Ринит

Определение и общие сведения

Аллергический ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, вызванное контактом с веществом, на которое у пациента имеется аллергия (например, пыльца). Проявляется чиханием и другими симптомами. В большинстве случаев заболевание легко поддаётся лечению безрецептурными препаратами.

По данным Министерства здравоохранения РФ, аллергический ринит встречается у 10–25% населения, причём в последние десятилетия заболеваемость растёт [4]. Это одно из самых распространённых хронических заболеваний: иммунная система ошибочно воспринимает безвредное вещество (аллерген) как угрозу и запускает воспаление в слизистой носа. Важно понимать: аллергический ринит не заразен и не связан с простудой, хотя симптомы могут быть похожими.

Различают сезонную форму (поллиноз, или «сенная лихорадка»), когда симптомы появляются в период цветения растений, и круглогодичную, которая беспокоит постоянно из-за домашних аллергенов — клещей, плесени, шерсти животных [4].

Причины

Аллергический ринит вызывается аллергической реакцией. Наиболее распространённые аллергены:

• пыльца деревьев, трав и сорняков (поллиноз, или сенная лихорадка);
• домашняя пыль и клещи домашней пыли;
• перхоть — чешуйки отмершей кожи животных (собак, кошек и др.);
• плесень;
• древесная пыль, мучная пыль и латекс.

Риск развития аллергии повышен, если у кровных родственников есть аллергические заболевания, экзема или бронхиальная астма.

Важно: Аллергический ринит отличается от неаллергического ринита, который вызывается такими факторами, как простуда, экстремально высокая или низкая температура, а также повышенная влажность.

Помимо перечисленных аллергенов, реакцию могут вызывать также некоторые продукты (при перекрёстной аллергии, например, пыльца берёзы и яблоки), укусы насекомых, лекарства и химические вещества на работе [4]. Наследственность играет большую роль: если один из родителей страдает аллергией, риск у ребёнка повышается до 30–50%, если оба — до 60–80% [5]. Однако аллергия может развиться и без семейной истории — под влиянием экологии, образа жизни и частых инфекций.

Симптомы

Симптомы аллергического ринита схожи с простудными и включают:

• чихание;
• зуд в носу;
• насморк или заложенность носа;
• зуд, покраснение и слезотечение глаз;
• кашель;
• зуд нёба.

Обычно симптомы возникают в течение нескольких минут после контакта с аллергеном.

К типичным проявлениям также относятся заложенность ушей, чувство давления в пазухах лица, кашель (особенно ночью), нарушение обоняния и вкуса, «аллергические круги» под глазами [4]. У детей аллергический ринит может вызывать хронический насморк, храп и даже изменения прикуса из-за постоянного дыхания ртом. Если вы замечаете, что симптомы повторяются в одно и то же время года или после контакта с пылью/животными — это повод заподозрить именно аллергию.

При сезонном рините симптомы обычно резко возникают в течение нескольких минут после выхода на улицу и сопровождаются зудом глаз и слезотечением. При круглогодичном — они менее выражены, но постоянны: по утрам беспокоит заложенность, чихание, а днём — вязкие выделения из носа [4].

Диагностика

При неясной причине симптомов или их тяжёлом течении может потребоваться консультация узкого специалиста (аллерголога) для дополнительного обследования и лечения.

Для точной диагностики аллерголог проводит кожные пробы: на предплечье наносят капли с разными аллергенами и слегка царапают кожу. Если через 15–20 минут появляется покраснение и волдырь — аллергия на этот раздражитель подтверждена [4]. Также может быть назначен анализ крови на специфические IgE (иммуноглобулины класса E) — он особенно удобен, когда кожные пробы противопоказаны (например, при выраженной экземе или приёме некоторых лекарств). Важно не заниматься самодиагностикой: симптомы аллергического ринита могут совпадать с неаллергическим ринитом, вазомоторным ринитом или искривлением носовой перегородки.

Помимо этого, врач может оценить уровень эозинофилов в мазке из носа — это клетки, которые активно участвуют в аллергическом воспалении [4]. Иногда требуется проведение риноскопии (осмотр полости носа с помощью специального инструмента) для исключения полипов или других структурных проблем.

Лечение

Самопомощь

Во многих случаях можно обойтись без визита к врачу. По возможности старайтесь избегать контакта с веществами, вызывающими аллергию.

При повышенной температуре или выраженном недомогании, мешающем обычной активности, старайтесь оставаться дома и избегать контактов с другими людьми до улучшения состояния.

Регулярное промывание носа солевым раствором (например, изотоническим или гипертоническим) помогает удалить аллергены и слизь, уменьшает отёк и зуд. Исследования показывают, что такая процедура при аллергическом рините у детей и взрослых снижает выраженность симптомов и потребность в лекарствах [6]. Вы можете купить готовые солевые спреи в аптеке или приготовить раствор самостоятельно (как описано ниже).

