Перелом костей носа

Определение и общие сведения

Травматическое повреждение зубов (ТПЗ) представляет собой распространённую стоматологическую патологию, оказывающую значительное влияние на общественное здоровье. Частота ТПЗ высока, они возникают в молодом возрасте, требуют длительного, иногда пожизненного лечения. Согласно данным международных обзоров, около трети всех детей дошкольного возраста перенесли травму молочных зубов, четверть школьников и почти треть взрослых имеют травму постоянных зубов. Показатели распространённости варьируют как между странами, так и внутри одной страны, но в целом остаются стабильно высокими. Для первичного учёта тяжести травмы предложен метод NUC, где N — отсутствие ТПЗ, U — неосложнённое, C — осложнённое повреждение. Каждая стоматологическая клиника должна вести проспективный учёт числа и тяжести ТПЗ.

Причины

Ключевыми предрасполагающими факторами ТПЗ являются активность человека и условия окружающей среды; пол и возраст играют менее значимую роль. Риск повторных травматических эпизодов (MDTE) требует формирования профиля риска для конкретного пациента.

Симптомы

Клиническая картина зависит от типа повреждения:

• Подвывих (subluxation): повышенная подвижность зуба без смещения, возможна боль при накусывании. При сочетании с переломом коронки (трещина эмали, перелом эмали, эмалево-дентинный перелом без обнажения пульпы) риск пульпарного некроза возрастает.
• Экструзия (частичное выдвижение): зуб выступает из лунки, подвижен, беспокоит боль.
• Латеральная люксация (боковое смещение): зуб смещён в сторону, часто сочетается с переломом стенки лунки, альвеолярного отростка. При сопутствующем переломе коронки (без обнажения пульпы) риск пульпарного некроза значительно увеличивается.
• Перелом коронки: может быть от трещины эмали до вскрытия пульповой камеры (пульпа обнажена).
• Перелом корня или перелом коронково-корневой.
• Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти: проявляется болью в области ВНЧС, ограничением открывания рта, нарушением боковых движений (латеротрузия, протрузия), возможна малокклюзия.

Диагностика

Диагностика ТПЗ требует стандартизированного клинического, рентгенологического и фотографического протокола. Ключевые методы:

• Клинический осмотр: оценка подвижности, смещения, состояния коронки, пальпация альвеолярного отростка, окклюзионные пробы.
• Электроодонтодиагностика (Electric Pulp Test, EPT): проверка жизнеспособности пульпы. Отсутствие реакции на ЭОД в момент травмы и при последующих осмотрах — значимый предиктор пульпарного некроза.
• Рентгенография: внутриротовые снимки (в т.ч. окклюзионные) для выявления переломов корня, лунки, альвеолярного отростка; панорамная томография (ортопантомограмма) и КТ при подозрении на перелом мыщелка.
• Регистрация тяжести: метод NUC (N — нет ТПЗ, U — несложнённое, C — осложнённое) позволяет быстро оценить наличие и тяжесть повреждения.
• Оценка риска пульпарного некроза: при сочетании подвывиха или латеральной люксации с переломом коронки (особенно без ответа на ЭОД) риск некроза пульпы существенно возрастает, особенно у зубов с незрелым корнем.

Лечение

Обезболивание

При всех травматических повреждениях зубов и челюстей необходимо обеспечить адекватное обезболивание. У детей и взрослых применяется мультимодальный подход, сочетающий немедикаментозные методы и лекарственные средства:

• Неопиоидные анальгетики:
  • Ацетаминофен (парацетамол): начальная доза до 45 мг/кг ректально после индукции, затем 10–15 мг/кг перорально или 20 мг/кг ректально каждые 4–6 часов круглосуточно. Максимальная суточная доза: 100 мг/кг для детей, 75 мг/кг для младенцев, 60 мг/кг для доношенных новорождённых старше 32 нед. постконцептуального возраста, 40 мг/кг для недоношенных младше 32 нед.
  • Ибупрофен: 10 мг/кг перорально или внутривенно (при необходимости), 20 мг/кг ректально. Применяется у детей старше 3 месяцев с массой тела не менее 5–6 кг. Поскольку клиренс созревает к 3 месяцам жизни, коррекции дозы у доношенных не требуется. Предпочтительно пероральное или внутривенное введение; ректальный путь может давать нестабильную абсорбцию.
  • Диклофенак: 1 мг/кг каждые 8 часов перорально, ректально или внутривенно.
  • Кеторолак: единственная внутривенная форма НПВП в США; назначается сразу после индукции анестезии для обеспечения послеоперационной анальгезии и опиоидсберегающего эффекта.
• Метамизол (дипирон): рассматривается как альтернатива при противопоказаниях к НПВП (например, при язвенном анамнезе, почечной недостаточности). Риск агранулоцитоза при коротком послеоперационном применении оценивается как приемлемый, хотя необходима осторожность.
• Опиоиды: применяются при умеренной и сильной боли в сочетании с неопиоидными средствами; обычно используются короткие курсы (в условиях стационара или при выраженном болевом синдроме).
• Немедикаментозные методы: у детей младшего возраста эффективны методы отвлечения, комфортное положение, местные анестетики (топические/инфильтрационные), для новорождённых — метод «кенгуру», непитательное сосание, растворы сахарозы.

