уязвимой. В разгар простудного сезона реже посещайте людные места и не забывайте мыть руки.
При хроническом тонзиллите важно убрать всё, что постоянно подпитывает воспаление: кариес, синусит, затяжной насморк. Переохлаждений лучше избегать, а при первых признаках обострения идти к врачу, а не заниматься самолечением. Некоторым пациентам рекомендуют пробиотики и витамин D, однако доказательств, что они действительно снижают частоту обострений, пока недостаточно.
Исключить ангину полностью не выйдет, но реально заметно снизить её вероятность. Закаливание, увлажнённый воздух в квартире, регулярное мытьё рук и ограничение контактов с простуженными в эпидсезон действительно помогают. Тем, у кого хроническая форма, полезно периодически проходить промывание лакун миндалин у ЛОР-врача и следить за общим состоянием организма.
Отдельные работы связывают приём пробиотиков и витамина D с небольшим уменьшением числа респираторных инфекций, но такие добавки ни в коем случае не заменяют полноценное лечение. Прежде чем покупать их, посоветуйтесь с врачом — особенно при хроническом тонзиллите, когда самостоятельный выбор препаратов может принести скорее вред.
Реже болеть ангиной помогает комплекс простых привычек: закаливание, полноценный сон, сбалансированное питание, отказ от курения и умеренная физическая активность. Не менее важно своевременно лечить хронические очаги инфекции — кариес, синусит, насморк, иначе они будут бесконечно поддерживать воспаление в горле и сводить на нет все остальные усилия.
Осенью и зимой одевайтесь по сезону, избегайте переохлаждения и старайтесь держаться на расстоянии от людей с кашлем и насморком. Чаще мойте руки, проветривайте комнаты и следите за влажностью воздуха. Если ангина появилась у кого-то из домашних, выделите ему отдельную посуду и полотенце — так вы снизите риск заражения остальных.
Если ангина беспокоит три-четыре раза в год и заметно нарушает рабочий ритм и отдых, имеет смысл обсудить с ЛОР-врачом тонзиллэктомию — хирургическое удаление нёбных миндалин. Такое вмешательство обычно рекомендуют, когда миндалины сильно увеличены и мешают дышать или глотать, а консервативная терапия не даёт стойкого улучшения. В ряде случаев вместо полного удаления используют абляцию — более щадящую процедуру, уменьшающую объём миндалины. Какой метод подходит именно вам, решает врач после осмотра.
Что делать, если ангина возвращается снова и снова?
Если острый тонзиллит повторяется несколько раз в год, это повод не просто лечить каждый эпизод, а разобраться в причине. Часто виноваты недолеченная первая ангина, хронические очаги инфекции — кариес, синусит, — или анатомические особенности миндалин. Врач может порекомендовать промывание лакун миндалин, чтобы убрать гнойные пробки, или подобрать другой антибиотик, если прежний не помог [10].
В части случаев, когда обострения повторяются более трёх раз за год и нарушают привычный ритм жизни, стоит обсудить хирургическое лечение. Систематический обзор показывает, что антибиотики при рецидивирующем тонзиллите дают лишь временное улучшение, а тонзиллэктомия может решить проблему радикально [14]. Однако решение принимается индивидуально, взвесив пользу и возможные риски операции [10].
Когда обращаться к врачу
Не тяните с визитом, если глотать почти невозможно, температура выше 38,5 °C держится больше суток, на миндалинах появился гнойный налёт, шейные лимфоузлы увеличились, трудно дышать или открыть рот. Поводом для осмотра станет и отсутствие улучшений спустя два-три дня. В подобной ситуации самолечение опасно: только осмотр и диагностика установят причину и позволят подобрать правильную схему лечения.
Текст носит справочный характер и не заменяет очного осмотра. Не лечитесь самостоятельно, выбирая препараты по совету знакомых или интернета, — это может навредить. У любого метода есть противопоказания, поэтому перед началом лечения обязательна консультация врача.
Показаться ЛОР-врачу стоит, если горло болит больше двух-трёх дней, температура держится выше 38 °C, на миндалинах заметны налёты или пробки, трудно глотать слюну, тяжело открыть рот или не хватает воздуха. И даже если вы уже принимаете лекарства, но улучшения нет, — это тоже веский повод для повторного приёма.