Промывание носа солевым раствором

1. Вскипятите 500 мл воды и дайте ей остыть.
2. Растворите в воде 1 чайную ложку соли и 1 чайную ложку пищевой соды.
3. Вымойте руки.
4. Встаньте над раковиной, налейте небольшое количество раствора в ладонь одной руки.
5. Втяните воду одной ноздрёй (дышите ртом), дайте воде вытечь обратно в раковину. Старайтесь не допускать попадания воды в горло.
6. Повторяйте шаги 1–5 до 3 раз в день (каждый раз готовя свежий раствор), пока не почувствуете облегчение.

Медикаментозная терапия

Фармацевт может порекомендовать следующие группы лекарственных средств:

• антигистаминные препараты;
• сосудосуживающие назальные спреи или капли для устранения заложенности носа (деконгестанты не следует применять у детей младше 6 лет);
• стероидные назальные спреи;
• солевые назальные спреи или растворы для промывания носа.

Назальные спреи можно приобрести без рецепта, однако не следует использовать их длительно — это может усилить симптомы. Проконсультируйтесь с фармацевтом или изучите инструкцию к препарату, чтобы узнать допустимую продолжительность применения.

При лёгкой или средней тяжести аллергического ринита врачи рекомендуют антигистаминные препараты последнего поколения (без седативного эффекта, то есть не вызывающие сонливости) — например, дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин и другие [4]. Они быстро снимают чихание, зуд и насморк. В отличие от старых (первого поколения) антигистаминных, современные не проникают в мозг в значимых количествах, поэтому не нарушают концентрацию внимания и не вызывают дневной сонливости [4]. Однако при сильной заложенности носа одних антигистаминных может быть недостаточно — тогда назначают назальные спреи с кортикостероидами (например, мометазон, флутиказона фуроат) [4]. Они действуют местно и безопасны при правильном применении.

Сосудосуживающие капли (деконгестанты) не следует использовать дольше 3–5 дней, иначе может развиться медикаментозный ринит (привыкание и усиление отёка). У детей младше 6 лет эти препараты применяют только по назначению врача [4]. Важно: любые назальные спреи при длительном применении требуют консультации специалиста.

Врачебное лечение

Если безрецептурные средства не облегчают симптомы, врач может выписать другие лекарства, например, стероидные назальные спреи или антигистаминные препараты по рецепту.

Если безрецептурные средства не помогают, врач может выписать рецептурные формы — например, более сильные назальные кортикостероиды, или комбинированные спреи (содержащие и антигистаминное, и стероид). Для тяжёлого, плохо поддающегося лечению аллергического ринита (особенно при наличии сопутствующей бронхиальной астмы) существуют инъекционные препараты, такие как омализумаб (моноклональные антитела), которые блокируют иммунный ответ [4]. Такое лечение проводится строго под наблюдением аллерголога.

Врач также может рекомендовать аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) — единственный метод, который воздействует на причину аллергии, а не только на симптомы [4]. Подробнее об этом — в отдельном разделе ниже.

Профилактика

При аллергическом рините не всегда возможно полностью исключить контакт с аллергенами. Однако следующие меры помогают уменьшить симптомы.

Рекомендуется:

• носить солнцезащитные очки с боковыми щитками для защиты глаз от пыльцы;
• использовать постельное бельё из синтетических тканей и наматрасники; стирать постельное бельё при температуре не ниже 60 °C;
• протирать пыль влажной тканью и пылесосить с помощью HEPA-фильтра;
• регулярно мыть домашних питомцев и, по возможности, вычёсывать их на улице;
• стирать подстилку питомца в горячей воде и чистить мебель, на которой он бывает;
• поддерживать в доме сухость и хорошую вентиляцию, устранять плесень и конденсат.

Не рекомендуется:

• пускать домашних животных в спальню;
• выходить на улицу и сушить бельё на улице в период высокой концентрации пыльцы (по возможности).

Кроме уже упомянутых мер, дополнительно рекомендуется: использовать кондиционеры и очистители воздуха с HEPA-фильтрами в помещении (они задерживают пыльцу и пыль); держать окна закрытыми в период цветения; принимать душ и менять одежду после возвращения с улицы; не курить и избегать пассивного курения (табачный дым усиливает симптомы) [4]. При круглогодичном рините важно регулярно проводить влажную уборку, снижать влажность в квартире до 40–50% (это мешает размножению клещей и плесени).

Если у вас есть домашние питомцы, а аллергия подтверждена, лучше не пускать их в спальню и использовать специальные салфетки для удаления аллергенов с шерсти.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если:

• симптомы аллергического ринита усиливаются;
• у вас также есть бронхиальная астма, и её течение ухудшается;
• симптомы нарушают сон и повседневную жизнь;
• вы не уверены в причине симптомов;
• безрецептурные препараты не помогают.

