Перфорация носовой перегородки

Определение / Общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) – это воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух продолжительностью не менее 12 недель. Заболевание может протекать с полипами в носу или без них. Распространённость ХРС высока: в педиатрической популяции США ХРС составляет около 5,6 миллиона амбулаторных визитов в год, а частота диагноза в возрастной группе 15–20 лет в 2,18 раза превышает частоту отита.

Мукоцеле околоносовых пазух – это кистозное образование, выстланное эпителием и заполненное мукоидным содержимым. В отличие от простых кист, мукоцеле способно к экспансивному росту, вызывая эрозию костных стенок пазухи и распространение в соседние анатомические области (глазницу, полость черепа).

Ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстных пазух – доброкачественные, обычно бессимптомные образования. Истинные ретенционные кисты возникают вследствие закупорки выводных протоков серомукозных желёз и имеют тонкую эпителиальную выстилку; псевдокисты лишены эпителиального слоя и образуются из-за субэпителиального скопления воспалительного экссудата. На лучевых снимках эти два типа неразличимы. Они выявляются как случайная находка у 13% взрослого населения. В 60% случаев размер кист со временем не меняется, в 30% – уменьшается или они полностью исчезают, и лишь в 10% – увеличиваются.

По статистике, с хроническим риносинуситом сталкиваются миллионы людей по всему миру. Это не просто затяжной насморк — воспаление в пазухах может серьёзно снижать качество жизни: мешает спать, работать, учиться. У детей, например, хронический риносинусит встречается почти в два раза чаще, чем отит, и нередко сопровождается кашлем, раздражительностью и трудностями в школе [1].

Ретенционные кисты верхнечелюстных пазух — это небольшие доброкачественные образования, которые чаще всего никак себя не проявляют. Их обнаруживают случайно на КТ или рентгене: по разным данным, такие кисты есть примерно у 13% взрослых. В большинстве случаев они остаются стабильными, не растут и не требуют лечения [2].

Мукоцеле — более серьёзная история. Это кистоподобное образование, которое постепенно увеличивается и может разрушать костные стенки пазухи, прорастая в глазницу или даже в полость черепа. По наблюдениям, почти у половины пациентов с мукоцеле оно распространяется за пределы пазухи, вызывая симптомы со стороны глаз или головного мозга [3].

Причины

• Инфекционные агенты: Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы – MRSA) является ведущим возбудителем нозокомиальных инфекций. Назальное носительство S. aureus – доказанный фактор риска последующих инфекций (бактериемии, инфекции области хирургического вмешательства, пневмонии и др.). В популяции здоровых лиц колонизация S. aureus достигает 65%, а среди пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей – 76%, при этом у последних чаще выявляется MRSA клонального комплекса USA300.
• Анатомические и ятрогенные факторы: Предшествующая эндоскопическая хирургия пазух (в среднем 5,3 года до манифестации мукоцеле), открытые операции на пазухах (18,1 года) и травмы лицевого скелета (17,7 года).
• Системные заболевания: Муковисцидоз (выявляется у 60% детей с мукоцеле околоносовых пазух), аллергические риниты, первичные иммунодефициты.
• Экологические и поведенческие факторы: Контаминация поверхностей в доме штаммами S. aureus повышает риск персистентной колонизации у членов семьи (OR 1,17 на единицу увеличения контаминационного давления).
• Факторы риска прогрессии кист: Исходный размер образования >20 мм и двустороннее расположение ассоциированы с увеличением кисты в динамике и развитием синусита (OR 45,4).

Одна из частых причин хронического воспаления пазух — бактерия золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Этот микроб может жить в носу у здоровых людей, не вызывая проблем, но при ослаблении иммунитета или повреждении слизистой он становится агрессором. Особенно опасны устойчивые к антибиотикам штаммы (MRSA) [4].

Анатомические особенности тоже играют роль. Например, искривление носовой перегородки может затруднять отток слизи из пазух, создавая благоприятную среду для воспаления. Коррекция такой деформации (септопластика) нередко помогает улучшить дренаж и уменьшить частоту синуситов [1].

Факторы риска для мукоцеле — предшествующие операции на пазухах или травмы лица. Среднее время между хирургическим вмешательством и появлением мукоцеле составляет от 5 до 18 лет, поэтому важно наблюдаться у ЛОРа даже спустя годы после операции [3].

Если говорить о ретенционных кистах, то риск их роста и развития синусита выше, если киста больше 20 мм или расположена с обеих сторон. Такие находки требуют динамического наблюдения [2].