При уже развившемся пульпарном некрозе показано эндодонтическое лечение (девитализация, механическая и медикаментозная обработка, пломбирование корневых каналов).

При выборе обезболивающего врач в первую очередь оценивает, насколько сильна боль (слабая, умеренная или сильная). У детей подход отличается: например, до 3 месяцев жизни многие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не применяют. Если у пациента есть черепно-мозговая травма, опиоидные анальгетики (сильные наркотические средства) категорически противопоказаны — они могут подавить дыхание и ухудшить состояние. В сложных случаях к подбору лечения привлекают клинического фармаколога — врача, который глубоко разбирается в лекарствах [2].

Хирургическое лечение

• Переломы коронки с обнажением пульпы: пульпотомия или пульпэктомия с последующей реставрацией.
• Вывихи (экструзия, латеральная люксация, интрузия): репозиция зуба, иммобилизация (шинирование) на 2–4 недели. При неполном вывихе с сохранением жизнеспособности пульпы — репозиция, наблюдение.
• Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти: современные данные свидетельствуют о преимуществе открытой репозиции и внутренней фиксации по сравнению с закрытым лечением: достоверно лучше восстанавливаются латеротрузия, протрузия, снижается частота малокклюзии и болевого синдрома.

Антибактериальная терапия

Профилактическое применение антибиотиков рекомендуется при определённых вмешательствах:

• Рекомендуется: хирургическое удаление третьих моляров, раздробленные переломы нижней челюсти (comminuted mandibular fractures), эндопротезирование ВНЧС, чистые загрязнённые (clean-contaminated) резекции опухолей, сложная дентальная имплантация.
• Не рекомендуется рутинно: переломы верхней и средней трети лица (facial thirds).
• Требуются дополнительные исследования: ортогнатические операции, коррекция расщелин губы/нёба, операции на ВНЧС, вмешательства у пациентов с соматическими заболеваниями.

Чтобы предотвратить инфекцию в области операции, антибиотик обычно вводят однократно за 30–60 минут до разреза. Если рана была загрязнённой (например, открытый перелом), курс продлевают до 48 часов. Для детей выбор препаратов ограничен: чаще всего используют комбинации пенициллинов с клавулановой кислотой, линкозамиды (клиндамицин), реже — цефалоспорины. Каждая больница должна иметь собственные протоколы, основанные на местных данных об устойчивости микробов [2].

Если травма была застарелой и уже началось нагноение, антибиотики назначают до операции и продолжают в терапевтических дозах после, при этом обязательно проводят микробиологическое исследование, чтобы выявить возбудителя. В таких случаях могут быть использованы и другие группы препаратов — аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, но решение принимает врач индивидуально [2].

Профилактика

Основные меры:

• Регистрация и мониторинг: каждая стоматологическая клиника должна вести проспективный учёт ТПЗ с использованием метода NUC для оценки эпидемиологической ситуации и тяжести.
• Выявление пациентов с высоким риском повторных травм: формирование профиля риска для своевременной профилактики.
• Антибактериальная профилактика: при хирургических вмешательствах высокого риска (см. раздел «Лечение») для снижения частоты инфекционных осложнений.

При подозрении на перелом верхней челюсти первую помощь оказывают с помощью транспортной иммобилизации — временной фиксации челюсти. Для этого используют подбородочно-теменную повязку (эластичный бинт, гипс или специальную пращу). Такая фиксация уменьшает боль, предотвращает смещение отломков и снижает кровотечение. Однако её нельзя делать, если пострадавший без сознания, его тошнит или рвёт — это опасно из‑за риска удушья [2].

