Аденоиды

Определение/Общие сведения

Аденоидная гипертрофия (АГ) — это патологическое увеличение глоточной миндалины, часто встречающееся у детей. Аденоиды являются частью лимфоидного кольца Вальдейера и участвуют в иммунном ответе. Их чрезмерное разрастание может приводить к обструкции носоглотки, нарушению дренажа евстахиевой трубы и развитию различных клинических проблем. По данным мета-анализа, распространенность АГ, подтвержденной назоэндоскопией, составляет 49,70% (95% ДИ: 39,92–59,50) в общей популяции; в исследованиях с низким риском систематической ошибки и случайной выборкой этот показатель достигает 34,46% (95% ДИ: 10,51–63,74). АГ является одним из основных факторов риска развития обструктивного апноэ сна (ОАС) у детей, распространенность которого варьирует от 0 до 5,7% в разных популяциях.

В норме глоточная миндалина (аденоиды) увеличивается после рождения, достигает наибольших размеров к 3–7 годам, а затем постепенно уменьшается к подростковому возрасту. Однако у некоторых детей разрастание становится чрезмерным и приводит к проблемам с дыханием и слухом. [1]

По данным мета-анализа, распространенность аденоидной гипертрофии, подтвержденной назоэндоскопией, достигает 49,7 % в общей популяции детей. Чаще всего заболевание выявляют в возрасте от 3 до 7 лет, когда лимфоидная ткань активно растет. К факторам риска относятся частые респираторные инфекции, аллергические заболевания и пассивное курение [4].

Причины

Точные причины аденоидной гипертрофии до конца не изучены, но основным этиологическим фактором считается хроническая инфекция. Повторные респираторные инфекции приводят к гиперплазии лимфоидной ткани. Определенную роль играет аллергическое воспаление. Микробиом аденотонзиллярной области также может влиять на развитие гипертрофии: патогенные бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) часто выявляются при АГ. Ожирение является независимым фактором риска развития ОАС, но не прямой причиной АГ, хотя у детей с ожирением течение АГ может быть более тяжелым.

Аллергические заболевания, такие как аллергический ринит (насморк на пыльцу, пыль), также могут способствовать гипертрофии аденоидов. Хроническое аллергическое воспаление слизистой носа стимулирует разрастание лимфоидной ткани. [1] Кроме того, неблагоприятные факторы окружающей среды — загрязнённый воздух, пассивное курение — повышают риск развития аденоидной гипертрофии у детей. [1]

Симптомы

Клинические проявления АГ связаны с обструкцией носоглотки и нарушением функции евстахиевой трубы. Основные симптомы:

• Хроническая заложенность носа, ротовое дыхание
• Храп и шумное дыхание во сне
• Обструктивное апноэ сна (остановки дыхания во сне)
• Рецидивирующие средние отиты и экссудативный средний отит
• Рецидивирующие респираторные инфекции (риниты, синуситы, тонзиллиты)
• Гнусавость голоса
• Кашель (особенно ночной)
• Снижение слуха

У детей с АГ часто наблюдаются нейроповеденческие нарушения: дефицит внимания, гиперактивность, снижение успеваемости. При тяжелой обструкции возможны задержка роста и сердечно-сосудистые осложнения.

При длительном нарушении носового дыхания у ребёнка может сформироваться так называемое «аденоидное лицо»: рот постоянно приоткрыт, верхняя губа приподнята, лицо становится вытянутым, носогубные складки сглажены. Это может привести к неправильному формированию прикуса и нарушению речи. [1] Также дети с аденоидной гипертрофией часто жалуются на снижение слуха из-за нарушения вентиляции среднего уха, что проявляется переспрашиванием, увеличением громкости телевизора.

При длительной заложенности носа у детей нередко развиваются характерные черты «аденоидного лица» — рот полуоткрыт, челюсть выдвигается вперед, носогубные складки становятся менее выраженными. Чтобы такие изменения не стали постоянными, важно начать лечение как можно раньше [4].

Диагностика

Клинический осмотр и анамнез

Диагноз АГ подозревается на основании характерных жалоб. Однако клинический осмотр (риноскопия, пальцевое исследование носоглотки) недостаточно информативен.

При сборе анамнеза врач обращает внимание на длительность заложенности носа, храп, остановки дыхания во сне, частоту ушных инфекций. Осмотр ушей с помощью отоскопа позволяет заподозрить экссудативный отит (жидкость за барабанной перепонкой). [1]

Назоэндоскопия

Золотым стандартом диагностики является назоэндоскопия, которая позволяет напрямую визуализировать аденоиды и оценить степень обструкции хоан.

Назоэндоскопия проводится тонким гибким эндоскопом, который вводится через нос. Процедура обычно не требует обезболивания, вызывает лишь лёгкий дискомфорт. Полученное изображение позволяет точно оценить размер аденоидов и степень перекрытия носовых ходов. [1]

Лучевые методы

Боковая цефалометрия (латеральная краниограмма). Мета-анализ показывает чувствительность 86% и специфичность 59% для диагностики АГ, площадь под ROC-кривой — 0,83. Однако уровень ложноположительных результатов требует осторожной интерпретации.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). КЛКТ демонстрирует высокую точность: чувствительность 88%, специфичность 93%, внутри- и межисследовательская надежность (ICC) около 0,85.

Боковая рентгенография носоглотки является доступным методом, но, как показывают исследования, даёт около 14% ложноположительных результатов. Поэтому чаще врачи предпочитают назоэндоскопию. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеспечивает высокую точность (чувствительность 88%, специфичность 93%) и может использоваться, если требуется одновременная оценка околоносовых пазух. [1]

Полисомнография

При подозрении на ОАС (наличие храпа, остановок дыхания) показано проведение ночной полисомнографии. Критерии диагностики ОАС у детей основаны на индексе апноэ-гипопноэ (ИАГ) и/или других показателях.

У детей обструктивное апноэ сна диагностируется, если индекс апноэ-гипопноэ (количество остановок дыхания в час) составляет 5 и более. Лёгкая форма — 1–4, средняя — 5–15, тяжёлая — более 15 событий в час. [1]

Тимпанометрия и аудиометрия

Для оценки функции среднего уха и слуха проводят тимпанометрию (измерение подвижности барабанной перепонки) и аудиометрию (проверку слуха разными тонами). Эти исследования необходимы при подозрении на экссудативный средний отит, который часто сопровождает аденоидную гипертрофию. [1]

Чтобы оценить состояние среднего уха и слуха, проводят тимпанометрию — измерение подвижности барабанной перепонки. При аденоидной гипертрофии нередко нарушается вентиляция среднего уха, что ведет к экссудативному среднему отиту. Аудиометрия (проверка слуха специальными сигналами) помогает вовремя выявить снижение слуха, особенно у маленьких детей. Результаты этих исследований помогают врачу решить, нужно ли хирургическое лечение [4].

Лечение

Консервативное лечение

Интраназальные кортикостероиды. Применение мометазона фуроата в виде назального спрея показало эффективность в уменьшении симптомов назальной обструкции, храпа, апноэ, а также размера аденоидов. После лечения мометазоном наблюдалось значительное снижение индекса аденоид/хоана (средневзвешенная разность -21,2; 95% ДИ от -34,0 до -8,4), улучшение слуха (снижение порогов тональной аудиометрии на 6,4 дБ) и уменьшение доли детей с АГ (26% против 92% в контроле, отношение рисков 0,29; 95% ДИ 0,18–0,48). Однако качество включенных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) было низким, необходимы дальнейшие исследования.

Иммуномодуляторы. Для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций у детей с АГ может применяться бактериальный лизат OM-85 BV. Мета-анализ показал, что дети, получавшие OM-85, имели значимо меньше эпизодов рецидивирующих инфекций (32% против 58,2% в группе плацебо, p<0,001).

Орошение носа солевыми растворами — обязательный элемент консервативного лечения. Для малышей до школы лучше использовать спреи, чтобы не занести жидкость в слуховую трубу и не спровоцировать отит [1]. Если из носа появляются гнойные выделения, врач может выписать местные антибиотики в виде спрея (курс до недели) — они работают локально, почти не всасываясь [1][2]. При сильном кашле из-за стекающей по горлу слизи у детей старше двух лет иногда назначают муколитические средства, разжижающие мокроту [1].

При воспалении аденоидов (аденоидите) иногда применяют растительные средства с эфирными маслами — ментолом, эвкалиптом, сосной. Они помогают уменьшить воспаление и улучшить отхождение слизи из носоглотки.

Регулярное орошение носа изотоническими или гипертоническими солевыми растворами — обязательная часть лечения. Оно помогает очищать носоглотку, увлажнять слизистую и снижать воспаление. Детям дошкольного возраста не следует промывать нос слишком большим количеством жидкости, чтобы не вызвать отит [4]. При появлении гнойных выделений (признак бактериальной инфекции) на короткий срок (до 7 дней) назначают местные антибактериальные спреи, например с фрамицетином или комбинированные. Такие средства действуют локально, не вызывая системных эффектов [4].

При более выраженном воспалении дополнительно назначают интраназальные кортикостероиды. Они уменьшают отек слизистой и размер аденоидов, что подтверждено результатами рандомизированных исследований [5].

Хирургическое лечение

Аденотомия/аденотонзиллэктомия (АТ). Первичным методом лечения при АГ с обструкцией является хирургическое удаление аденоидов (или аденотонзиллэктомия при гипертрофии небных миндалин). У детей с ОАС АТ улучшает поведение, внимание и когнитивные функции. Однако у части детей сохраняется остаточное ОАС: от 13–29% в группах низкого риска до 73% у детей с ожирением при использовании строгих полисомнографических критериев. Тем не менее, даже у детей с ожирением АТ оправдана как первый этап лечения. После операции значительная часть пациентов с ожирением требует интубации или CPAP, что диктует необходимость наблюдения в стационаре.

Хирургия при персистирующем ОАС после АТ. При сохраняющихся симптомах ОАС после АТ возможно применение дополнительных вмешательств (верхнечелюстное расширение, языкоглоточная хирургия и др.). Для выбора тактики используются диагностические методы: индуцированная лекарственным сном эндоскопия (DISE) или Cine-MRI. Мета-анализ показал, что хирургия, направленная на устранение выявленных уровней обструкции, улучшает ИАГ (среднее изменение -6,51; 95% ДИ от -8,17 до -4,85) и минимальное насыщение кислородом, но не приводит к полному разрешению ОАС.

Аденоидэктомия при среднем отите. Мета-анализ индивидуальных данных пациентов показал, что аденоидэктомия (с тимпаностомическими трубками или без) наиболее полезна у детей ≥4 лет с персистирующим экссудативным средним отитом. Эффект сохраняется не менее 2 лет. У детей с рецидивирующим острым средним отитом выгода меньшая и ограничена возрастом младше 12 лет.

Показания к аденотомии (удалению аденоидов) чётко регламентированы. Операция рекомендуется, если у ребёнка: (1) подтверждённое обструктивное апноэ сна средней или тяжелой степени; (2) экссудативный средний отит, не проходящий в течение 3 месяцев; (3) рецидивирующие острые отиты (3 и более за 6 месяцев); (4) хронический синусит, не поддающийся консервативному лечению; (5) стойкое затруднение носового дыхания, нарушающее качество жизни или приводящее к деформации лицевого скелета. [1] Также аденотомия может быть этапом подготовки к кардиохирургическим вмешательствам. [1]

Современная аденотомия выполняется под общим наркозом с визуальным контролем (эндоскопом), что позволяет удалить ткань полностью и минимизировать риск рецидива. После операции ребёнок обычно проводит несколько часов или сутки в стационаре под наблюдением. [1] В большинстве случаев уже в ближайшие дни восстанавливается носовое дыхание, исчезает храп, улучшается слух. [1] [3]

CPAP-терапия

Неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением (CPAP) эффективна при ОАС, но приверженность лечению у детей низкая. Поэтому CPAP не рекомендуется в качестве первой линии, если возможна АТ.

Хотя CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) является эффективным методом лечения обструктивного апноэ сна, у детей он часто плохо переносится. Неудобство маски, шум аппарата и психологический дискомфорт приводят к низкой приверженности. Поэтому CPAP рекомендуется только в случаях, когда хирургическое лечение невозможно или оказалось неэффективным. [1]

Профилактика

Специфическая профилактика аденоидной гипертрофии отсутствует. Основные меры направлены на снижение частоты респираторных инфекций: соблюдение гигиены, вакцинация (против гриппа, пневмококка, Haemophilus influenzae типа b). Возможно применение бактериальных лизатов (OM-85) в осенне-зимний период у часто болеющих детей. У детей с ОАС важна коррекция ожирения и аллергических заболеваний.

Для снижения риска разрастания аденоидов важно уменьшить воздействие респираторных инфекций. Рекомендуется регулярное мытьё рук, избегание контактов с больными ОРВИ. Вакцинация против пневмококковой инфекции, гемофильной палочки типа b и гриппа может снизить частоту отитов и синуситов. [1] У часто болеющих детей врач может рекомендовать профилактические курсы бактериальных лизатов (например, ОМ-85) в осенне-зимний период. [1]

Детям с аллергическим ринитом необходимо адекватное лечение аллергии (антигистаминные препараты, местные стероиды), так как аллергическое воспаление способствует гипертрофии аденоидов. [1]

Осложнения

• Хронический средний отит, кондуктивная тугоухость
• Обструктивное апноэ сна с возможными сердечно-сосудистыми последствиями (легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка)
• Задержка роста и развития (из-за хронической гипоксии и нарушения сна)
• Нейроповеденческие расстройства (синдром дефицита внимания и гиперактивности, снижение когнитивных функций)
• Рецидивирующие инфекции дыхательных путей

Кроме перечисленных осложнений, длительная аденоидная гипертрофия может привести к формированию неправильного прикуса (так называемый «аденоидный» прикус), задержке речевого развития из-за снижения слуха и изменений артикуляции. [1] Также у детей с апноэ сна возможно отставание в росте и весе из-за нарушения выработки гормона роста во время прерывистого сна. [1]

Когда обратиться к врачу

Родителям следует обратиться к педиатру или оториноларингологу, если у ребенка наблюдаются:

• Постоянное дыхание через рот
• Громкий храп практически каждую ночь
• Остановки дыхания во сне (апноэ) — ребенок перестает дышать на несколько секунд, затем всхрапывает или вздрагивает
• Беспокойный сон, частые пробуждения
• Рецидивирующие ушные инфекции или снижение слуха
• Частые (более 3 за осенне-зимний сезон) инфекции верхних дыхательных путей
• Проблемы с поведением или вниманием в школе, которые могут быть связаны с некачественным сном

Наблюдение и прогноз

Если симптомы выражены незначительно и нет осложнений, возможна выжидательная тактика — динамическое наблюдение у ЛОР-врача. У детей младше 7–9 лет умеренное увеличение аденоидов может быть физиологической нормой и не требует активного лечения [4]. Однако при стойком затруднении носового дыхания, громком храпе, остановках дыхания во сне или повторяющихся отитах показана аденотомия. После операции у подавляющего большинства детей восстанавливается нормальное дыхание, улучшается качество сна, снижается частота инфекций [4].