Фурункул в носу

Определение и общие сведения

Риносинусит — это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Заболевание классифицируют на острый (длительностью до 4 недель) и хронический (симптомы сохраняются 12 недель и более). Хронический риносинусит может протекать с полипами или без них. Заболевание широко распространено: в педиатрической популяции хронический риносинусит является причиной около 5,6 миллиона амбулаторных визитов в год в США, причём наибольшая частота приходится на возрастные группы от 5 до 15 лет. По объёму обращений хронический риносинусит сопоставим с аллергическим ринитом и превышает число визитов по поводу острого синусита.

По данным российских клинических рекомендаций, риносинусит — одно из самых частых заболеваний в практике ЛОР-врача. С ним сталкиваются и взрослые, и дети. Если воспаление длится до 4 недель, говорят об остром процессе, а если симптомы не проходят 3 месяца и дольше — о хроническом. Хронический риносинусит существенно снижает качество жизни: мешает дышать, спать, работать, а у детей — учиться и нормально развиваться [3].

Причины

В основе патогенеза риносинусита лежит воспаление, которое может быть спровоцировано инфекцией (вирусной, бактериальной), аллергией, анатомическими аномалиями (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин) или нарушением мукоцилиарного клиренса. Ведущим бактериальным возбудителем является Staphylococcus aureus, который у носителей колонизирует полость носа и может вызывать рецидивирующие инфекции. Среди пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей частота выявления S. aureus достигает 76%, у здоровых лиц — 65%. При этом у больных значительно чаще обнаруживается метициллин-резистентный штамм USA300 (43% против 8,5% в контрольной группе).

Факторами риска развития риносинусита также являются курение, ослабленный иммунитет, муковисцидоз (у детей этот фактор выявляется в 60% случаев мукоцеле околоносовых пазух), предшествующие операции на пазухах или травмы.

Анатомические особенности, например искривление носовой перегородки, могут нарушать нормальный отток слизи из пазух и предрасполагать к развитию как острого, так и хронического риносинусита. При выраженном искривлении врач может рекомендовать хирургическую коррекцию — септопластику [2].

Одна из частых причин хронического воспаления — искривление носовой перегородки. Когда перегородка отклонена, воздух проходит неправильно, нарушается вентиляция пазух, слизь застаивается, и создаются идеальные условия для размножения бактерий. В таких случаях, помимо медикаментов, может потребоваться операция — выпрямление перегородки (септопластика) [3].

Симптомы

Классические симптомы риносинусита включают:

• заложенность носа;
• выделения из носа (ринорея);
• лицевая боль или чувство давления;
• снижение или потеря обоняния.

При хроническом течении эти проявления сохраняются не менее 12 недель. При наличии мукоцеле околоносовых пазух основными жалобами становятся головная боль (42% пациентов) и максофациальное давление (29%). Ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстных пазух в большинстве случаев протекают бессимптомно, однако иногда могут вызывать периорбитальную боль, головную боль и, крайне редко, рецидивирующий риносинусит. У пациентов с хроническим риносинуситом нередко отмечаются эпизоды головной боли, требующие симптоматической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.

Многие люди с хроническим риносинуситом жалуются не только на заложенность носа, но и на постоянную усталость, чувство «тумана» в голове, снижение работоспособности. Иногда боль в лице ощущается только при наклоне вперёд. Если такие признаки длятся неделями, это повод не откладывать визит к ЛОР-врачу, а не пытаться лечиться самостоятельно каплями «на ночь» [3].

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических критериев (рекомендации EPOS 2012) и подтверждается инструментальными методами. Основные методы:

• Эндоскопия носа — позволяет оценить состояние слизистой, наличие полипов, отёка, гнойного отделяемого;
• Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух — «золотой стандарт» визуализации. КТ выявляет утолщение слизистой, уровень жидкости, полипы, а также позволяет дифференцировать риносинусит с мукоцеле, ретенционными кистами и новообразованиями. Мукоцеле на КТ выглядит как однородное расширяющее образование с возможной эрозией кости; ретенционные кисты — как куполообразные тени с чёткими краями, не разрушающие костные стенки;
• Микробиологическое исследование — посев из среднего носового хода для идентификации возбудителя, в том числе S. aureus, и определения его чувствительности к антибиотикам.

При подозрении на мукоцеле или осложнённое течение дополнительно проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) для детальной оценки мягких тканей и содержимого пазухи.

Для оценки тяжести симптомов и влияния на качество жизни врач может предложить заполнить опросник, например SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test). Это помогает объективно отследить динамику на фоне лечения.

