Ложный круп

Определение и общие сведения

Острые респираторные инфекции (ОРИ) представляют собой группу инфекционных заболеваний дыхательных путей, которые могут поражать верхние (УРТИ) или нижние (НРТИ) отделы. ОРИ являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире, ежегодно вызывая около 2,65–2,8 миллионов смертей (данные за 2013 и 2015 годы). В США ОРИ составляют 10% обращений в амбулаторные отделения и отделения неотложной помощи. Наиболее распространёнными формами являются простуда и грипп; сезонные эпидемии гриппа поражают от 20% до 50% населения. Заболевание чаще встречается в зимние месяцы в регионах с умеренным климатом.

ОРИ включают как острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (острый риносинусит, фарингит, ларингит), так и нижних (бронхит, пневмония). Особой формой является круп (острый ларинготрахеит) – вирусное заболевание, поражающее детей раннего возраста и проявляющееся характерным лающим кашлем и стридором.

Причины и факторы риска

Этиология

Возбудителями ОРИ являются вирусы (риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, коронавирусы и др.) и, реже, бактерии (стрептококки, гемофильная палочка и др.). Заражение происходит воздушно-капельным путём.

Факторы риска

• Недостаточный уровень витамина D в сыворотке крови (25-гидроксивитамина D). Наблюдательные исследования и метаанализы показывают обратную связь между концентрацией 25(OH)D и риском ОРИ; дефицит витамина D ассоциирован с повышенной восприимчивостью к инфекции.
• Возраст: дети (особенно до 5 лет) и пожилые люди болеют чаще и тяжелее.
• Хронические заболевания лёгких (хроническая обструктивная болезнь лёгких, астма, муковисцидоз).
• Сниженный иммунитет, плохое питание.
• Курение, загрязнение воздуха.

Особенно тяжело ОРИ протекают у беременных женщин: грипп может приводить к серьёзным осложнениям как для матери, так и для плода. Поэтому будущим мамам важно особенно тщательно соблюдать меры профилактики и при первых симптомах обращаться к врачу.

Симптомы

Клиническая картина зависит от локализации и этиологии. Общие симптомы включают:

• Насморк, заложенность носа, чихание (при УРТИ).
• Боль в горле, охриплость.
• Кашель (сухой или влажный).
• Лихорадка.
• Головная боль, боли в мышцах, слабость (особенно при гриппе).

При поражении нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония) – одышка, боль в груди, продуктивный кашель.

У детей с крупом наблюдаются внезапный лающий кашель, инспираторный стридор, осиплость голоса и признаки дыхательной недостаточности. Симптомы обычно усиливаются в ночное время.

У детей раннего возраста при крупе (остром ларинготрахеите) внезапно появляется лающий кашель, осиплость голоса и шумное дыхание на вдохе (стридор). Симптомы часто усиливаются ночью и могут вызывать у ребёнка испуг и беспокойство. При эпиглоттите (воспалении надгортанника) у ребёнка или взрослого возникает сильная боль в горле, глотание становится невозможным, появляется обильное слюнотечение, и человек принимает вынужденное положение сидя с наклоном вперёд. Это состояние требует немедленной медицинской помощи [1].

Диагностика

Диагноз в большинстве случаев ставится на основании клинической картины. При необходимости используются:

• Лабораторные тесты: общий анализ крови, определение С-реактивного белка, прокальцитонина для оценки бактериальной этиологии.
• Микробиологические исследования (ПЦР, посев) для выявления возбудителя.
• Рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию.
• Измерение уровня 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови: дефицит (уровень <50 нмоль/л) связан с повышенным риском и тяжестью ОРИ.

Для оценки тяжести крупа используются шкалы (например, Croup Score).

Важный этап диагностики — оценка насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра (прибор на пальце). При подозрении на эпиглоттит может быть выполнена рентгенография шеи в боковой проекции, но не следует задерживать оказание помощи ради исследования. Также берут посев крови для выявления бактериальной инфекции [1].

Лечение

Основные принципы

Лечение ОРИ в основном симптоматическое. Антибиотики показаны только при подтверждённой бактериальной инфекции. Противовирусные препараты (например, осельтамивир) эффективны при гриппе в первые 48 часов.

