Сикоз носа

Определение / Общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое сохраняется не менее 12 недель. Основными симптомами являются заложенность носа, ринорея (передняя или задняя), лицевая боль/давление и снижение обоняния. ХРС может протекать как с полипами, так и без них.

Мукоцеле околоносовых пазух представляет собой доброкачественное кистозное образование, возникающее вследствие обструкции выводного протока. Оно может эрозировать костные стенки и распространяться на орбиту или полость черепа. Среднее время появления мукоцеле после эндоскопической операции составляет 5,3 года, после травмы — 17,7 лет, после открытого вмешательства — 18,1 года.

Слизистые ретенционные кисты (MRC) и псевдокисты (PsC) гайморовой пазухи — это доброкачественные самоограничивающиеся образования, возникающие из-за скопления жидкости под слизистой оболочкой. MRC имеют тонкую эпителиальную выстилку и образуются при закупорке выводных протоков серозно-слизистых желез; PsC лишены эпителия и возникают вследствие субэпителиального скопления воспалительного экссудата. На КТ они неразличимы. Частота выявления у взрослого населения достигает 13%.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) является ведущим нозокомиальным патогеном. Носовое носительство S. aureus считается значимым фактором риска развития последующей инфекции. В популяции пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей (SSTI) распространённость колонизации достигает 76%, а среди здоровых лиц — 65%.

Помимо воспалительных процессов, хронический риносинусит (ХРС) часто связан с анатомическими нарушениями внутри носа. Самая распространённая проблема — искривление носовой перегородки (хрящевой и костной пластинки, разделяющей нос на две половинки). Когда перегородка отклонена, воздух проходит неравномерно, одна половина носа работает хуже, а в другой возникает избыточное давление. Это ухудшает естественное очищение пазух, задерживает слизь и создаёт благоприятную среду для воспаления. По данным клинических рекомендаций, коррекция таких деформаций — один из ключевых шагов к восстановлению нормального дыхания и снижению риска повторных синуситов [1].

Причины

• ХРС: персистирующее воспаление, аллергия, инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые), анатомические аномалии, муковисцидоз (особенно у детей), факторы окружающей среды.
• Мукоцеле: в анамнезе оперативные вмешательства на пазухах (FESS, открытая хирургия), травмы лица; у детей в 60% случаев ассоциировано с муковисцидозом; возможны идиопатические случаи.
• Слизистые ретенционные кисты и псевдокисты: могут быть идиопатическими или связанными с хроническим воспалением; часто являются случайными находками.
• Колонизация S. aureus: высокая распространённость в популяции; персистентная колонизация одинаковым штаммом (особенно MRSA, генотип USA300) ассоциирована с развитием рецидивирующих SSTI. Персистенции способствуют высокая контаминация окружающей среды и штаммы с высокой колонизационной способностью.
• Другие факторы: загрязнение поверхностей в доме, плохая гигиена, скученность, совместное использование личных вещей.

Среди анатомических причин ХРС особенно выделяют деформацию перегородки носа. Она может быть врождённой или возникнуть после травмы. Искривление сужает носовые ходы, нарушает вентиляцию околоносовых пазух и затрудняет отток слизи. В результате даже лёгкое воспаление может перейти в затяжную форму. Особенно это актуально для детей и подростков, у которых зоны роста перегородки (сфенодорсальная и сфеноостевая) особенно уязвимы [1].

Симптомы

• ХРС: заложенность носа, ринорея, лицевая боль/давление, снижение или потеря обоняния. Симптомы сохраняются не менее 12 недель.
• Мукоцеле: часто протекает бессимптомно, но может проявляться головной болью (42,1% случаев), чувством давления в лице (28,6%). При распространении в орбиту — проптоз, диплопия, снижение зрения (44,9% мукоцеле имеют интраорбитальное или внутричерепное распространение).
• Ретенционные кисты/псевдокисты: в большинстве случаев бессимптомны; редко вызывают головную боль, периорбитальную боль, рецидивирующий синусит, заложенность носа.
• Педиатрический ХРС: ежегодно регистрируется 5,6 миллиона амбулаторных визитов; наиболее часто болеют дети в возрасте 5–10 и 10–15 лет. В возрастной группе 15–20 лет диагноз ХРС ставится в 2,18 раза чаще, чем средний отит.
• Стафилококковые инфекции кожи и мягких тканей: фурункулы, абсцессы, целлюлит; часто рецидивируют при персистентной колонизации.

Если у вас часто бывает заложен нос с одной стороны, повторяются синуситы или гаймориты, а также вы замечаете, что хуже дышите во время сна или после физической нагрузки — это может указывать на искривление перегородки. При этом головные боли и чувство давления в лице тоже возможны. Дети с такой проблемой часто дышат ртом, храпят и болеют дольше сверстников [1].

