Определение / Общие сведения

Аденоидная гипертрофия (АГ) — патологическое увеличение глоточной (носоглоточной) миндалины, приводящее к обструкции носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и нарушению сна. Заболевание наиболее распространено в детском возрасте. Согласно мета-анализам, общая распространённость АГ, подтверждённой назоэндоскопией, составляет около 50% (95% ДИ: 40–60%). В случайной репрезентативной выборке распространённость достигает 34%, а в удобных выборках — от 42 до 70%. АГ часто сочетается с гипертрофией нёбных миндалин, хроническим отитом, рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей и обструктивным апноэ сна (ОАС).

Чаще всего аденоидная гипертрофия встречается у детей от 3 до 7 лет. В этом возрасте глоточная миндалина активно растёт и участвует в формировании иммунитета, но при неблагоприятных условиях её увеличение становится патологическим. По статистике, примерно каждый второй ребёнок имеет ту или иную степень увеличения аденоидов, однако далеко не всегда это требует лечения [2]. У подростков после 12–14 лет ткань аденоидов обычно уменьшается самостоятельно.

Важно понимать разницу между гипертрофией (стойким увеличением) и аденоидитом (воспалением). При гипертрофии ребёнок может не испытывать острых симптомов, но страдать от хронической заложенности носа. Воспаление же даёт острую картину с выделениями и температурой. Оба состояния могут сочетаться.

Причины

Инфекционные и иммунные факторы: повторные эпизоды острой респираторной инфекции стимулируют лимфоидную пролиферацию. Патогенная микрофлора (в том числе Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) выявляется на поверхности аденоидов.
Аллергический ринит: является независимым фактором риска гипертрофии. Воспаление слизистой оболочки носа способствует увеличению лимфоидной ткани.
Ожирение: признано независимым фактором риска обструктивного апноэ сна у детей, часто сопутствует аденотонзиллярной гипертрофии.
Микробиом ротоглотки: дисбаланс микробиоты (в частности, снижение доли комменсалов и повышение патогенов) может поддерживать хроническое воспаление и гиперплазию.

Кроме перечисленных причин, важную роль играет пассивное курение. Дети, вдыхающие табачный дым, имеют значительно более высокий риск гипертрофии аденоидов и сопутствующих средних отитов [3]. Также неблагоприятная экологическая обстановка, сухой воздух в помещении и частые простуды создают благоприятную почву для разрастания лимфоидной ткани.

Аллергический ринит сам по себе может вызывать отёк и гиперсекрецию, что усугубляет обструкцию носовых ходов и способствует гипертрофии аденоидов. Своевременное лечение аллергии (антигистаминными, местными кортикостероидами) снижает риск разрастания аденоидной ткани [4].

Симптомы

Хроническая заложенность носа, ротовое дыхание (особенно во сне).
Храп, беспокойный сон, ночные пробуждения.
Эпизоды апноэ (остановки дыхания во сне) — характерны для ОАС.
Гнусавый оттенок голоса, затруднение носового кормления у младенцев.
Рецидивирующие средние отиты, экссудативный отит, снижение слуха.
Дневная сонливость, снижение внимания, когнитивные нарушения (при ОАС).
В тяжёлых случаях — задержка роста, артериальная гипертензия, легочная гипертензия.

Помимо ночных симптомов, аденоидная гипертрофия нередко сказывается на поведении и успеваемости ребёнка. Из-за постоянной нехватки кислорода во время сна дети становятся раздражительными, капризными, с трудом концентрируют внимание на уроках. У некоторых наблюдаются задержки речевого развития из-за снижения слуха при хроническом отите.

При значительной гипертрофии у грудных детей возможно затруднение сосания и глотания, что приводит к недостаточному набору веса. Если вы замечаете, что ребёнок во сне дышит ртом, сильно храпит или у него бывают остановки дыхания — это повод как можно скорее обратиться к лор-врачу.

