Гипертрофия аденоидов у детей: диагностика и лечение

Определение и общие сведения

Аденоидная гипертрофия (АГ) — патологическое увеличение носоглоточной миндалины (аденоидов), наиболее часто встречающееся в детском возрасте. АГ является одной из ведущих причин обструкции верхних дыхательных путей, рецидивирующих средних отитов, нарушения носового дыхания и обструктивного апноэ сна у детей.

Согласно данным систематического обзора и мета-анализа, проведённого с использованием назоэндоскопии (золотого стандарта диагностики), распространённость АГ в случайной репрезентативной выборке детей и подростков составляет 34,46% (95% доверительный интервал: 10,5–63,7%). В исследованиях с удобными выборками этот показатель варьирует от 42% до 70%, при этом в исследованиях с низким риском систематической ошибки распространённость достигает 42,18% (95% ДИ: 34,93–49,60%). Уровень доказательности по GRADE оценён как умеренный.

По данным мета-анализа, аденоидная гипертрофия встречается примерно у 34% детей и подростков [1]. Чаще всего аденоиды увеличиваются в возрасте от 3 до 7 лет, а после 10–12 лет, как правило, начинают уменьшаться.

Степень увеличения аденоидов оценивается по тому, насколько они перекрывают хоаны (отверстия, соединяющие нос с носоглоткой). Выделяют 4 степени: I степень — перекрытие до 1/4, II степень — до 1/2, III степень — до 3/4, IV степень — полное перекрытие [1].

Аденоиды — это скопление лимфоидной ткани в носоглотке, которое в норме помогает ребёнку бороться с инфекциями. Однако при частых простудах или аллергии эта ткань может разрастаться, перекрывая носовые ходы и слуховые трубы. По статистике, около трети детей сталкиваются с заметным увеличением аденоидов, требующим внимания специалиста [7].

Причины и факторы риска

Точные механизмы развития АГ до конца не изучены, однако выделены следующие предрасполагающие факторы:

Инфекционно-воспалительные процессы. Частые респираторные инфекции, особенно в раннем возрасте, стимулируют лимфоидную гиперплазию. По данным исследований микробиома, патогенные бактерии (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), колонизирующие поверхность аденоидов, ассоциированы с их гипертрофией и рецидивирующими инфекциями.
Аллергический ринит. Хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки носа способствует застою и гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.
Ожирение. Является независимым фактором риска развития обструктивного апноэ сна (ОАС) у детей, которое часто связано с аденотонзиллярной гипертрофией.
Микробиом аденотонзиллярной области. Современные молекулярные методы (секвенирование 16S рРНК) показывают, что состав микрофлоры на поверхности и в ткани аденоидов и нёбных миндалин различается у детей с гипертрофией по сравнению со здоровыми. Дисбиоз может способствовать хроническому воспалению и гиперплазии.

Хронический аллергический ринит (воспаление слизистой носа) способствует отёку и застою в носоглотке, что стимулирует разрастание аденоидной ткани [2]. Поэтому своевременное лечение аллергии — важная мера профилактики аденоидной гипертрофии.

Ожирение у детей является независимым фактором риска обструктивного апноэ сна, которое часто сочетается с аденоидной гипертрофией [3]. Контроль массы тела снижает нагрузку на дыхательные пути.

Пассивное курение — один из доказанных факторов, повышающих риск гипертрофии аденоидов, поскольку табачный дым раздражает слизистую и ослабляет местный иммунитет [8].

Современные молекулярные методы, например секвенирование 16S рРНК, выявили, что состав бактерий на поверхности аденоидов у детей с гипертрофией заметно отличается от здоровых сверстников. Такое нарушение микробного равновесия (дисбиоз) может поддерживать хроническое воспаление и способствовать дальнейшему разрастанию лимфоидной ткани [9].

Симптомы

Клиническая картина АГ зависит от степени увеличения аденоидов и наличия сопутствующих состояний. Основные симптомы:

Затруднённое носовое дыхание, заложенность носа;
Ротовое дыхание (особенно во сне);
Храп и эпизоды апноэ во сне (остановки дыхания);
Гнусавый голос;
Рецидивирующие средние отиты (острый средний отит, экссудативный средний отит с выпотом);
Снижение слуха (вследствие экссудативного отита);
Кашель, особенно ночной, связанный с постназальным затёком;
Поведенческие нарушения (гиперактивность, импульсивность, снижение внимания) и ухудшение успеваемости — возможные проявления обструктивного апноэ сна.