При отсутствии осложнений лечение направлено на облегчение симптомов: рекомендуется постельный режим, обильное тёплое питьё, увлажнение воздуха в помещении. Для снижения температуры можно использовать парацетамол или ибупрофен. Антибиотики назначают только при подтверждённой бактериальной инфекции, например при гнойном отите или пневмонии.

Терапия крупа (ларинготрахеита)

При умеренном и тяжёлом крупе рекомендуется:

• Небулайзерная терапия адреналином (эпинефрином): рацемический или L-эпинефрин. Однократная ингаляция приводит к клинически значимому улучшению симптомов (снижение балла по шкале крупа) через 30 минут, эффект сохраняется до 2–6 часов. Различий между рацемической и L-формой, а также между использованием IPPB и простой небулизацией не выявлено.
• Системные глюкокортикоиды: дексаметазон применяется для профилактики постинтубационной обструкции у детей в дозе 0,5 мг/кг (максимум 10 мг) внутривенно каждые 6 часов в течение 6 доз, начиная за 6–12 часов до экстубации. При крупе дексаметазон уменьшает тяжесть симптомов и сокращает длительность госпитализации.

Согласно клиническим рекомендациям, при крупе эффективны кортикостероиды: дексаметазон в дозе 0,15–0,6 мг/кг массы тела (независимо от степени стеноза) или преднизолон. При лёгком и среднетяжёлом крупе достаточно однократного приёма. Детям старше 3 лет предпочтительно давать препарат внутрь, а не в инъекциях [1].

Ингаляции будесонида через небулайзер (2 мг в сутки) также снимают отёк гортани, однако добавление будесонида к дексаметазону не улучшает результат [1][2]. При тяжёлом крупе или отсутствии кортикостероидов используют ингаляции эпинефрина (адреналина) — 5 мл раствора 1:1000. Эффект наступает быстро, но длится не более 2 часов, поэтому эпинефрин не применяют как единственное средство [1][3].

Паровые ингаляции при крупе не рекомендуются: контролируемые исследования не подтвердили их пользу [1].

Эпиглоттит

Эпиглоттит — острое воспаление надгортанника, чаще вызванное бактерией Haemophilus influenzae. Без лечения быстро приводит к удушью. Пациента нельзя укладывать: он должен находиться в положении сидя, в том числе при транспортировке в больницу [1].

Всегда требуется ранняя интубация трахеи для защиты дыхательных путей. Экстубация возможна через 24–48 часов, когда стихает отёк и нормализуется температура. Антибиотики (цефтриаксон, ванкомицин) назначают внутривенно на 7–10 дней. Ингаляции, успокоительные и снотворные строго противопоказаны, так как могут вызвать рефлекторный спазм гортани [1].

При снижении сатурации ниже 92% проводят оксигенотерапию. Если диагноз заподозрен на догоспитальном этапе, необходимо немедленно вызвать реанимационную бригаду [1].

Витамин D

Мета-анализ индивидуальных данных (IPD) 25 рандомизированных контролируемых исследований показал, что добавки витамина D снижают риск развития ОРИ, особенно у лиц с исходным низким уровнем 25(OH)D (<50 нмоль/л). Эффект более выражен при ежедневном приёме небольших доз, чем при приёме больших болюсов. Витамин D может уменьшать тяжесть и продолжительность инфекции, а также снижать потребность в антибиотиках.

Наиболее убедительные данные получены в мета-анализе 25 исследований: ежедневный приём витамина D сокращает риск ОРИ у людей с исходным дефицитом (уровень 25(OH)D ниже 50 нмоль/л). Эффект заметнее при регулярном приёме небольших доз, чем при ударных однократных дозах [4].

Пробиотики

По данным Кокрейновского обзора 2022 года, пробиотики (штаммы лактобацилл и бифидобактерий, дозы 10⁹–10¹¹ КОЕ/день) могут снижать риск ОРИ верхних дыхательных путей (относительный риск 0,76 для хотя бы одного эпизода), уменьшать количество эпизодов (RR 0,59 для ≥3 эпизодов), сокращать среднюю продолжительность заболевания (на 1,22 дня) и уменьшать использование антибиотиков (RR 0,58). Эффект наиболее заметен при профилактическом приёме в течение не менее 3 месяцев.