Диагностика

Инструментальные методы

Назоэндоскопия — референтный стандарт визуализации аденоидов. Позволяет оценить степень обструкции хоан (по 4‑балльной шкале).
Латеральная цефалометрия (рентгенография) — обладает чувствительностью 86% и специфичностью 59% при диагностике АГ и обструкции задних отделов верхних дыхательных путей. Площадь под ROC-кривой (AUC) — 0,83 (95% ДИ 0,80–0,86). Следует учитывать вероятность ложноположительных результатов.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — демонстрирует чувствительность 88% и специфичность 93% для выявления АГ. Внутри- и межисследовательская надёжность высока (ICC ~0,85). Опыт специалиста не влияет на точность.
Полисомнография — показана при подозрении на ОАС. Критерии: индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) ≥1 событие/ч (у детей).

В дополнение к основным методам визуализации, иногда применяют акустическую ринометрию — она оценивает проходимость носовых ходов по отражённому звуковому сигналу. Этот метод безболезненный и быстрый, но даёт лишь косвенную информацию о размере аденоидов. МРТ носоглотки используют редко, в основном при подозрении на новообразования или аномалии развития.

Дифференциальная диагностика

Аденоидную гипертрофию следует отличать от хронического ринита, инородного тела полости носа, юношеской ангиофибромы. При сопутствующей аллергии проводятся кожные пробы или определение специфических IgE.

Чтобы исключить аллергическую природу заложенности носа, врач может назначить анализ крови на общий IgE и аллергопробы. При подозрении на иммунодефицит (частые и тяжёлые инфекции) проводят иммунограмму. Дифференциальная диагностика также включает оценку состояния нёбных миндалин, так как часто аденоидная гипертрофия сочетается с гипертрофией миндалин.

Лечение

Медикаментозная терапия

Интраназальные кортикостероиды (мометазон) — при лёгкой и умеренной АГ. По данным мета-анализа РКИ (преимущественно низкого качества), мометазон достоверно уменьшает степень носовой обструкции, храп, общие назальные симптомы, индекс апноэ-гипопноэ, размер аденоидов (средневзвешенная разница 21% по шкале аденоид/хоана) и улучшает качество жизни. Отмечается тенденция к уменьшению ринореи и кашля. Однако эффект может быть завышен из-за отсутствия ослепления в части исследований. Требуется контроль эффективности через 4–8 недель.
Антибиотики — только при доказанной бактериальной инфекции (острый аденоидит, рецидивирующий отит). Рутинное применение не рекомендуется.
Иммуностимуляторы (OM-85 BV) — в мета-анализе показано снижение частоты рецидивирующих респираторных инфекций у детей: через 6 месяцев число пациентов с ≥3 эпизодами составило 32% в группе OM-85 против 58% в группе плацебо. Эффект более выражен у детей высокого риска.

Ключевым элементом консервативного лечения при аденоидите является ирригационно-элиминационная терапия — промывание носа солевыми растворами (изотоническими или гипертоническими). Это помогает удалить слизь, гной и аллергены, уменьшить воспаление и облегчить носовое дыхание. Процедуру рекомендуется проводить 1–2 раза в день, особенно перед использованием лекарственных спреев [3]. У детей младшего возраста промывание большими объёмами жидкости может спровоцировать отит, поэтому предпочтительны капли или спреи с мягким распылением.

При выраженном постназальном затекании (стекании слизи по задней стенке глотки) у детей старше 2 лет назначают муколитические препараты (например, ацетилцистеин). Они разжижают мокроту и облегчают её откашливание. Длительность такого лечения — до 7–10 дней [3]. Важно помнить, что муколитики не устраняют причину гипертрофии, а лишь облегчают симптом.