Осложнения

• Пульпарный некроз (ПН): наиболее частое осложнение травм. Риск ПН повышен:
  • при подвывихе с сопутствующим переломом коронки (особенно при отсутствии ответа на ЭОД);
  • при латеральной люксации с сопутствующим переломом коронки (без обнажения пульпы) — риск возрастает в 2,4–10 раз по сравнению с изолированной люксацией, особенно у зубов с незрелым корнем;
  • при экструзии сочетание с коронковым переломом существенно не увеличивает риск ПН (различия недостоверны).
• Малокклюзия, ограничение подвижности нижней челюсти, хроническая боль: характерны для неправильно леченных переломов мыщелкового отростка.
• Инфекционные осложнения: раневая инфекция после открытых переломов или операций на челюстях; при адекватной антибиотикопрофилактике риск снижается.

Когда обратиться к врачу

Необходима немедленная консультация стоматолога или челюстно-лицевого хирурга при:

• любой травме зуба (подвижность, смещение, перелом коронки), особенно у детей;
• наличии сопутствующего перелома коронки (даже без обнажения пульпы) при подвывихе или латеральной люксации — высокий риск пульпарного некроза;
• отсутствии реакции зуба на холодовую пробу или ЭОД после травмы;
• зубной боли, усиливающейся при накусывании, изменении цвета коронки (потемнение);
• травме с потерей зуба (экзартикуляция) — необходима немедленная реплантация;
• подозрении на перелом нижней челюсти (боль при открывании рта, смещение прикуса, отёк в области ВНЧС);
• при любых переломах корня, лунки, альвеолярного отростка.

Переломы верхней челюсти и скуловой кости

При переломах верхней челюсти и скуловой кости основной принцип лечения — восстановление правильного положения отломков и их надёжная фиксация. Для этого используются два основных подхода: ортопедический (без разреза) и хирургический (открытая репозиция).

Ортопедический метод применяют, когда нет выраженного смещения и нет черепно-мозговой травмы. Врач фиксирует на зубах специальные шины (ленточные или проволочные с крючками) и с помощью эластичных колец создаёт межчелюстное вытяжение. Иногда дополнительно используют внутрикостные винты для фиксации. Этот метод менее травматичен, но требует длительного ношения шин (до 4–6 недель) [1].

Хирургическое лечение показано при выраженном смещении отломков, нестабильности, а также при наличии сопутствующих переломов нижней челюсти или повреждений зубов. Операция включает репозицию и фиксацию титановыми мини-пластинами и винтами. После операции пациенту назначают антибиотики, обезболивающие, а также физиотерапию для ускорения заживления. При сочетанном повреждении верхнечелюстного синуса могут проводить его ревизию и дренирование. Продолжительность иммобилизации — 2–4 недели, затем мягкая диета и постепенная нагрузка [1].

Перелом верхней челюсти или скуловой кости — тяжёлая травма, которая случается при сильном ударе (в ДТП, при падении с высоты, в драке). Она проявляется сильной болью, отёком лица, кровоподтёками вокруг глаз, нарушением прикуса (зубы перестают правильно смыкаться). Для уточнения диагноза делают рентген, а в сложных случаях — компьютерную томографию (КТ) [2].

Лечение всегда начинается с обезболивания. Врач выбирает препарат в зависимости от интенсивности боли и возраста пациента. Если травма сопровождается черепно-мозговым повреждением, наркотические анальгетики (опиоиды) строго противопоказаны — они могут усугубить угнетение сознания и дыхания [2].

Чтобы не допустить инфекции в области перелома, перед операцией или сразу после неё вводят антибиотик. Достаточно одной дозы, но при загрязнённой ране (например, открытом переломе) курс продлевают до 48 часов. Чаще всего используют препараты из групп пенициллинов (амоксициллин с клавулановой кислотой), цефалоспоринов или линкозамидов. Если рана уже инфицирована (гной, застарелая травма), антибиотики назначают до операции и продолжают в лечебных дозах после неё [2].

До приезда в стационар челюсть нужно временно зафиксировать — это уменьшает боль и кровотечение. Используют подбородочно-теменную повязку (бинтовую, эластичную или гипсовую), которая прижимает нижнюю челюсть к верхней. Но такую повязку нельзя накладывать, если пострадавший без сознания, его тошнит или рвёт — из‑за опасности аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) [2].