Симптомы

• Хронический риносинусит: Заложенность носа, ринорея (передняя или задняя), лицевая боль / чувство давления, снижение или потеря обоняния. У детей симптоматика может включать также кашель, раздражительность и снижение успеваемости.
• Мукоцеле: Наиболее частые жалобы – головная боль (42% пациентов) и чувство давления в области лица (28,6%). У значительной части больных (44,9%) мукоцеле распространяется в глазницу или полость черепа, что может проявляться диплопией, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, а при внутричерепном вовлечении – менингеальными симптомами. Примечательно, что даже обширные мукоцеле нередко длительное время остаются бессимптомными.
• Ретенционные кисты и псевдокисты: В подавляющем большинстве случаев бессимптомны. При неблагоприятном течении могут вызывать головную боль, периорбитальную боль, заложенность носа и, редко, рецидивирующие синуситы. В одном долгосрочном наблюдении лишь 4,5% носителей кист отметили появление назальных симптомов, а синусит развился у 3%.

При хроническом риносинусите без полипов основные жалобы — заложенность носа, выделения (прозрачные или гнойные), чувство распирания в области щёк и лба, снижение обоняния. У детей эти симптомы могут быть стёртыми: ребёнок просто чаще болеет ОРВИ, кашляет по ночам, становится вялым и рассеянным [1].

Мукоцеле долгое время может вообще не давать симптомов. Когда они появляются, чаще всего это головная боль (у 42% пациентов) и чувство давления в лице. Если мукоцеле прорастает в глазницу, возникает двоение в глазах (диплопия), выпячивание глаза (экзофтальм), ограничение подвижности глазного яблока. При проникновении в полость черепа могут появиться менингеальные знаки — сильная головная боль, ригидность затылочных мышц [3].

Ретенционные кисты в подавляющем большинстве случаев не болят и не беспокоят. Лишь у 4–5% их обладателей со временем появляются заложенность носа или повторяющиеся синуситы [2].

Диагностика

• Эндоскопия полости носа: Выявление полипов, отёка слизистой, гнойного отделяемого из устьев пазух.
• Компьютерная томография (КТ): Основной лучевой метод диагностики. Для ХРС критерием является утолщение слизистой >2 мм. Кисты визуализируются как куполообразные образования с чёткими контурами, расположенные чаще на дне верхнечелюстной пазухи, без деструкции кости. Мукоцеле характеризуется полным затемнением пазухи с истончением и эрозией её стенок.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Полезна для дифференциальной диагностики мукоцеле с опухолями (например, инвертированной папилломой, плоскоклеточным раком) и для оценки распространения процесса на глазницу или полость черепа.
• Микробиологическое исследование: Посев отделяемого из носа или пазух для выявления S. aureus (включая MRSA) и определения чувствительности к антибиотикам.
• Аллергологическое тестирование: Проводится при подозрении на аллергический фон.

Основной метод диагностики — компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух. Она чётко показывает утолщение слизистой (более 2 мм), полипы, кисты и мукоцеле. Для дифференциальной диагностики мукоцеле с опухолями часто назначают МРТ с контрастом [3].

Эндоскопия носа — это осмотр тонкой трубочкой с камерой, которую врач вводит в носовой ход. Она позволяет увидеть отёк, покраснение, гной или полипы в устьях пазух. Это быстрый и безболезненный метод, который помогает уточнить диагноз [1].

Для выявления возбудителя инфекции (особенно если подозревают MRSA) делают бактериологический посев отделяемого из носа или пазухи. Результат помогает подобрать эффективный антибиотик [4].

Лечение

Медикаментозная терапия

• Интраназальные кортикостероиды – основа лечения ХРС. Среднее улучшение по шкале выраженности симптомов (0–3 балла) составляет: для заложенности носа -0,40, ринореи -0,25, снижения обоняния -0,19. Качество жизни, по данным опросников, улучшается незначительно. Наиболее частый нежелательный эффект – носовые кровотечения (RR 2,74 по сравнению с плацебо; доказательства высокого качества).
• Антибактериальная терапия:
  • При обострении ХРС – системные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, доксициклин, фторхинолоны) курсом 21–23 дня.
  • Для эрадикации носительства S. aureus интраназально применяют мупироциновую мазь. У пациентов с подтверждённым носительством мупироцин снижает риск последующих инфекций S. aureus на 45% (RR 0,55; 95% ДИ 0,43–0,70). При этом возрастает частота инфекций, вызванных другими микроорганизмами (RR 1,38; 95% ДИ 1,118–1,72).
• Фитотерапия: Синупрет и бромелайн могут быть полезны как дополнительные средства при остром риносинусите. Доказательная база ограничена; другие растительные препараты (эсберитокс, миртол, цинеол) имеют лишь единичные положительные исследования.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Применяются для симптоматического купирования головной боли, хотя выбор препаратов (например, нимесулид, кетопрофен, ибупрофен) часто не соответствует международным рекомендациям.