Хирургическое лечение

Аденоидэктомия — показана при: хроническом экссудативном отите у детей ≥4 лет; рецидивирующем остром среднем отите у детей младше 2 лет (ограниченный эффект); обструкции носового дыхания с нарушением качества жизни; неэффективности медикаментозной терапии.
Аденотонзиллэктомия (удаление аденоидов и нёбных миндалин) — первая линия лечения при обструктивном апноэ сна у детей (если миндалины III–IV степени). После операции ОАС разрешается не полностью: частота остаточной обструкции (ИАГ >1) составляет 13–29% в группах низкого риска и до 73% у детей с ожирением. Тем не менее операция оправдана даже у тучных пациентов. После операции у части детей (особенно с ожирением) может потребоваться наблюдение в стационаре из-за риска интубации и применения СИПАП.
Частичная тонзиллэктомия — возможна, но требует мониторинга рецидива ОАС.

Операция — аденотомия (удаление аденоидов) — проводится строго по показаниям. Согласно клиническим рекомендациям, к ним относятся: стойкое нарушение носового дыхания, которое мешает ребёнку спать, есть и учиться; экссудативный средний отит, не проходящий более 3 месяцев, несмотря на лечение; повторяющиеся острые отиты (3 и более за полгода или 4 за год); хронический синусит, не поддающийся консервативной терапии. Также операция показана, если аденоиды вызывают обструктивное апноэ сна (остановки дыхания) со средней или тяжёлой степенью [3].

Если у ребёнка одновременно увеличены и аденоиды, и нёбные миндалины, чаще всего проводится сочетанная операция — аденотомия с тонзиллотомией (частичным удалением миндалин) [5]. Операцию выполняют под общим наркозом, длится она около 20–30 минут. После вмешательства ребёнок находится в стационаре несколько часов или одни сутки для наблюдения.

СИПАП-терапия (Continuous Positive Airway Pressure)

Применяется при сохраняющемся ОАС после операции или когда хирургическое вмешательство нецелесообразно. СИПАП эффективен, но его использование ограничено низкой приверженностью (adherence) у детей. Не рекомендуется в качестве первой линии при возможности аденотонзиллэктомии.

СИПАП-терапия (подача воздуха под небольшим положительным давлением через маску) используется, если после операции остаются явления апноэ, или когда хирургия противопоказана. Однако у детей приверженность такому лечению невысока: многие снимают маску во сне. Тем не менее при тяжёлых формах апноэ СИПАП может быть спасением [3].

Быстрое расширение верхней челюсти

Данные о его эффективности при аденоидной гипертрофии недостаточны для рутинных рекомендаций.

Профилактика

Гигиена полости рта и носа: регулярное орошение солевыми растворами, избегание длительного использования антисептиков, нарушающих микробиом (хлоргексидин, спиртосодержащие ополаскиватели). Предпочтительны пробиотические ополаскиватели на основе Lactobacillus и Bifidobacterium, которые могут снижать колонизацию патогенов.
Контроль факторов риска: лечение аллергического ринита, снижение массы тела при ожирении, отказ от пассивного курения.
Иммунопрофилактика: применение OM-85 BV в осенне-зимний период у детей с рецидивирующими инфекциями (снижает частоту эпизодов на 26%, NNT ~4).
Вакцинация: по календарю прививок, включая пневмококковую и гриппозную.

Помимо гигиены носа, важно укреплять общий иммунитет ребёнка: полноценное питание, достаточный сон, регулярные прогулки и закаливание. В осенне-зимний период детям с частыми простудами может быть рекомендован иммуностимулятор OM-85 BV (бактериальный лизат). Согласно исследованиям, он снижает частоту респираторных инфекций примерно на четверть. Вакцинация против пневмококка и гриппа также уменьшает риск развития аденоидита [3].

Осложнения

Обструктивное апноэ сна — ассоциируется с сердечно-сосудистыми нарушениями (гипертензия, дисфункция левого желудочка), задержкой роста, нейрокогнитивными расстройствами (снижение внимания, обученности).
Хронический средний отит с экссудацией — ведёт к кондуктивной тугоухости, задержке речевого развития.
Рецидивирующие инфекции (аденоидит, синусит, тонзиллит).
Послеоперационные: кровотечение, остаточная обструкция, рецидив аденоидной ткани (особенно после частичной аденоидэктомии).