Врач обязательно спросит, как долго вас беспокоят симптомы, и проведёт эндоскопию — осмотр носа тонкой трубочкой с камерой. Это позволяет увидеть отёк, гной, полипы. Если подозревают хронический процесс, назначают компьютерную томографию (КТ) — это самый точный метод, чтобы оценить состояние всех пазух. Иногда нужен ещё и посев из носа, чтобы понять, какой микроб вызвал воспаление и на какие антибиотики он реагирует [3].

Лечение

Медикаментозная терапия

Основу лечения хронического риносинусита составляют топические интраназальные кортикостероиды. Их применение приводит к статистически значимому уменьшению выраженности симптомов, особенно заложенности носа (средняя разница -0,40 по шкале 0–3) и ринореи (-0,25). Вместе с тем повышается риск носовых кровотечений (относительный риск 2,74; данные высокой достоверности). При бактериальной инфекции назначают антибиотики, чаще всего — при остром синусите и при обострениях хронического.

Установлено, что эрадикация назального носительства S. aureus мупироциновой мазью снижает частоту последующих стафилококковых инфекций (относительный риск 0,55). Однако на фоне мупироцина возрастает частота инфекций, вызванных другими возбудителями (относительный риск 1,38).

Симптоматическое лечение головной боли, связанной с риносинуситом, включает нестероидные противовоспалительные препараты. В клинической практике чаще всего используются нимесулид, кетопрофен и ибупрофен.

Среди растительных средств ограниченные данные об эффективности имеются для Синупрета и бромелайна в качестве адъювантной терапии острого риносинусита; для хронической формы убедительных доказательств не получено.

Помимо лекарств, важной частью ухода за полостью носа является регулярное промывание солевыми растворами или стерильной морской водой. Эта простая гигиеническая процедура помогает удалять густую слизь, увлажнять слизистую и облегчать носовое дыхание. Она особенно полезна в период обострения и после операции [2].

Интраназальные кортикостероиды (гормональные спреи в нос) — основа лечения хронического риносинусита. Их нужно применять регулярно, а не от случая к случаю, чтобы уменьшить отёк и воспаление. Важно помнить: эффект наступает не сразу, а через несколько дней или недель, поэтому бросать спрей после недели использования не стоит [3].

Максимальная медикаментозная терапия (ММТ)

Перед решением вопроса об оперативном лечении проводится курс максимальной медикаментозной терапии. Хотя единого протокола не существует, большинство исследований включают:

• топические интраназальные кортикостероиды в течение 8 недель (91% протоколов);
• пероральные антибиотики в течение 23 дней (89%);
• системные кортикостероиды в течение 18 дней (61%);
• ирригации солевыми растворами (39%).

Если лекарства не помогают, перед решением об операции назначают максимальную медикаментозную терапию. Это длительный курс (обычно 8 недель и дольше) из нескольких препаратов: гормональных спреев, антибиотиков внутрь, иногда короткого курса гормонов в таблетках. Всё это время нужно регулярно промывать нос солевыми растворами. Только если такое лечение не даёт результата, врач предложит операцию [3].

Хирургическое лечение

Эндоскопическая синус-хирургия (ESS) показана при неэффективности максимальной медикаментозной терапии, при наличии полипов, мукоцеле или осложнений. Для мукоцеле эндоскопическая марсупиализация считается золотым стандартом: после операции рецидивы и осложнения редки. При ретенционных кистах верхнечелюстной пазухи хирургическое вмешательство требуется крайне редко — только при выраженных симптомах или перед синус-лифтингом. В большинстве случаев кисты не изменяют размеров (60%), уменьшаются или исчезают (30%) и лишь в 10% — увеличиваются. Даже при дентальной имплантации наличие кисты не влияет на выживаемость имплантатов независимо от метода лечения.

Показаниями к эндоскопической синус-хирургии служат не только неэффективность медикаментозной терапии, но и наличие анатомических препятствий, таких как искривление перегородки, которое мешает оттоку из пазух. В таких случаях операцию на пазухах часто сочетают с септопластикой [2].

Современная операция при риносинусите — эндоскопическая. Хирург заходит через нос, без разрезов на лице, удаляет полипы, расширяет соустья пазух, убирает патологическую ткань. Это щадящий метод, после которого пациенты быстро восстанавливаются. Если у вас к тому же искривлена перегородка носа, операцию могут дополнить септопластикой — выпрямлением перегородки, чтобы восстановить нормальное носовое дыхание [3].

Профилактика

Основные меры профилактики риносинусита включают контроль аллергии, отказ от курения, своевременное лечение острых респираторных инфекций. Для носителей S. aureus с рецидивирующими инфекциями кожи и мягких тканей перспективна деколонизация мупироцином: её применение снижает риск персистирующей колонизации (отношение шансов 0,44). Однако эффект может быть частично нивелирован загрязнением окружающей среды (домашние поверхности, предметы обихода) и персистенцией штамма у членов семьи. Поэтому для устойчивого результата может потребоваться комбинированная стратегия — личная деколонизация и дезинфекция бытовых поверхностей.