Основа лечения хронического риносинусита — интраназальные кортикостероиды (спреи в нос). Они уменьшают отёк и воспаление, улучшают носовое дыхание. Улучшение по шкале симптомов умеренное: заложенность уменьшается в среднем на 0,4 балла (по 3-балльной шкале), выделения на 0,25 балла. Важно: эти спреи безопасны при длительном применении, но могут вызывать носовые кровотечения (риск повышается почти в 3 раза по сравнению с плацебо) [5].

При обострениях и при подтверждённой бактериальной инфекции назначают системные антибиотики курсом 3 недели. Обычно это амоксициллин с клавулановой кислотой или препараты из группы фторхинолонов. Для эрадикации золотистого стафилококка используется мупироциновая мазь интраназально — она снижает риск последующих инфекций на 45% [4].

В качестве дополнительных средств при остром синусите применяют фитопрепараты (например, Синупрет) и бромелайн. Однако доказательная база здесь ограничена, и врачи назначают их скорее как вспомогательное средство, а не основное лечение [6].

Важная часть терапии — регулярное орошение полости носа солевыми растворами (морская вода, изотонический солевой раствор). Это не лекарство, а гигиеническая процедура: она помогает удалять слизь, гной и корки, увлажняет слизистую и улучшает дренаж пазух [1].

Хирургическое лечение

• Эндоскопическая хирургия пазух (ESS) показана при неэффективности максимальной медикаментозной терапии (ММТ). Стандартный протокол ММТ включает: интраназальные кортикостероиды не менее 8 недель, системные антибиотики 3 недели, системные кортикостероиды 18 дней, солевые ирригации полости носа.
• Мукоцеле: «Золотой стандарт» – эндоскопическая марсупиализация. Процедура безопасна, рецидивы редки. Среднее время от предшествующей операции до постановки диагноза мукоцеле составляет 5,3 года (после FESS) и 18,1 года (после открытых вмешательств), что подчёркивает необходимость длительного наблюдения.
• Ретенционные кисты: Хирургическое лечение требуется только при наличии симптомов (боль, рецидивирующий синусит, нарушение проходимости соустья). При синус-лифтинге и дентальной имплантации удаление кисты не влияет на выживаемость имплантов (общая выживаемость 99% независимо от тактики).

Когда лекарства не помогают или есть значительные анатомические изменения (выраженное искривление перегородки, полипы, мукоцеле), прибегают к хирургии. Золотой стандарт — эндоскопическая операция (ESS): через носовые ходы хирург удаляет изменённые ткани, расширяет соустья пазух, вскрывает кисты и мукоцеле. Восстановление после такой операции занимает от нескольких дней до 2–3 недель [1].

При мукоцеле наиболее эффективна марсупиализация — вскрытие кисты и создание широкого сообщения с полостью носа, чтобы содержимое не накапливалось. Это малоинвазивная процедура с низким риском рецидива [3].

Если у пациента есть искривление носовой перегородки, которое затрудняет доступ к пазухам или препятствует нормальному дыханию, одновременно с операцией на пазухах могут выполнить септопластику. Особенно важно это у детей и подростков, чтобы сохранить ростковые зоны и избежать деформации лица в будущем [1].

Ретенционные кисты оперируют только при наличии симптомов (боль, рецидивирующий синусит). При случайной находке кисты и отсутствии жалоб хирургическое лечение не показано — наблюдение и контрольная КТ через год [2].

Восстановление и реабилитация после лечения

После консервативного лечения (антибиотики, спреи) важно завершить полный курс, даже если стало легче. Приём фитопрепаратов или НПВП для облегчения головной боли должен быть согласован с врачом, особенно если у вас есть язвенная болезнь или аллергия [6].

После эндоскопической операции на пазухах врач рекомендует регулярно промывать нос солевыми растворами (4–6 раз в день) и избегать сморкания в первую неделю. Важно не поднимать тяжести и не наклоняться резко, чтобы не спровоцировать кровотечение. Полное заживление слизистой занимает от 2 до 4 недель [1].

