Фарингит

Определение

Фарингит — это воспаление слизистой оболочки ротоглотки.

Причины

Инфекционные возбудители

В большинстве случаев причиной является инфекция — бактериальная или вирусная. Примерно 50–80% случаев фарингита имеют вирусную природу. Среди возбудителей преобладают риновирус, вирус гриппа, аденовирус, коронавирус и парагрипп. Реже встречаются вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус Коксаки.

Наиболее частый бактериальный возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает от 5% до 36% случаев острого фарингита.

Другие бактерии:

• стрептококки групп B и C
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Candida
• Neisseria meningitidis
• Neisseria gonorrhoeae
• Arcanobacterium haemolyticum
• Fusobacterium necrophorum
• Corynebacterium diphtheriae

Другие причины

Менее распространенные причины включают аллергию, травму, онкологические заболевания, кислотный рефлюкс и действие некоторых токсинов. Также острый фарингит могут провоцировать бытовые аллергены и химические раздражители.

Эпидемиология

В 2010 году в США было зарегистрировано 1,814 млн обращений в отделения неотложной помощи по поводу фарингита, из них 692 000 — у пациентов младше 15 лет. Большинство случаев фарингита встречается у детей до 5 лет. Взрослые болеют реже. В глобальном масштабе заболеваемость очень высока, главным образом в странах, где антибиотики назначаются неоправданно часто.

Патофизиология

Бактерии и вирусы способны вызывать прямое поражение слизистой оболочки глотки. Некоторые вирусы (например, риновирус) приводят к раздражению вследствие обильного выделения носового секрета. Почти во всех случаях развивается местное воспаление слизистой глотки, что сопровождается усиленной секрецией и отёком.

Симптомы

При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявить признаки неосложнённого фарингита и исключить другие потенциально опасные для жизни состояния.

Частые клинические проявления:

• лихорадка
• гнойные налёты на миндалинах
• болезненная шейная лимфаденопатия
• гиперемия глотки
• боль в ухе

Неосложнённый инфекционный фарингит (как вирусный, так и бактериальный) обычно длится 5–7 дней, не прогрессирует, является двусторонним, не сопровождается тризмом и не вызывает признаков обструкции дыхательных путей (стридора).

При вирусной этиологии часто отмечаются кашель, насморк, конъюнктивит, головная боль и сыпь. Фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, обычно начинается остро, не имеет признаков вирусной инфекции верхних дыхательных путей (кашель, насморк), сопровождается лихорадкой, гнойными налётами на миндалинах и шейной лимфаденопатией.

Фарингит при инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна–Барр) может вызывать головную боль, лихорадку, гипертрофию миндалин, лимфоцитоз и появление атипичных лимфоцитов. Часто отмечаются миалгия и утомляемость. При инфекционном мононуклеозе возможно увеличение как передних, так и задних шейных лимфатических узлов. Лимфаденопатия и слабость могут сохраняться до 3 недель. Важно оценить наличие гепатомегалии или спленомегалии. Если после приёма амоксициллина по поводу предполагаемой стрептококковой инфекции группы А появилась кореподобная сыпь, следует заподозрить инфекционный мононуклеоз.

Важно понимать разницу между вирусным и бактериальным фарингитом, чтобы вовремя обратиться к врачу и избежать ненужного приёма антибиотиков. При вирусной инфекции боль в горле чаще сопровождается насморком, кашлем, осиплостью голоса и конъюнктивитом. Температура может быть умеренной. Бактериальный (стрептококковый) фарингит обычно начинается резко: высокая температура, сильная боль при глотании, гнойные налёты на миндалинах, увеличенные и болезненные лимфоузлы на шее, при этом кашля и насморка может не быть [1][2].

У детей младше 3 лет стрептококковый фарингит встречается редко, и диагноз по шкале Центора у них не применяется. У подростков и молодых людей при фарингите, длящемся дольше недели, с сильной утомляемостью и увеличением лимфоузлов на шее сзади, стоит заподозрить инфекционный мононуклеоз (вызывается вирусом Эпштейна–Барр). В таких случаях приём амоксициллина может вызвать сыпь, поэтому перед началом лечения важно подтвердить диагноз [1].

Диагностика

Клинические шкалы

Для улучшения диагностики бета-гемолитического стрептококка группы А и принятия решения о тестировании и лечении разработаны различные клинические шкалы. Наиболее часто используется шкала Центора, особенно у взрослых пациентов.

Критерии Центора (по 1 баллу за каждый):

• Гнойный налёт на миндалинах
• Болезненная передняя шейная лимфаденопатия
• Лихорадка в анамнезе
• Отсутствие кашля

Шкала наиболее информативна для пациентов 5–15 лет и не валидна для детей младше 3 лет.