В стационаре для репозиции (возвращения отломков на место) применяют ортопедический метод — на зубы устанавливают шины с зацепными петлями и эластичные тяги. Иногда используют внутрикостные ортодонтические винты. Такой метод возможен, если нет тяжёлой черепно-мозговой травмы и состояние пациента стабильно. При выраженном смещении отломков или при неэффективности шинирования выполняют операцию — открытую репозицию с фиксацией отломков титановыми мини-пластинами [2].

Если перелом затронул стенку верхнечелюстной пазухи (гайморовой пазухи), врач дополнительно назначает сосудосуживающие капли в нос и короткий курс кортикостероидов (гормональных препаратов), чтобы снять отёк слизистой и улучшить дренаж пазухи. Это помогает предотвратить развитие гайморита [2].

После завершения основного лечения необходима реабилитация: может потребоваться физиотерапия, лечебная гимнастика для восстановления подвижности челюсти, а при нарушении прикуса — консультация ортодонта. Важно регулярно наблюдаться у стоматолога или челюстно-лицевого хирурга [2].

Переломы верхней челюсти и скуловой кости относятся к тяжёлым травмам лицевого скелета. Они часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, ударах в лицо. Такие повреждения могут сочетаться с травмой зубов, сотрясением мозга и другими опасными состояниями [3].

Основная цель лечения — восстановить правильное анатомическое положение костных фрагментов, обеспечить их надёжную фиксацию и предотвратить инфекционные осложнения. В зависимости от тяжести перелома и возраста пациента применяют консервативные или хирургические методы [3].

Консервативное лечение (без операции)

Прежде всего необходимо обезболивание. Современный подход — мультимодальная анальгезия: комбинация парацетамола, ибупрофена или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а при сильной боли — опиоидов коротким курсом. Выбор лекарств зависит от интенсивности боли, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. У детей дозировки подбираются строго по весу [3].

Если при переломе нарушена целость стенки верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи), назначают сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) и системные кортикостероиды, чтобы уменьшить отёк слизистой и обеспечить отток содержимого пазухи. Это снижает риск развития синусита [3].

При инфицированных ранах (застарелая травма, наличие гноя) антибиотики назначают ещё до операции, а после неё продолжают в терапевтических дозах с учётом чувствительности возбудителей [3].

Транспортная иммобилизация (фиксация до оказания помощи)

До момента госпитализации и полноценного лечения важно зафиксировать повреждённую челюсть, чтобы уменьшить боль и кровотечение. Для этого накладывают подбородочно-теменную повязку (эластичную или гипсовую), стандартную транспортную шину или используют эластичную пращу Померанцевой-Урбанской. Процедуру проводят под обезболиванием [3].

Важно помнить: если пациент без сознания, испытывает тошноту или рвоту, транспортную иммобилизацию не накладывают из‑за риска удушья [3].

Ортопедический метод (шинирование)

При переломах верхней челюсти без выраженного смещения отломков иногда применяют ортопедический метод: на зубы верхней и нижней челюсти фиксируют проволочные шины с зацепными петлями, между которыми натягивают эластические кольца. Это позволяет постепенно сопоставить отломки и удерживать их в правильном положении. При необходимости дополнительно накладывают подбородочную пращу [3].

Для фиксации также могут использоваться внутрикостные ортодонтические винты, которые устанавливают в альвеолярный отросток. Процедура проводится под местной анестезией или кратковременным наркозом (особенно у детей) [3].

Хирургическое лечение

При значительном смещении отломков, нестабильных переломах, а также при переломах скуловой кости обычно требуется операция — открытая репозиция и фиксация титановыми мини-пластинами и винтами. Это обеспечивает точное восстановление анатомии и раннюю функцию. В послеоперационном периоде назначают антибиотики для профилактики инфекции [3].

Современные данные показывают, что при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти открытая репозиция даёт лучшие функциональные результаты по сравнению с закрытым лечением: быстрее восстанавливается объём движений, реже возникает неправильный прикус и хроническая боль [3].

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Если после удара вы заметили сильный отёк лица, кровоподтёки вокруг глаз, кровотечение из носа, невозможность открыть рот, нарушение прикуса, онемение щеки или губы — немедленно вызывайте скорую помощь или обращайтесь в приёмное отделение челюстно-лицевой хирургии [3].

Промедление может привести к неправильному сращению отломков, хронической боли и стойкому нарушению жевания [3].