Помимо отказа от курения и лечения аллергии, врачи рекомендуют увлажнять воздух в помещении (особенно в спальне), избегать резких перепадов температуры и своевременно лечить насморк. Если вы знаете, что в определённый сезон у вас начинается аллергический насморк, лучше заранее начать приём антигистаминных препаратов — это снизит риск синусита [3].

Осложнения

К осложнениям риносинусита относятся:

• орбитальные (отёк век, целлюлит глазницы, абсцесс);
• внутричерепные (менингит, эпидуральный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса);
• хронизация процесса с формированием полипов и/или мукоцеле;
• рецидивирующие инфекции кожи и мягких тканей, особенно при персистенции метициллин-резистентного S. aureus (MRSA). Персистирующая колонизация MRSA повышает риск повторных инфекций кожи (отношение шансов 1,56).

Мукоцеле при длительном течении и больших размерах (более 20 мм, двустороннее расположение) способно прогрессировать, вызывая эрозию костных стенок пазухи, экзофтальм, диплопию и компрессию внутричерепных структур. В одном крупном исследовании 45% мукоцеле имели орбитальную или интракраниальную экстензию.

Самое опасное осложнение — когда инфекция выходит за пределы пазух в глазницу или полость черепа. Тогда появляется отёк века, двоение в глазах, сильная головная боль, может развиться менингит. Такие состояния требуют немедленной госпитализации. Поэтому при любой странной боли в лице или глазу, особенно на фоне насморка, вызывайте скорую помощь [3].

Когда обратиться к врачу

Консультация оториноларинголога необходима при:

• симптомах острого риносинусита, длящихся более 10 дней или резко усиливающихся после первичного улучшения;
• хроническом риносинусите (симптомы более 12 недель), несмотря на проводимое лечение;
• выраженной головной боли, лицевой боли, отёке параорбитальной области, снижении зрения, диплопии — это признаки возможных орбитальных или внутричерепных осложнений;
• рецидивирующих инфекциях кожи и мягких тканей, особенно при выявлении носительства MRSA;
• случайно выявленных ретенционных кистах размером более 20 мм или двусторонних кистах — ввиду повышенного риска их прогрессии.

Не пытайтесь перетерпеть — лучше показаться ЛОРу на ранней стадии. Если симптомы держатся больше 10–14 дней, несмотря на промывания и капли, приходите на приём. А при внезапном ухудшении после улучшения, при отёке щеки или века, при сильной головной боли — обращайтесь в экстренную помощь [3].

Послеоперационный уход

После эндоскопической операции на пазухах или перегородке носа очень важно правильно ухаживать за носовой полостью, чтобы избежать образования спаек (синехий) и ускорить заживление. Клинические рекомендации предписывают следующие меры [1]:

• Регулярное отсасывание слизи из носа (в условиях стационара или дома с помощью аспиратора) — очищает ходы от сгустков фибрина и крови.
• Установка септальных шин (тонких силиконовых пластинок) на несколько дней — они удерживают перегородку по центру и не дают срастись раневым поверхностям.
• Кратковременное использование сосудосуживающих капель (например, ксилометазолина) в течение 3–5 дней — для снятия отёка и улучшения носового дыхания.
• Орошение полости носа солевыми растворами или стерильной морской водой минимум 2–3 раза в день — для смывания отделяемого и увлажнения слизистой.

После эндоскопической операции на пазухах или перегородке носа очень важно правильно ухаживать за носовой полостью, чтобы избежать образования спаек (синехий) и ускорить заживление. Сразу после вмешательства врач может назначить отсасывание слизи и сгустков — это очищает ходы и снижает риск инфицирования [2].

Для предотвращения сращений перегородки с носовыми раковинами иногда применяют специальные силиконовые септальные шины, которые устанавливают на несколько дней. В послеоперационном периоде допустимо кратковременное использование сосудосуживающих капель (например, ксилометазолина) для уменьшения отёка, но не дольше 3–5 дней, чтобы не вызвать привыкания [2].

Обязательным элементом ухода является орошение носа солевыми растворами (аптечной морской водой или физраствором). Это помогает удалять остатки фибрина, серозного и геморрагического отделяемого, поддерживает чистоту и увлажнённость слизистой [2].

После лечения (как хирургического, так и консервативного) очень важно правильно ухаживать за носом, чтобы ускорить выздоровление и не допустить рецидива. В первую очередь врачи рекомендуют регулярное промывание носа солевыми растворами (например, морской водой). Это помогает очищать пазухи от слизи, гноя и корочек, а также увлажнять слизистую [3].