Родителям важно знать: у детей обезвоживание и серьёзные осложнения развиваются быстрее, чем у взрослых. Если ребёнок отказывается пить, стал вялым, у него высокая температура или, тем более, судороги — не ждите, сразу вызывайте скорую помощь.
Тем, у кого уже есть ревматические болезни, порок сердца или патология почек, откладывать визит к врачу нельзя: ангина может спровоцировать обострение хронического процесса. В таких случаях за состоянием горла нужно следить особенно пристально.
Что такое тонзиллит?
Тонзиллит — это воспаление нёбных миндалин, двух небольших скоплений лимфоидной ткани по бокам глотки; в быту это состояние обычно называют ангиной. Миндалины одними из первых встречают вирусы и бактерии и активно участвуют в иммунной защите. Но если возбудитель задерживается в их ткани, начинается воспаление.
Тонзиллит может протекать в острой или хронической форме. Острый — та самая классическая ангина: жар, сильная боль в горле, красные отёчные миндалины с белым или жёлтым налётом. Хронический даёт более смазанную картину: время от времени появляются боль и першение в горле, ощущение комка, неприятный запах изо рта, а в лакунах (складках) миндалин скапливаются пробки. При хронической форме обострения, как правило, повторяются несколько раз в год.
Примерно в 70–80% случаев ангину запускают вирусы — аденовирусы, риновирусы, возбудители гриппа и ОРВИ, вирус Эпштейна–Барр. Бактериальные формы встречаются реже, но именно они требуют антибиотиков. Главный бактериальный виновник — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Он передаётся воздушно-капельным путём при кашле, чихании и разговоре, а также через общую посуду и личные вещи.
Чтобы понять, вызвана ли ангина стрептококком или вирусом, врач оценивает набор признаков. Бактериальная форма обычно начинается резко: температура выше 38,5 °C, налёт на миндалинах, болезненные шейные лимфоузлы и нет кашля. Вирусная чаще стартует постепенно и сопровождается насморком, кашлем, осиплостью и покраснением горла без плотного налёта. Однако эти ориентиры не абсолютны, поэтому диагноз, как правило, подтверждают лабораторными тестами. При необходимости дополнительно проводят инструментальный осмотр, видеоэндоскопию или КТ.
Симптомы тонзиллита
Острый тонзиллит проявляется ярко и обычно заставляет человека обратиться к врачу в первые же дни. Вот перечень типичных признаков:
Среди типичных проявлений — резкая боль при глотании, температура 38–40 °C с ознобом, красные и отёчные миндалины, белый или жёлтоватый налёт, увеличенные болезненные лимфоузлы под челюстью, а также слабость, головная боль и ломота в теле.
Хронический тонзиллит выглядит гораздо скромнее: боль или першение возникают периодически, беспокоит неприятный запах изо рта, при глотании будто что-то мешает, а в лакунах миндалин образуются пробки. Обострения часто провоцируют переохлаждение, стресс или встреча с человеком, у которого ОРВИ.
Причины заболевания
Причина тонзиллита — попадание инфекции на слизистую миндалин. В большинстве случаев это вирусы, которые распространяются воздушно-капельным путём. Бактериальные ангины чаще всего связаны со стрептококком группы А; реже встречаются стафилококки, пневмококки, гонококки или дифтерийная палочка.
Шансы заболеть повышают любые факторы, снижающие защитные силы, — переохлаждение, постоянная усталость, недосып, неполноценное питание, курение, сухой или загрязнённый воздух. Хроническая форма часто развивается после недолеченной острой ангины, из-за неправильно подобранных антибиотиков или слишком раннего прекращения курса.
У детей младше трёх лет тонзиллит встречается нечасто: нёбные миндалины в этом возрасте ещё маленькие. Пик заболеваемости приходится на школьников. У взрослых хроническое воспаление миндалин чаще связывают с вредными условиями труда или длительно существующими очагами инфекции — кариесом, синуситом.