По данным популяционных исследований (Нидерланды, 2002–2008), частота обращений по поводу гипертрофии миндалин у детей 0–17 лет оставалась стабильной, при этом антибиотики при данном диагнозе назначались менее чем в 20% случаев.

Важно понимать разницу между увеличением аденоидов (гипертрофия) и их воспалением (аденоидит). При гипертрофии без воспаления основные симптомы — затруднение носового дыхания, храп, ротовое дыхание. Если же присоединяется воспаление, появляются выделения из носа, температура, боль в горле.

Длительное ротовое дыхание из-за аденоидной гипертрофии может привести к формированию так называемого «аденоидного лица»: вытянутая форма лица, открытый прикус, узкая верхняя челюсть [3]. Это подчёркивает важность своевременного лечения.

Важно понимать: аденоиды могут быть просто увеличенными (гипертрофия) или воспалёнными (аденоидит). При аденоидите к заложенности носа добавляются густые выделения, повышение температуры, болезненность в носоглотке. Гипертрофия без воспаления чаще проявляется только затруднённым дыханием и храпом. Длительное нарушение дыхания во сне (апноэ) может приводить к поведенческим проблемам и ухудшению успеваемости [10].

Диагностика

Диагноз АГ устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов. Ключевые методы:

Назоэндоскопия — считается золотым стандартом. Позволяет визуализировать аденоиды, оценить их размер, степень обтурации хоан и состояние слизистой.
Боковая цефалометрия (рентгенография) — мета-анализ показал, что данный метод обладает хорошей диагностической точностью: pooled sensitivity 0,86 (95% ДИ: 0,76–0,92), specificity 0,59 (95% ДИ: 0,42–0,73), diagnostic odds ratio 9,0 (95% ДИ: 5–17). Площадь под ROC-кривой составляет 0,83, что соответствует «очень хорошей» точности. Однако следует учитывать вероятность ложноположительных результатов.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — показала высокую точность (ICC 0,80) по сравнению с назоэндоскопией, чувствительность 88%, специфичность 93%. Надёжность КЛКТ не зависит от клинического опыта оценщика (статистически значимых различий между специалистами разного профиля не выявлено).
Полисомнография — необходима для подтверждения обструктивного апноэ сна (при подозрении). Оценивается индекс апноэ-гипопноэ (AHI) и минимальная сатурация кислорода.
Аудиометрия и тимпанометрия — проводятся при подозрении на экссудативный средний отит и снижение слуха.
Дополнительные методы — лекарственно-индуцированная сонная эндоскопия (DISЕ) и киноМРТ используются для уточнения уровня обструкции у детей с персистирующим ОАС после аденотонзиллэктомии.

Для оценки степени перекрытия хоан при назоэндоскопии используют шкалу от 0 до 4 (или в процентах). Это помогает определить, нужна ли операция [1].

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — современный метод, который показывает высокую точность (чувствительность 88%, специфичность 93%) при оценке аденоидов [4]. Однако его применяют реже из-за лучевой нагрузки.

Назоэндоскопия проводится тонкой трубочкой с камерой, введённой через нос. Процедура занимает несколько минут, для детей постарше — без анестезии, маленьким может потребоваться обезболивающий спрей. Это золотой стандарт, позволяющий точно оценить степень увеличения [8].

Лечение

Консервативная терапия

Интраназальные кортикостероиды (мометазон). По данным мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) низкого методологического качества, мометазона фуроат в форме назального спрея достоверно уменьшает тяжесть таких симптомов, как заложенность носа, храп, апноэ сна, а также снижает размер аденоидов (среднее уменьшение отношения аденоид/хоана на 23,3 процентных пункта). Отмечено улучшение при экссудативном отите (у 40% против 72% в контроле) и улучшение показателей аудиометрии. Однако качество доказательств ограничено, необходимы более строгие РКИ.
Иммуностимуляторы (OM-85 BV). При рецидивирующих респираторных инфекциях у детей применение OM-85 BV (Бронхо-Ваксом) снижает частоту инфекций: через 6 месяцев терапии ≥3 рецидивов наблюдались у 32% детей в группе OM-85 BV против 58,2% в группе плацебо (различия статистически значимы). Эффект более выражен у детей с высоким риском рецидивов.
CPAP-терапия. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) эффективно при обструктивном апноэ сна, но не рекомендуется в качестве терапии первой линии у детей, которым доступна аденотонзиллэктомия, из-за низкой приверженности к лечению. CPAP показан при сохраняющемся апноэ после хирургического лечения.