В первые дни после операции или обострения могут назначить сосудосуживающие капли (например, ксилометазолин), но их можно применять только коротким курсом — не длиннее 3–5 дней. Дольше использовать нельзя, чтобы не вызвать привыкание. Также иногда устанавливают специальные шины — маленькие пластинки, которые не дают стенкам носа срастаться и формировать спайки (синехии) [3].

Прогноз и течение

При своевременном и правильном лечении острый риносинусит обычно проходит за 2–4 недели без последствий. Хронический риносинусит требует более длительной терапии и наблюдения, но у большинства пациентов удаётся добиться стойкого улучшения. Если консервативное лечение не помогает, эндоскопическая операция в 80–90% случаев значительно облегчает симптомы и улучшает качество жизни. После операции важно продолжать профилактические меры (промывания, контроль аллергии, отказ от курения), чтобы снизить риск рецидива.

Острый риносинусит в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением в течение 2–4 недель, особенно при своевременном лечении. Хронический риносинусит требует более длительного контроля: он может протекать волнообразно, с периодами обострений и ремиссий. При правильной терапии — медикаментозной или хирургической — у большинства пациентов удаётся добиться устойчивого улучшения состояния.

Факторами, ухудшающими прогноз, являются нелеченная аллергия, искривление перегородки, полипы, мукоцеле и персистенция бактерий, особенно устойчивых к антибиотикам (например, метициллин-резистентный золотистый стафилококк). Регулярное наблюдение у оториноларинголога и выполнение врачебных рекомендаций помогают свести риск осложнений к минимуму.

Острый риносинусит при правильном лечении обычно проходит за 2–4 недели, и пациент возвращается к привычной жизни. Хронический риносинусит — это длительное заболевание, но современные методы терапии (лекарства, промывания, при необходимости — операция) позволяют добиться стойкого улучшения. Важно понимать: хроническая форма требует дисциплины и регулярного выполнения назначений врача, а не просто «прокапал нос — и всё прошло» [3].

Даже после успешной операции могут быть обострения, поэтому врачи советуют наблюдаться у ЛОРа хотя бы раз в год. Если не лечить хронический риносинусит, он может привести к образованию полипов, мукоцеле (кистозному расширению пазухи) или осложнениям со стороны глаз и мозга. Но при своевременной помощи большинство пациентов живут без постоянных симптомов [3].

Риносинусит у детей

У детей риносинусит встречается часто, особенно в возрасте 5–15 лет. Детский организм отличается тем, что лицевые кости ещё растут, а иммунная система не до конца сформирована. Хроническое воспаление пазух у ребёнка нередко связано с увеличенными аденоидами — они блокируют отток слизи. Лечение обычно начинают с консервативных методов (промывания, спреи, антибиотики). Если причина — искривление перегородки, операцию (септопластику) стараются отложить до 12–14 лет, но при выраженных нарушениях дыхания её проводят раньше в специализированных центрах [1]. Родителям важно не игнорировать длительный насморк у ребёнка — это может быть не просто «сопли», а хронический синусит, требующий вмешательства ЛОРа.

У детей риносинусит встречается часто, особенно в возрасте 5–15 лет. Детский организм отличается тем, что лицевые кости ещё растут, а иммунная система незрела, поэтому инфекции здесь нередко протекают тяжелее. У ребёнка с хроническим риносинуситом важно исключить аденоиды, аллергию и муковисцидоз.

Если анатомической причиной является искривление носовой перегородки, может потребоваться септопластика. Однако у детей до 12 лет к такой операции подходят особенно осторожно, чтобы не повредить зоны роста костей лица. Вмешательство должно проводиться в специализированных стационарах третьего уровня [2].

У детей (особенно от 5 до 15 лет) риносинусит встречается очень часто. Детский организм отличается тем, что пазухи ещё формируются, а иммунная система только учится бороться с инфекциями. Кроме того, у детей нередко увеличены аденоиды, которые мешают нормальному оттоку слизи и провоцируют воспаление. Поэтому риносинусит у ребёнка часто сочетается с аденоидитом [3].

Лечить детей стараются без операции — используют промывания, гормональные спреи, антибиотики при бактериальной инфекции. Но если искривлена носовая перегородка и это серьёзно мешает дыханию, может потребоваться септопластика. В клинических рекомендациях подчёркивается, что детям до 12 лет такие операции проводят только в специализированных центрах (третьего уровня), чтобы не повредить зоны роста костей лица. После операции и взрослым, и детям обязательно нужно регулярно промывать нос и использовать солевые растворы [3].