Когда следует обратиться к врачу
Срочно покажитесь ЛОР-врачу, если увидите у себя хотя бы один из следующих признаков:
Среди таких «красных флагов»: боль в горле нарастает и не проходит 48–72 часа; температура выше 38,5 °C плохо сбивается жаропонижающими; появляются налёт или гнойные пробки; трудно глотать или дышать, текут слюни; под челюстью увеличились и стали болезненными лимфоузлы; зев выглядит асимметричным — одна миндалина заметно больше другой.
При хроническом тонзиллите консультация нужна, если обострения повторяются чаще двух-трёх раз в год, постоянно мучает неприятный запах изо рта или ощущение комка при глотании. На приёме врач проведёт диагностику, выяснит причину и предложит подходящий план: либо консервативное лечение (лекарства, физиопроцедуры, промывание миндалин), либо операцию, если миндалины значительно увеличены и медикаментозная терапия не помогает.
Симптомы: когда пора к врачу
Тонзиллофарингит невозможно проигнорировать: боль при глотании нарастает, миндалины становятся красными и отёчными, на них появляется белый налёт или гнойные пробки, поднимается температура и увеличиваются лимфоузлы на шее. Нередко к этому добавляются головная боль, ломота в суставах и почти полная потеря аппетита.
Отложить визит к врачу нельзя, если температура выше 38 °C держится более суток, боль не даёт проглотить даже слюну, появилась сыпь или одышка. Особенно быстро осложнения развиваются у детей, пожилых людей и беременных — им медицинская помощь нужна без малейшего промедления.
Чем опасна болезнь без лечения
Недолеченная или перенесённая на ногах ангина опасна тем, что стрептококк может распространиться за пределы миндалин. Чаще всего развивается паратонзиллярный абсцесс — гнойник рядом с миндалиной; он даёт сильную асимметричную боль и тризм (человек с трудом открывает рот). Позже могут проявиться иммунные осложнения: ревматическая лихорадка с поражением сердца и суставов и гломерулонефрит — воспаление почек. Вовремя начатые антибиотики при бактериальной ангине заметно снижают эти риски.
Что такое тонзиллофарингит?
Тонзиллофарингит — это одновременное воспаление нёбных миндалин и слизистой глотки, то есть по сути та же ангина, знакомая каждому с детства. Типичные проявления — боль в горле, покраснение и отёк тканей, часто налёт на миндалинах и лихорадка.
Вызвать болезнь могут и вирусы — аденовирусы, грипп, вирус Эпштейна–Барр, — и бактерии, прежде всего бета-гемолитический стрептококк группы А. Вирусная форма встречается чаще, но именно бактериальная даёт опасные осложнения, поэтому вовремя развести эти состояния очень важно.
На практике миндалины и глотка воспаляются почти одновременно, поэтому врачи и говорят о едином диагнозе — тонзиллофарингите. Течение бывает острым (до двух недель) или хроническим, когда болезнь периодически обостряется.
Основные симптомы
Как распознать воспаление миндалин? Ключевые подсказки: резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании, покрасневшие и отёчные миндалины, белые или желтоватые налёты, увеличенные лимфоузлы под нижней челюстью, температура, слабость и головная боль.
Для вирусной инфекции типичны насморк, кашель, осипший голос и даже конъюнктивит. При бактериальной ангине температура, как правило, выше, налёты плотнее, а «простудных» проявлений почти не бывает.
Если вы обнаружили у себя несколько перечисленных признаков и они держатся больше одного-двух дней, не откладывайте визит. Попытки лечиться самостоятельно часто затягивают болезнь и повышают риск осложнений.
Возможные осложнения при отсутствии лечения
Если бактериальную ангину не лечить, на первый план выходят гнойные осложнения: паратонзиллярный абсцесс (гнойник вокруг миндалины), флегмона шеи, отит и синусит. В таких случаях нужна срочная медицинская помощь, нередко — операция.
Отсроченные последствия — это реакция иммунной системы на стрептококк, когда под удар попадают сердце (ревматическая лихорадка), почки (гломерулонефрит) и суставы. Поэтому полный курс антибиотиков нужно завершить, даже когда самочувствие уже нормализовалось.
По данным исследований, правильно подобранные и вовремя начатые антибиотики при стрептококковой ангине существенно уменьшают вероятность ревматической лихорадки и других поздних последствий.