При лёгкой степени увеличения аденоидов (I–II), если нет таких серьёзных осложнений, как остановки дыхания во сне, повторные средние отиты или задержка развития, врач может предложить выжидательную тактику. Регулярное орошение носа солевым раствором — это не лекарство, а гигиеническая процедура, которая помогает убрать излишки слизи и поддерживать свободное носовое дыхание. Многие дети с лёгкой гипертрофией не требуют активного лечения, и наблюдение оказывается оправданным.

Топические кортикостероиды в форме назального спрея (например, мометазон) способны уменьшить объём аденоидов в среднем на 23% и облегчить симптомы. Обычно такой курс лечения длится от одного до трёх месяцев [5].

Промывание носа изотоническим солевым раствором — не лекарство, а гигиеническая процедура, которая помогает очистить нос от слизи и уменьшить отёк. Её можно выполнять перед использованием лекарственных спреев для улучшения контакта с тканями [8].

Интраназальные кортикостероиды, такие как мометазон, уменьшают размер аденоидов и тяжесть симптомов, особенно заложенности носа и храпа [11].

Хирургическое лечение

Аденотонзиллэктомия (удаление нёбных миндалин и аденоидов) является первичным и наиболее распространённым методом лечения при обструктивном апноэ сна средней и тяжёлой степени, а также при значительной гипертрофии аденоидов, вызывающей клинические симптомы. После операции у детей улучшается поведение, внимание и когнитивные функции. Однако возможна резидуальная обструкция: от 13–29% в группах низкого риска до 73% при включении детей с ожирением и строгих полисомнографических критериях. Послеоперационное наблюдение обязательно, особенно у детей с ожирением, которые могут нуждаться в интубации или CPAP после вмешательства.
Аденоидэктомия (без тонзиллэктомии) рекомендуется при рецидивирующих средних отитах или персистирующем экссудативном отите с выпотом. Мета-анализ индивидуальных данных пациентов (10 РКИ) показал, что аденоидэктомия наиболее эффективна у детей ≥4 лет с персистирующим экссудативным отитом, а также у детей ≥2 лет с рецидивирующими острыми средними отитами (эффект сохраняется до 2 лет). Общий эффект аденоидэктомии невелик, но клинически значим в этих подгруппах.
Хирургия при персистирующем ОАС после аденотонзиллэктомии. Пациентам с сохраняющимся обструктивным апноэ после первичной операции может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство (например, язычная тонзиллэктомия, надгортанникопластика). По данным мета-анализа, такая повторная хирургия, направленная на выявленный при DISЕ или киноМРТ уровень обструкции, улучшает AHI в среднем на –6,51 (95% ДИ: –8,17 до –4,85) и повышает минимальную сатурацию, но не приводит к полному излечению.

Аденотомия (удаление аденоидов) показана при выраженной гипертрофии (III–IV степень), когда аденоиды перекрывают более 2/3 хоан, особенно если это вызывает обструктивное апноэ сна или частые отиты [6]. Решение об операции принимается индивидуально, с учётом возраста ребёнка и сопутствующих заболеваний.

После операции возможно улучшение поведения, внимания и успеваемости у детей с апноэ [3]. Однако в некоторых случаях (особенно при ожирении) может сохраняться остаточная обструкция, поэтому послеоперационное наблюдение обязательно.

Современные методы удаления аденоидов — коблация или шейверная аденоидэктомия — позволяют удалять ткань точно и малотравматично, что снижает риск рецидивов [12].

Аденоидэктомия наиболее эффективна у детей старше 4 лет с персистирующим экссудативным отитом [13].

Другие методы

Быстрое расширение верхней челюсти — может рассматриваться как вспомогательный метод, однако данных для рекомендации недостаточно.
Парциальная тонзиллэктомия — допустима, но требует наблюдения из-за возможного рецидива гипертрофии.