Диагностика

• Диагноз ХРС устанавливается на основании клинических критериев (EPOS 2012): наличие ≥2 симптомов (заложенность носа, ринорея, лицевая боль/давление, снижение обоняния) длительностью ≥12 недель, подтверждённых эндоскопической картиной или данными КТ.
• Для выявления мукоцеле и ретенционных кист применяют КТ (метод выбора) и МРТ. Характерный признак мукоцеле — костная эрозия; для MRC/PsC — куполообразное или округлое образование с чёткими границами, «восходящее солнце», без деструкции кости.
• Длительное наблюдение за ретенционными кистами показывает, что размеры уменьшаются или остаются стабильными у 91,7% пациентов; только в 8,3% случаев отмечается рост. Факторы риска прогрессирования — исходный размер >20 мм и билатеральное расположение (р=0,019 и р=0,039).
• Дифференциальную диагностику MRC/PsC проводят с мукоцеле, инвертированной папилломой, плоскоклеточным раком.
• Для оценки колонизации S. aureus выполняют мазки из носа, зева и перианальной области; у пациентов с рецидивирующими SSTI целесообразно определение MRSA и типирование штамма.
• У детей с рецидивирующими мукоцеле необходимо обследование на муковисцидоз.

Для точной диагностики причин ХРС врачи используют эндоскопию носа (осмотр тонкой трубочкой с камерой) и компьютерную томографию (КТ). Эти методы позволяют увидеть, насколько искривлена перегородка, нет ли дополнительных препятствий (полипов, увеличенных раковин), и оценить состояние пазух. КТ даёт чёткую картину костных структур и мягких тканей, что необходимо для планирования операции, если она потребуется [1].

Лечение

Медикаментозная терапия ХРС

• Интраназальные кортикостероиды (ИНКС): беклометазон, триамцинолон, флунизолид, будесонид — приводят к умеренному улучшению симптомов (среднее различие по шкале 0–3 для заложенности носа –0,40, для ринореи –0,25, для потери обоняния –0,19). Качество доказательств для заложенности, ринореи и обоняния — умеренное. Отмечается повышение риска носовых кровотечений (относительный риск 2,74; качество доказательств высокое), хотя в большинстве случаев речь идёт о прожилках крови.
• Максимальная медикаментозная терапия (ММТ) перед эндоскопической хирургией: по данным систематического обзора, включает ИНКС (91% протоколов) в среднем в течение 8 недель, пероральные антибиотики (89%) на 23 ± 8 дней, системные кортикостероиды (61%) на 18 ± 12 дней, солевые ирригации (39%), антигистаминные и муколитики (10–11%).
• Фитотерапия: Sinupret и бромелайн могут быть эффективными дополнительными средствами при остром риносинусите. При ХРС доказательная база ограничена. Другие средства (Esberitox, Myrtol, Cineole, Bi Yuan Shu) изучены в единичных РКИ.
• НПВП: широко используются для симптоматического лечения головной боли (80% пациентов с мигренью, 53% с головной болью напряжения). Предпочтения пациентов (например, нимесулид, кетопрофен, ибупрофен) не всегда соответствуют международным рекомендациям.

Антимикробная терапия и деколонизация

• Мупироциновая мазь интраназально: у носителей S. aureus достоверно снижает риск последующих стафилококковых инфекций (относительный риск 0,55; 95% ДИ 0,43–0,70). Однако при этом отмечается повышение риска инфекций, вызванных другими микроорганизмами (ОР 1,38; 95% ДИ 1,18–1,72).
• У пациентов с рецидивирующими SSTI применение интраназального мупироцина снижает вероятность персистентной колонизации (отношение шансов 0,44). Несмотря на терапию, колонизация остаётся высокой; через 40 дней после лечения уровень носительства сохраняется значительным.
• Меры по снижению контаминации поверхностей в доме и личная гигиена могут дополнительно уменьшить рецидивы инфекции.

Хирургическое лечение

• Эндоскопическая операция на пазухах (ESS) показана при неэффективности ММТ. Отмечается значительная вариабельность критериев ММТ, что подчёркивает необходимость стандартизации.
• Мукоцеле: эндоскопическая марсупиализация является золотым стандартом. Метод безопасен даже при обширных поражениях с орбитальной и внутричерепной экстензией. У детей средняя длительность наблюдения 17 месяцев, рецидивов и осложнений не описано.
• Слизистые ретенционные кисты и псевдокисты: при отсутствии симптомов лечения не требуется. При случайном выявлении кисты во время дентальной имплантации с синус-лифтингом возможна тактика как с удалением/аспирацией кисты, так и без её удаления. Выживаемость имплантатов составляет 99% и не зависит от тактики ведения кисты.

Когда медикаменты не помогают, а качество жизни страдает, врачи могут рекомендовать операцию — септопластику (выравнивание перегородки). Современная эндоскопическая септопластика проводится через нос, без разрезов на лице, под контролем видеоэндоскопа. Это делает вмешательство менее травматичным. Особенно важно соблюдать щадящий подход у детей и подростков: зоны роста перегородки (сфенодорсальная и сфеноостевая) нельзя повреждать, иначе возможны деформации наружного носа. Поэтому операцию детям до 12 лет проводят только в специализированных центрах с опытом таких вмешательств [1].

Если искривление выраженное, затрагивает верхние отделы перегородки или сочетанное с деформацией костей носа, может понадобиться риносептопластика — одновременно исправление перегородки и формы носа. В таких случаях обязательно участие пластического хирурга [1].

Послеоперационный уход и реабилитация

После любой операции на перегородке носа (септопластики, риносептопластики) важно правильно ухаживать за носовой полостью, чтобы избежать образования спаек (синехий) и ускорить заживление. Врачи рекомендуют:

• Отсасывание слизи — в первые дни после операции медперсонал очищает носовые ходы от сгустков крови, фибрина и слизи, чтобы не допустить образования корок и сращений.
• Септальные шины — тонкие пластиковые пластинки, которые на несколько дней устанавливают между перегородкой и раковинами. Они предотвращают слипание тканей и помогают сохранить проходимость носа.
• Сосудосуживающие капли (например, ксилометазолин, оксиметазолин) используют коротким курсом (обычно не более 5–7 дней). Они уменьшают отёк и улучшают дыхание, но злоупотреблять ими нельзя — риск привыкания.
• Солевые растворы — регулярное орошение носа стерильной морской водой или физиологическим раствором. Это удаляет остатки выделений, увлажняет слизистую и ускоряет восстановление. Использовать можно уже на следующий день после операции, если нет особых ограничений [1].

Все эти меры помогают сделать послеоперационный период комфортнее и сократить срок восстановления. Важно строго соблюдать рекомендации врача и не пропускать назначенные визиты для контроля заживления [1].

Профилактика

• У носителей S. aureus (особенно перед операциями или при рецидивирующих инфекциях) показана интраназальная деколонизация мупироцином.
• Для профилактики ХРС и обострений рекомендуется длительное применение ИНКС.
• В домашних очагах MRSA сочетание деколонизации членов семьи с дезинфекцией поверхностей может снизить частоту рецидивов SSTI.
• Пациенты после перенесённых операций или травм пазух нуждаются в длительном наблюдении (годы) ввиду позднего развития мукоцеле.
• При ретенционных кистах с размерами >20 мм или билатеральным расположением показано регулярное наблюдение для своевременного выявления прогрессирования.

Один из важных профилактических шагов — своевременное выявление и коррекция деформации носовой перегородки. Если вы замечаете, что постоянно дышите ртом, часто болеете синуситами или у ребёнка повторяются отиты и аденоидит, стоит проверить перегородку у ЛОР-врача. Раннее исправление может предотвратить развитие хронических заболеваний пазух [1].

Осложнения

• ХРС: образование полипов, развитие мукоцеле, орбитальные и внутричерепные осложнения.
• Мукоцеле: костная эрозия, проптоз, диплопия, потеря зрения (при интраорбитальном распространении); менингит, абсцесс мозга (при интракраниальном распространении).
• Ретенционные кисты: редко — обструкция устья пазухи, рецидивирующий синусит (в 3% случаев). Риск синусита значительно повышен при увеличении размеров кисты (отношение шансов 45,4).
• Стафилококковые инфекции: сепсис, эндокардит, имплант-ассоциированные инфекции.
• Терапия мупироцином: повышение риска суперинфекции, вызванной микроорганизмами, отличными от S. aureus.
• Хирургические вмешательства: перфорация слизистой, послеоперационный синусит, абсцесс, раневая инфекция, расхождение швов.

Без лечения искривление перегородки ведёт к хроническому нарушению носового дыхания, что способствует рецидивирующим синуситам, образованию полипов и даже мукоцеле. Кроме того, неправильно выполненная операция на перегородке у детей может вызвать стойкую деформацию наружного носа и средней трети лица. Поэтому важно, чтобы вмешательство проводилось с учётом всех анатомических особенностей — под контролем эндоскопа и с минимальной резекцией тканей [1].

Когда обратиться к врачу

• При сохранении симптомов ХРС более 12 недель, особенно если они ухудшают качество жизни.
• При нарастающей головной боли, лицевой боли/давлении, не купируемой простыми анальгетиками, особенно в анамнезе — травмы или операции на пазухах.
• При рецидивирующих фурункулах, абсцессах, целлюлите для обследования на носительство MRSA и решения вопроса о деколонизации.
• У детей с рецидивирующими синуситами или мукоцеле для исключения муковисцидоза.
• Немедленно при появлении признаков орбитальных осложнений (отёк век, проптоз, двоение, снижение зрения) или неврологических симптомов (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).

Обратитесь к отоларингологу, если вы или ваш ребёнок: — дышите ртом большую часть времени; — часто болеете синуситами (более 2–3 раз в год); — испытываете постоянную заложенность носа, особенно с одной стороны; — храпите или имеете остановки дыхания во сне; — чувствуете боль или давление в лице, которые усиливаются при наклоне головы. Своевременная диагностика и лечение помогут избежать осложнений и вернуть нормальное качество жизни [1].