Ступенчатая терапия: как подбирают лечение по тяжести

Врачи придерживаются ступенчатого подхода: чем сильнее выражены симптомы, тем более интенсивное лечение назначается. На первой ступени при лёгких проявлениях (чихание, зуд без выраженной заложенности) обычно достаточно антигистаминных таблеток или назального спрея с антигистаминным. На второй ступени (среднетяжёлое течение с заложенностью) добавляют интраназальный кортикостероид. Третья ступень (тяжёлое или постоянное течение) требует комбинации интраназального кортикостероида с антигистаминным и, возможно, антагонистами лейкотриеновых рецепторов (препараты, подавляющие ещё один механизм аллергии). Если все эти меры не дают контроля, рассматривают аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) или, при тяжёлой форме, омализумаб [1][2].

Врачи придерживаются ступенчатого подхода, рекомендованного клиническими рекомендациями Минздрава [4]. Чем сильнее симптомы, тем более интенсивное лечение назначается. На первой ступени (лёгкое течение) бывает достаточно антигистаминных таблеток или назального спрея (антигистаминного или кромогликата). Если эффекта нет, или симптомы умеренные/тяжёлые, переходят на интраназальные кортикостероиды (например, мометазон) — они действуют мощнее, уменьшая заложенность носа, зуд, чихание и выделения [4]. При недостаточном ответе возможно добавление антигистаминных внутрь или комбинированного спрея.

При тяжёлом течении и сохраняющихся симптомах рассматривают аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) или, в отдельных случаях, биологическую терапию (омализумаб) [4]. Ступенчатый подход позволяет избежать избыточного лечения при лёгких формах и, наоборот, не оставлять без адекватной терапии пациентов с выраженным ринитом.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (прививки от аллергии)

Метод, который не просто снимает симптомы, а «приучает» иммунную систему не реагировать на аллерген. АСИТ заключается в регулярном введении микродоз того вещества, на которое у вас аллергия (например, пыльцы или клеща). Лечение длительное — от 3 до 5 лет, но эффект сохраняется годами после окончания курса [1]. АСИТ может проводиться в виде подкожных уколов (классическая иммунотерапия) или подъязычных капель/таблеток (сублингвальная форма), что удобнее и безопаснее. Исследования подтверждают эффективность АСИТ: у пациентов снижается выраженность всех симптомов ринита и уменьшается потребность в лекарствах [3][1]. Метод особенно показан, если другие способы не дают достаточного контроля или вы хотите уменьшить дозу антигистаминных и гормональных спреев. Противопоказания — тяжёлые формы бронхиальной астмы, аутоиммунные заболевания, онкология. Решение о начале АСИТ принимает только врач-аллерголог после тщательного обследования [1].

АСИТ — это метод, который не просто снимает симптомы, а «приучает» иммунную систему не реагировать на аллерген. Пациенту вводят микродозы аллергена (в виде инъекций или таблеток/капель под язык) в течение нескольких месяцев или лет. Постепенно чувствительность снижается, симптомы становятся слабее или исчезают вовсе, и уменьшается потребность в лекарствах [4][5]. Особенно эффективна АСИТ при поллинозе и аллергии на клещей домашней пыли.

Назначают АСИТ обычно при среднетяжёлом/тяжёлом течении, когда стандартная медикаментозная терапия недостаточно эффективна или вызывает побочные эффекты [4]. Важно: лечение должен проводить врач-аллерголог, так как возможны местные и системные аллергические реакции (вплоть до анафилаксии, хотя это редкость). Первая доза вводится в медучреждении, затем пациент находится под наблюдением не менее 30 минут.

Чем опасен аллергический ринит, если его не лечить

Без правильного лечения аллергический ринит может серьёзно ухудшить качество жизни. Постоянная заложенность носа нарушает сон, днём вы чувствуете разбитость и труднее сосредотачиваетесь. У детей длительный насморк мешает нормальному развитию лицевого скелета, может привести к формированию «аденоидного лица» (открытый рот, вытянутая верхняя челюсть) и хроническому отиту со снижением слуха [1]. Взрослые чаще страдают от синуситов (воспаление пазух носа) и полипов, а также от присоединения бронхиальной астмы: известно, что отсутствие контроля над ринитом повышает риск астматических приступов [1][2]. Поэтому при первых же признаках аллергического ринита важно обратиться к специалисту и подобрать оптимальную схему лечения.

Без правильного лечения аллергический ринит может серьёзно ухудшить качество жизни. Постоянная заложенность носа нарушает сон, днём вы чувствуете разбитость, снижается работоспособность и концентрация внимания [4]. У детей хронический ринит нередко приводит к аденоидным разрастаниям, отитам, нарушениям слуха и речи, а также к формированию «аденоидного лица» (открытый рот, удлинённое лицо).

Кроме того, неконтролируемое аллергическое воспаление способствует развитию хронического синусита (воспаления околоносовых пазух), полипов носа и бронхиальной астмы — риск астмы у людей с аллергическим ринитом в 3–4 раза выше, чем у здоровых [4][5]. Поэтому своевременное обращение к врачу и правильно подобранная терапия — не просто улучшение самочувствия, а профилактика серьёзных осложнений.