Сумма баллов и рекомендуемые действия:

• 0–1: тестирование и антибиотики не требуются
• 2–3: выполнить экспресс-тест на антиген
• 4: тестирование не требуется, показана эмпирическая антибиотикотерапия

Лабораторные методы

Уровень лейкоцитов имеет минимальную ценность для дифференциальной диагностики вирусного и бактериального фарингита. Лимфоцитоз (>50%) или увеличение числа атипичных лимфоцитов (>10%) могут указывать на инфекционный мононуклеоз.

Экспресс-тесты на антиген (РАДТ) обладают высокой специфичностью в отношении бета-гемолитического стрептококка группы А, однако их чувствительность варьирует от 70% до 90%. При положительном результате следует начинать лечение. При отрицательном результате, особенно у детей, рекомендуется выполнить бактериологический посев из зева, который будет определять тактику лечения.

Бактериологический посев из зева долгое время считался «золотым стандартом» диагностики, но его чувствительность непостоянна и зависит от многих факторов: бактериальной нагрузки, места забора материала (лучше всего поверхность миндалин), питательной среды и условий культивирования.

Тест на гетерофильные антитела (моноспот-тест) имеет чувствительность 70–92%, специфичность 96–100%. Этот тест широко доступен для диагностики инфекционного мононуклеоза, однако «золотым стандартом» считается серология на вирус Эпштейна–Барр. Чувствительность теста снижается при проведении в ранние сроки (1–2 недели) и у детей младше 12 лет.

Для выявления гонококковой инфекции необходимо выполнить посев (среда Тайера–Мартина). Для кандидоза используют препарат с гидроксидом калия или посев на среду Сабуро.

При подозрении на стрептококковую инфекцию группы А (БГСА) используют экспресс-тест на антиген (РАДТ) — он даёт результат за 10–15 минут. Тест очень надёжен, если он положительный: можно сразу начинать антибиотик. Если тест отрицательный, но симптомы сильно похожи на бактериальные (высокая температура, налёты, нет кашля), у детей и подростков рекомендуют дополнительно сделать посев из зева. У взрослых с низким риском по шкале Центора (0–1 балл) посев и антибиотики не нужны [1][2].

Уровень лейкоцитов и СОЭ в общем анализе крови не помогают отличить вирус от бактерии — их не стоит сдавать для этого. А вот лимфоцитоз (более 50% лейкоцитов) и появление атипичных лимфоцитов (более 10%) — важные признаки мононуклеоза. Для его подтверждения используют моноспот-тест (ищет гетерофильные антитела) или более точный анализ на антитела к вирусу Эпштейна–Барр [1].

Инструментальные методы

Рентгенография грудной клетки в рутинных случаях не нужна. При подозрении на нарушение проходимости дыхательных путей проводят рентгенографию шеи в боковой проекции.

Компьютерная томография может помочь в диагностике паратонзиллярного абсцесса.

Дифференциальный диагноз

• Обструкция дыхательных путей любой этиологии
• Аллергический ринит
• Опухоли головы и шеи
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Паратонзиллярный абсцесс
• Дифтерия
• Эпиглоттит
• Вирус простого герпеса
• Мононуклеоз

Лечение

Антибактериальная терапия

Антибиотики при фарингите обычно назначаются пациентам с подтверждённой инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А. Антибиотики могут сократить длительность симптомов на 16–24 часа и предотвратить развитие ревматической лихорадки. По более старым данным, ревматическая лихорадка возникает у 1 из 400 нелеченых случаев стрептококкового фарингита. Антибиотики следует применять только у пациентов с подтверждённым стрептококком группы А, особенно у детей, на основании положительного результата посева или экспресс-теста на антиген.

Рекомендуется 10-дневный курс феноксиметилпенициллина (пенициллин V) для эрадикации бактерионосительства и профилактики ревматической лихорадки.

Варианты лечения стрептококкового фарингита группы А включают пероральный приём феноксиметилпенициллина или амоксициллина. Также могут применяться цефалоспорины, макролиды и клиндамицин. Внутримышечное введение пенициллина также является вариантом. При лечении азитромицином и кларитромицином возможно развитие устойчивости, поэтому эти препараты не считаются препаратами первой линии. У пациентов с лёгкой аллергией на пенициллин можно применять цефалоспорины. При анафилаксии на пенициллин в анамнезе используют азитромицин или клиндамицин. Заболевание перестаёт быть заразным через 24 часа после начала антибиотикотерапии.