Наблюдение и выжидательная тактика

Если гипертрофия аденоидов незначительная (I степень), а ребёнка беспокоит только лёгкая заложенность носа без частых инфекций и храпа, врач может предложить активное наблюдение. Это значит, что вы будете регулярно посещать оториноларинголога (каждые 3–6 месяцев) и проводить гигиенические процедуры, а при ухудшении симптомов вернётесь к вопросу лечения.

У многих детей после 7–8 лет аденоиды уменьшаются самостоятельно, поэтому при отсутствии серьёзных симптомов операцию можно отложить, не рискуя здоровьем [1].

Если гипертрофия аденоидов не превышает I степени и не сопровождается тревожными симптомами (ночное апноэ, частые отиты, задержка развития), врач обычно рекомендует динамическое наблюдение с осмотрами каждые 6–12 месяцев. При отсутствии прогрессирования симптомов хирургическое вмешательство, скорее всего, не понадобится [8].

Осложнения

Нелеченная или длительно существующая аденоидная гипертрофия может приводить к следующим состояниям:

Обструктивное апноэ сна — нарушение дыхания во сне, которое ассоциировано с сердечно-сосудистыми, метаболическими и нейрокогнитивными нарушениями (снижение успеваемости, поведенческие проблемы, дефицит внимания).
Хронический экссудативный средний отит — скопление жидкости в среднем ухе, приводящее к тугоухости и задержке речевого развития.
Рецидивирующие острые средние отиты — частые инфекции, требующие антибиотиков и медицинских вмешательств.
Нарушения роста и развития — хроническая гипоксия и плохое качество сна могут негативно влиять на соматическое развитие.
Системное воспаление — связь АГ и ОАС с маркерами воспаления (C-реактивный белок и др.) предполагает вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний в долгосрочной перспективе.
Изменение орофациального развития — ротовое дыхание в раннем возрасте способствует формированию «аденоидного лица» (вытянутое лицо, открытый прикус, узкая верхняя челюсть).

Хроническая гипоксия (нехватка кислорода) из-за апноэ сна у детей может вызывать когнитивные нарушения: снижение концентрации, проблемы с памятью и поведением [3]. Это ещё один веский повод не откладывать лечение.

Кроме того, нелеченая аденоидная гипертрофия ассоциирована с повышением уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка), что в долгосрочной перспективе увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний [3].

Увеличенные аденоиды могут блокировать соустья околоносовых пазух, что приводит к рецидивирующим синуситам и гайморитам [8].

Профилактика

Специфических мер первичной профилактики аденоидной гипертрофии не разработано. В качестве профилактических мероприятий могут рассматриваться:

Своевременное и адекватное лечение аллергического ринита (интраназальные антигистаминные и кортикостероиды).
Контроль массы тела для снижения риска обструктивного апноэ сна.
Укрепление иммунитета (рациональное питание, закаливание, возможно — применение иммуностимуляторов при частых инфекциях).
Регулярные осмотры у оториноларинголога при наличии факторов риска.

Для профилактики аденоидной гипертрофии важно своевременно лечить аллергический ринит [2]. Также полезно увлажнять воздух в детской комнате, избегать пассивного курения и укреплять иммунитет сбалансированным питанием и физической активностью.

Увлажнение воздуха в детской комнате, частое проветривание и ограничение контакта с аллергенами (пыль, шерсть животных) снижают нагрузку на слизистую носа и могут замедлить рост аденоидов [8].

Когда обратиться к врачу

Родителям следует проконсультироваться с педиатром или детским оториноларингологом, если у ребёнка наблюдаются:

постоянное затруднение носового дыхания, особенно в ночное время;
громкий храп или эпизоды остановки дыхания во сне (апноэ);
частые (≥3 за осенне-зимний сезон) рецидивы отитов или респираторных инфекций;
снижение слуха, подозрение на тугоухость (ребёнок переспрашивает, увеличивает громкость телевизора);
ухудшение концентрации внимания, гиперактивность или дневная сонливость;
отставание в росте или развитии на фоне хронической заложенности носа.

Раннее выявление и лечение АГ позволяют предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни ребёнка.

Немедленно обратитесь к врачу, если заметили у ребёнка остановки дыхания во сне (апноэ), сильную сонливость днём, отставание в росте или речевом развитии на фоне хронической заложенности носа.

Особенно важно не откладывать визит, если ребёнок стал хуже слышать, переспрашивает, или у него появились ночные остановки дыхания (апноэ) — это серьёзные показания для активного лечения [8].

Атрофический ринит