При использовании мупироциновой мази для эрадикации стафилококка нужно наносить её в оба носовых хода 2–3 раза в день в течение 5–7 дней. После курса можно сдать повторный посев, чтобы убедиться, что носительство устранено [4].

Людям с ретенционными кистами, которые не оперировались, рекомендуется раз в год посещать ЛОРа и делать контрольную КТ. Если киста не растёт и не вызывает симптомов, беспокоиться не о чем [2].

Профилактика

• Эрадикация назального носительства S. aureus мупироциновой мазью снижает частоту последующих инфекций у хирургических пациентов и других групп риска.
• Деконтаминация окружающей среды: При персистировании MRSA в доме необходимо проводить гигиеническую обработку поверхностей, так как загрязнение помещений ассоциировано с сохранением колонизации у членов семьи (снижение давления контаминации – OR 0,44 для случаев применения мупироцина).
• Длительное наблюдение показано пациентам с ретенционными кистами размером >20 мм или двусторонним расположением – эти признаки связаны с риском прогрессии и развития синусита.

Чтобы снизить риск хронического синусита и его осложнений, важно лечить аллергический ринит, избегать длительного бесконтрольного применения сосудосуживающих капель, своевременно исправлять искривление перегородки носа [1].

Для носителей золотистого стафилококка (особенно MRSA) рекомендуется курс мупироциновой мази в нос, а также обработка поверхностей дома, так как бактерия может сохраняться на предметах обихода и поддерживать колонизацию [4].

Пациентам с кистами околоносовых пазух размером более 20 мм или двусторонними кистами показано динамическое наблюдение с КТ раз в 6–12 месяцев, чтобы вовремя заметить рост и предотвратить развитие синусита [2].

Осложнения

• Распространение мукоцеле на глазницу и внутричерепные структуры (44,9% наблюдений), что может приводить к диплопии, экзофтальму, менингиту.
• Развитие синусита при прогрессировании кист (OR 45,375 для увеличения размера кисты).
• Рецидивирующие инфекции кожи и мягких тканей: персистентная колонизация MRSA повышает риск SSTI в 1,56 раза (OR 1,56; 95% CrI 1,17–2,11), а наличие SSTI в анамнезе – в 2,55 раза (OR 2,55; 95% CrI 1,88–3,47).
• Нозокомиальные инфекции у носителей S. aureus (бактериемия, послеоперационные инфекции, пневмония, инфекции мочевыводящих путей).

Самый грозный сценарий — внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса. К счастью, они редки, но требуют экстренной госпитализации. Признаки: сильнейшая головная боль, лихорадка, рвота, светобоязнь, неврологические нарушения [3].

Офтальмологические осложнения (экзофтальм, диплопия, снижение зрения) возникают при распространении мукоцеле или воспаления из пазух в глазницу. Это показание для срочного хирургического вмешательства [3].

У пациентов с хроническим риносинуситом, особенно с полипами, выше риск развития бронхиальной астмы и обострений хронической обструктивной болезни лёгких [1].

Персистентное носительство MRSA повышает риск рецидивирующих инфекций кожи и мягких тканей в 1,5 раза, а если такие инфекции уже были — риск возрастает в 2,5 раза [4].

Когда обратиться к врачу

• Симптомы заложенности носа, выделений, лицевой боли или снижения обоняния сохраняются более 4 недель, несмотря на применение безрецептурных средств.
• Появление гнойных выделений, лихорадки, усиление боли в проекции пазух.
• Любые глазные симптомы (двоение, снижение зрения, отёк век, выпячивание глазного яблока).
• Признаки внутричерепных осложнений (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, неврологические нарушения).
• Частые рецидивы кожных инфекций, особенно если они вызваны MRSA или требуют повторных курсов антибиотиков.
• Внеплановая потеря обоняния, не связанная с ОРВИ.

Если вы заметили у себя (или у ребёнка) заложенность носа, которая не проходит более 4 недель, гнойные выделения, боль в области щёк или лба, снижение обоняния — это повод обратиться к ЛОР-врачу. Особенно настороженно стоит отнестись к односторонним симптомам (например, заложена только одна половина носа) — это может быть признаком кисты или даже новообразования.

Любое изменение зрения — двоение, выпячивание глаза, отёк век — требует экстренного обращения к врачу (вызов скорой или визит в дежурный стационар). Также не терпят отлагательства сильная головная боль с тошнотой, рвотой, светобоязнью или повышением температуры.

Наконец, если вам предстоит операция на пазухах или септопластика, обязательно обсудите с врачом все анализы и подготовку, включая отказ от еды и питья за 6 часов до вмешательства [1].