Антибиотики при фарингите нужны только при доказанной или высоковероятной стрептококковой инфекции группы А. У здоровых людей с нормальным иммунитетом других показаний для системных антибиотиков практически нет — при вирусной природе они бесполезны и только повышают устойчивость бактерий [1][2]. Препарат выбора — амоксициллин в таблетках или суспензии курсом 10 дней. Даже если стало легче через 2–3 дня, важно допить весь курс, чтобы полностью уничтожить стрептококк и предотвратить ревматическую лихорадку и другие осложнения [1][3].

При аллергии на пенициллины (если не было тяжёлых реакций вроде анафилактического шока или отёка Квинке) можно использовать цефалоспорины второго или третьего поколения — например, цефуроксим или цефиксим. Вероятность перекрёстной аллергии с пенициллинами у них очень низкая (менее 2%). Если же в анамнезе была тяжёлая аллергия на бета-лактамы, назначают макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин. Однако у макролидов выше риск устойчивости стрептококка, поэтому их не используют как препараты первой линии [1][4].

При рецидивирующем течении (повторные эпизоды в течение короткого времени) может потребоваться смена антибиотика на амоксициллин с клавулановой кислотой или клиндамицин. Это помогает преодолеть механизмы устойчивости. Если улучшения нет в течение 48–72 часов после начала лечения, врачу стоит пересмотреть диагноз: возможно, это не стрептококк, а вирусная инфекция или мононуклеоз [1][5].

Симптоматическая терапия

Однократная доза глюкокортикостероидов (например, дексаметазона) может применяться для уменьшения выраженности симптомов, хотя данные об эффективности ограничены. Рекомендуется симптоматическое лечение полосканиями и приём парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Следует соблюдать осторожность при выраженном обезвоживании.

Пациентам с инфекционным мононуклеозом следует избегать контактных видов спорта в течение 6–8 недель из-за риска разрыва селезёнки.

Для облегчения боли в горле и температуры можно использовать парацетамол или ибупрофен. Полоскания тёплым солевым раствором (половина чайной ложки соли на стакан воды) или отварами ромалки уменьшают отёк и дискомфорт. Обильное тёплое питьё помогает смягчить слизистую и избежать обезвоживания. Одно из исследований показало, что однократный приём кортикостероидных препаратов (дексаметазон) может немного ускорить уменьшение боли, но постоянное их применение не рекомендуется [6].

При инфекционном мононуклеозе важно избегать физической нагрузки и контактных видов спорта (футбол, борьба) в течение 6–8 недель из-за риска разрыва увеличенной селезёнки. Также нельзя назначать амоксициллин — он вызывает сыпь почти у 90% пациентов с мононуклеозом. Все антибиотики при этой инфекции обычно не нужны, так как она вирусная [1].

Осложнения

Осложнения бактериального фарингита:

• Эпиглоттит
• Средний отит
• Мастоидит
• Синусит
• Острая ревматическая лихорадка
• Постстрептококковый гломерулонефрит
• Токсический шоковый синдром

Симптомы фарингита могут быть частью клинической картины серьёзных заболеваний, включая паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, эпиглоттит и болезнь Кавасаки.

Профилактика и наблюдение

Пациентов и родителей следует информировать о различиях между бактериальным и вирусным фарингитом. Пациентам с подтверждённой стрептококковой инфекцией группы А необходимо рекомендовать пройти полный курс антибиотиков для предотвращения ревматической болезни сердца. Пациентам с вирусным фарингитом следует объяснить, что антибиотики не требуются, а симптомы можно облегчать безрецептурными обезболивающими. Это поможет снизить необоснованное назначение антибиотиков и развитие лекарственной устойчивости бактерий. Всех пациентов с фарингитом следует обучать важности мытья рук, отдыха и достаточного потребления жидкости.

Члены семьи пациентов со стрептококком группы А должны пройти полный 10-дневный курс антибиотиков без предварительного тестирования только при наличии симптомов. Бессимптомные контактные лица лечения не требуют.

Чтобы снизить риск заражения стрептококком, часто мойте руки, не пользуйтесь общей посудой и зубной щёткой с больным. В семье, если у кого-то подтверждён стрептококк, остальным членам с симптомами боли в горле и температуры нужно сразу идти к врачу — им, скорее всего, потребуется 10-дневный курс антибиотика, даже без теста. Бессимптомные контактные лица лечения не получают [1].

Наблюдение после перенесённого стрептококкового фарингита обычно не требуется, если симптомы полностью прошли. Но при появлении через 2–4 недели болей в суставах, отёков, одышки или необычных высыпаний нужно срочно обратиться к врачу — это могут быть признаки ревматической лихорадки или гломерулонефрита [1][3]. В целом же повторный визит к врачу рекомендован, если боль в горле затягивается более 7–10 дней или возникает повторно в течение нескольких недель.

Когда обращаться к врачу

Боль в горле — частая причина визитов к врачу, но не каждый случай требует приёма антибиотиков. Однако есть ситуации, когда тянуть с обращением за медицинской помощью не стоит. Обратитесь к терапевту или ЛОР-врачу, если у вас или вашего ребёнка:

• Температура выше 38,5 °C держится более 3 дней
• Сильная боль при глотании, из-за которой не получается пить и есть
• Появились гнойные налёты на миндалинах
• На шее прощупываются болезненные увеличенные лимфоузлы
• Отсутствуют кашель и насморк (типично для стрептококка)
• Боль в горле длится больше 5–7 дней без улучшения
• Ребёнок младше 3 лет — у таких детей особенно важен врачебный осмотр
• Появилась сыпь (может указывать на мононуклеоз, скарлатину или аллергию на лекарства)
• Затруднённое дыхание, слюнотечение, гнусавый голос — это признаки возможного абсцесса или отёка гортани, требуется экстренная помощь

Врач оценит симптомы по шкале Центора, при необходимости сделает экспресс-тест на стрептококк или направит на посев. Только после этого он решит, нужны ли антибиотики, или достаточно домашнего лечения [1][2].

Особые вопросы

Антибиотики часто неоправданно применяются при лечении острого фарингита. Поскольку большинство случаев имеет вирусную природу, антибиотики не влияют на течение болезни.

Одна из главных проблем лечения фарингита во всём мире — избыточное назначение антибиотиков. По статистике, до 80% всех рецептов на антибиотики при боли в горле выписываются без необходимости, так как инфекция имеет вирусную природу [1][2]. Это не только не лечит, но и способствует росту устойчивых бактерий (резистентности), что делает настоящие бактериальные инфекции более опасными. Поэтому врачи сегодня активно используют шкалы риска и экспресс-тесты, чтобы назначать антибиотики строго по показаниям [1].

В развивающихся странах нелеченый стрептококковый фарингит остаётся одной из ведущих причин приобретённых пороков сердца (ревматическая болезнь сердца). Своевременный 10-дневный курс амоксициллина или пенициллина практически полностью предотвращает это осложнение [1][3]. Именно поэтому так важно при подозрении на стрептококк пройти диагностику и, при подтверждении, строго выполнить назначение врача.

Прогноз

В целом прогноз при фарингите благоприятный: как вирусные, так и бактериальные инфекции обычно проходят самостоятельно в течение 5–7 дней.

В развивающихся странах более 20 миллионов человек страдают от инфекции, вызванной стрептококком группы А, и у них развивается острая ревматическая лихорадка. Это заболевание является ведущей причиной смерти среди молодых людей. Летальные исходы непосредственно от фарингита редки, но возможны при нарушении проходимости дыхательных путей.

Большинство случаев фарингита разрешаются в течение 7–10 дней. Причины неэффективности лечения обычно включают устойчивость к антибиотикам, низкую приверженность лечению и отсутствие лечения контактных лиц.

Большинство случаев фарингита заканчиваются самопроизвольным выздоровлением в течение 7–10 дней. Неэффективность лечения возможна, если причина бактериальная, но антибиотики не назначались, либо имелась устойчивость возбудителя, либо пациент не соблюдал режим лечения. Большинство случаев стрептококкового фарингита улучшаются в течение 24–48 часов после начала терапии. Однако гриппоподобные симптомы могут сохраняться 5–10 дней. Летальность в США крайне низкая, но возможна из-за обструкции верхних дыхательных путей. Осложнения фарингита наблюдаются менее чем у 1% пациентов и могут включать средний отит, пневмонию, нефрит и менингит.

В подавляющем большинстве случаев фарингит (как вирусный, так и бактериальный) проходит сам в течение 5–7 дней. Антибиотики при стрептококковой инфекции ускоряют выздоровление в среднем на 16–24 часа и, что гораздо важнее, предотвращают серьёзные осложнения — ревматическую лихорадку, заглоточный абсцесс, гломерулонефрит [1][2][3]. Если лечение начато вовремя, риск осложнений минимален.

Летальные исходы непосредственно от фарингита крайне редки и связаны с обструкцией дыхательных путей (например, из-за абсцесса или тяжёлого отёка). Такие ситуации требуют экстренной медицинской помощи. Поэтому при появлении затруднения дыхания, слюнотечения, невозможности проглотить даже слюну, или если голос становится «гнусавым», нужно немедленно вызывать скорую помощь [1].