Систематический обзор Кокрейн (2022) показал, что пробиотики снижают риск хотя бы одного эпизода ОРИ на 24%, а риск частых (3 и более) эпизодов — на 41%. Средняя продолжительность болезни сокращается примерно на 1 день, а использование антибиотиков — на 42%. Защитный эффект заметен при приёме пробиотиков не менее 3 месяцев [5].

Прочие дополнительные средства

• Цинк (пероральные пастилки): может сокращать длительность и тяжесть симптомов простуды при приёме в первые 24 часа.
• Витамин C (аскорбиновая кислота): при регулярном приёме незначительно уменьшает продолжительность и тяжесть простуды, но не влияет на частоту.
• Гипертонический солевой раствор (7%) в ингаляциях: у пациентов с муковисцидозом снижает уровень интерлейкина-8 в мокроте, что может способствовать уменьшению воспаления.
• Аэрозольная гиалуроновая кислота: изучается как потенциальное средство при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей (риносинусит, астма, ХОБЛ) – может защищать от бронхиальной гиперреактивности и разрушать биоплёнки, но данные ограничены небольшими исследованиями.
• Некоторые растительные средства (маото, корень солодки, эхинацея, североамериканский женьшень и др.) упоминаются в литературе как потенциально полезные, однако клинические доказательства их эффективности ограничены.

Ингаляции гипертонического раствора (7%) у пациентов с муковисцидозом уменьшают воспаление в дыхательных путях, но для обычных ОРИ данные ограничены. Аэрозольная гиалуроновая кислота может защищать слизистую от повреждений и разрушать биоплёнки, однако её роль при острых инфекциях ещё изучается [6][7].

Профилактика

• Вакцинация против гриппа (ежегодно) – снижает риск заболевания и тяжёлых осложнений.
• Соблюдение гигиены (мытьё рук, использование масок, избегание контакта с больными).
• Добавки витамина D (особенно при подтверждённом дефиците) – могут уменьшить частоту ОРИ.
• Приём пробиотиков в профилактических дозах (например, лактобактерии) – снижает риск острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей.
• Поддержание здорового образа жизни (полноценное питание, сон, физическая активность).

Вакцинация против гриппа рекомендуется всем, особенно детям, пожилым людям и пациентам с хроническими заболеваниями. Пневмококковая вакцина снижает риск вторичной пневмонии. Простое мытьё рук и использование масок в сезон простуд уменьшают передачу вирусов.

Осложнения

• Пневмония (наиболее частое и серьёзное осложнение ОРИ, особенно у детей, пожилых, людей с хроническими заболеваниями).
• Острый синусит, отит.
• Обострение ХОБЛ и астмы.
• Развитие крупа с обструкцией дыхательных путей, требующей неотложной помощи (стридор, дыхательная недостаточность).
• Респираторная недостаточность, необходимость госпитализации и искусственной вентиляции лёгких.
• При тяжёлом гриппе – вторичная бактериальная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром.
• Постинтубационная обструкция (у детей, получавших интубацию).

Наиболее частые осложнения — бактериальный синусит, отит, пневмония. При гриппе возможно развитие миокардита (воспаление сердечной мышцы) и острого респираторного дистресс-синдрома. У детей с крупом может развиться дыхательная недостаточность, требующая интубации. При эпиглоттите без лечения возможна полная закупорка дыхательных путей [1].

Когда обратиться к врачу

Следует немедленно обратиться к врачу при следующих признаках:

• Затруднённое дыхание, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, стридор (особенно у детей).
• Высокая температура (выше 39°C), особенно если лихорадка держится более 3 дней или возникает повторно после улучшения.
• Сильная боль в груди или постоянный кашель с кровью.
• Признаки обезвоживания (сухость во рту, редкое мочеиспускание, слабость).
• Ухудшение симптомов после периода улучшения.
• Признаки крупа у ребёнка (лающий кашель, шумное дыхание) – требуется неотложная помощь.
• Наличие хронических заболеваний (астма, ХОБЛ, иммунодефицит) – консультация необходима даже при умеренных симптомах.

Обратитесь за неотложной помощью, если взрослый или ребёнок не может глотать слюну, сидит с наклоном вперёд, дышит шумно или с трудом. Эти признаки могут указывать на эпиглоттит, который требует экстренной интубации. Не пытайтесь осмотреть горло самостоятельно — это может спровоцировать спазм [1].