Длительное отсутствие лечения выраженной аденоидной гипертрофии может привести к формированию «аденоидного лица»: вытянутая форма черепа, открытый рот, суженная верхняя челюсть, неправильный прикус. Эти изменения часто требуют длительного ортодонтического лечения. Кроме того, хроническое ротовое дыхание способствует частым ангинам и тонзиллитам [3].

Когда обратиться к врачу

Необходима консультация оториноларинголога (детского) при:

Хронической заложенности носа (более 3 месяцев).
Храпе, остановках дыхания во сне, беспокойном сне.
Двух и более эпизодах острого среднего отита за полугодие или экссудативном отите более 3 месяцев.
Гнусавости голоса, затруднении носового кормления у грудных детей.
Дневной сонливости, нарушении успеваемости при наличии храпа.
Отсутствии эффекта от консервативной терапии (назальные кортикостероиды) в течение 1–2 месяцев.

Особенно внимательными нужно быть с детьми первых трёх лет жизни. Если вы замечаете, что грудничок постоянно дышит ртом, плохо сосёт грудь или бутылочку, часто просыпается ночью — это может быть признаком аденоидной гипертрофии. У детей постарше тревожным сигналом станет храп с остановками дыхания, жалобы на «заложенность ушей» и снижение слуха. В этих случаях визит к отоларингологу откладывать нельзя.

Лабораторная диагностика

Чтобы уточнить причину увеличения аденоидов и подобрать правильное лечение, врач может назначить дополнительные анализы. Среди них:

Аллергологическое обследование — кожные пробы или анализ крови на специфические IgE (антитела к аллергенам). Если у ребёнка есть аллергический ринит, его лечение часто уменьшает отёк аденоидов без операции [1].
Бактериологический посев из носа и носоглотки — позволяет выявить возбудителей хронического воспаления (например, гемофильную палочку, пневмококк) и определить их чувствительность к антибиотикам [1].
Общий анализ крови — может показать признаки бактериальной или вирусной инфекции, а также исключить другие причины увеличения лимфоидной ткани (например, инфекционный мононуклеоз) [1].

Прогноз и тактика наблюдения

Во многих ситуациях, особенно у детей 3–7 лет с умеренным увеличением аденоидов без выраженных симптомов, активное лечение не требуется. Достаточно динамического наблюдения у ЛОР-врача 1–2 раза в год. Если жалоб нет, а аденоиды перекрывают хоаны (отверстия из носа в носоглотку) менее чем на половину, ребёнок просто растёт — и к 10–12 годам аденоиды нередко уменьшаются сами [1].

Когда есть жалобы (храп, частые отиты, гнусавость), но степень гипертрофии не критична, начинают с консервативного лечения (интраназальные кортикостероиды, промывания). Эффект оценивают через 1–2 месяца. Если за это время состояние не улучшилось или появились осложнения (снижение слуха, остановки дыхания во сне), переходят к хирургическому лечению. При выраженной гипертрофии с обструкцией (ребёнок практически не дышит носом) операция оправдана сразу — долгая консервативная терапия здесь неэффективна [1].

Во многих ситуациях, особенно у детей 3–7 лет с умеренным увеличением аденоидов без выраженных симптомов, активное лечение не требуется. Достаточно наблюдения у лор-врача раз в 6–12 месяцев. С возрастом, как правило, аденоидная ткань постепенно атрофируется, и к подростковому периоду проблема исчезает сама [3].

Даже если операция необходима, не стоит её бояться. Современные методики аденотомии (эндоскопическая, шейверная) малоинвазивны, риск осложнений невысок, а восстановление занимает всего несколько дней. Послеоперационное наблюдение включает контроль дыхания, голоса и слуха, а при наличии апноэ — повторную полисомнографию через 6–12 месяцев [5].

Важно помнить: любое лечение (консервативное или хирургическое) должно быть обосновано и назначено специалистом. Самолечение, особенно бесконтрольное использование сосудосуживающих капель, может навредить ребёнку и усугубить ситуацию.

Тонзиллит хронический

Автор:

Рецензент: