Определение / Общие сведения

Наружный отит — это воспалительное заболевание наружного слухового прохода, которое может протекать с инфекцией или без неё. Выделяют несколько форм заболевания:

Острый диффузный наружный отит («ухо пловца») — диффузное воспаление кожи слухового прохода, часто связанное с воздействием воды.
Хронический наружный отит — длительное воспаление с преимущественными изменениями кожи; микрофлора определяется не всегда.
Отомикоз (грибковый наружный отит) — субакутная, острая или хроническая грибковая инфекция, чаще односторонняя, поражающая преимущественно наружный слуховой проход.
Экзематозный наружный отит — форма хронического воспаления с выраженными кожными изменениями (шелушение, мокнутие).
Злокачественный (некротический) наружный отит — тяжёлая прогрессирующая инфекция, распространяющаяся на кости основания черепа; требует неотложной диагностики и лечения.

Наружный отит — одно из самых распространённых воспалительных заболеваний уха. По статистике, с ним хотя бы раз в жизни сталкивается до 10% людей, особенно в тёплое время года, когда возрастает частота купания [3]. Вовремя начатое лечение позволяет избежать перехода болезни в хроническую форму и серьёзных осложнений.

Причины

Инфекционные агенты:

Бактерии: Pseudomonas aeruginosa (наиболее частый возбудитель при злокачественном отите и абсцессах), Staphylococcus aureus (преобладает при неабсцессном перихондрите и лёгких формах), Haemophilus influenzae (чаще у детей 0–4 лет), а также представители семейства Enterobacteriaceae, смешанные анаэробы.
Грибы: Aspergillus niger (самый распространённый плесневой гриб), Candida albicans (наиболее частая дрожжевая культура), другие сапрофитные грибы (Penicillium, Mucor, Malassezia spp.).
В структуре возбудителей, выделяемых из мазков, S. aureus составляет ≈25%, P. aeruginosa — ≈24%, дрожжи — ≈9%, смешанные анаэробы — ≈8%, H. influenzae — ≈6%.

Предрасполагающие факторы:

Попадание воды в слуховой проход (купание, плавание) — особенно актуально в летний сезон.
Травматизация кожи (использование ватных палочек, острых предметов, внутриканальных наушников).
Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст (основные факторы риска злокачественного отита).
Хроническая почечная недостаточность, длительный диализ.
Влажный и жаркий климат (тропики, субтропики) — способствует росту грибов.

За последние годы отмечен значимый рост антимикробной резистентности у P. aeruginosa (в т.ч. к амоксициллину) и у H. influenzae (к эритромицину).

Помимо инфекций, предрасположенность к наружному отиту создают кожные заболевания — экзема, псориаз, себорейный дерматит. Они нарушают защитный барьер кожи слухового прохода, делая её уязвимой для бактерий и грибов [3]. Также риск повышают длительное использование внутриканальных наушников и привычка ковырять в ушах острыми предметами.

За последние годы учёные отмечают рост устойчивости бактерий к некоторым антибиотикам. Например, у Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae всё чаще выявляют нечувствительность к амоксициллину и эритромицину [4]. Это ещё раз подчёркивает, что назначать препараты должен только врач после микробиологического исследования.

Симптомы

Клиническая картина зависит от формы заболевания, однако можно выделить общие проявления:

Боль в ухе (оталгия) — часто интенсивная, усиливающаяся при жевании, пальпации козелка.
Зуд — характерен для начальных стадий, при отомикозе и экзематозном отите.
Выделения из уха (оторея) — могут быть гнойными, слизистыми, сукровичными; при грибковой инфекции нередко беловатые или с чёрными включениями (конидии A. niger).
Снижение слуха — ощущение заложенности, ухудшение слухового восприятия.
Шум в ухе (тиннитус), чувство распирания.

Особенности различных форм:

Острый диффузный отит: боль, зуд, гнойные выделения, гиперемия и отёк слухового прохода. Симптомы длится около 6 дней после начала местной терапии.
Злокачественный (некротический) отит: упорная, сильная боль, хроническая оторея с неприятным запахом, грануляции в слуховом проходе. Характерно поражение черепных нервов (наиболее часто — паралич лицевого нерва).
Отомикоз: преимущественно зуд, затем боль, заложенность, выделения; часто рецидивирует.
Экзематозный отит: зуд, шелушение, мокнутие, корки; обострения и ремиссии.
Первичная холестеатома наружного слухового прохода (у детей): снижение слуха (35 из 41 уха), боль (26/41), оторея (15/41), шум (12/41), зуд (4/41). Чаще поражается задняя стенка прохода, возможна костная деструкция.

Характерный признак наружного отита — боль, которая усиливается, если потянуть за ушную раковину или надавить на козелок (хрящевой выступ спереди уха). Этот простой тест помогает отличить наружный отит от среднего, где боль не связана с такими движениями [3]. При появлении этого симптома стоит как можно скорее обратиться к ЛОР-врачу.

Диагностика

Отоскопия: осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки под увеличением. Позволяет выявить отёк, гиперемию, выделения, грануляции, перфорацию перепонки, инородные тела.
Микробиологическое исследование: мазок из уха с посевом и определением чувствительности к антибиотикам/антимикотикам. Особенно показано при рецидивирующем течении, подозрении на злокачественный отит или отомикоз.
Лучевая диагностика:
- Компьютерная томография (КТ) височных костей — метод выбора для оценки распространения инфекции на кости основания черепа при злокачественном отите.
- Сцинтиграфия: чувствительность технеция-99m составляет 85,1 %, галлия-67 — 71,2 %, однако специфичность низкая, рутинное применение не рекомендуется. Метод не доказал способности надежно оценивать разрешение болезни.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться для детализации мягкотканных изменений.
Лабораторные показатели: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — маркер активности воспаления; контроль гликемии у пациентов с диабетом.
Гистологическое исследование: биопсия показана при подозрении на новообразование или холестеатому.
Степень тяжести холестеатомы: классификация по Shin (I–III стадии) на основе локализации и глубины костной деструкции.

Для точной диагностики врач использует отоскоп или видеоэндоскоп — это позволяет детально рассмотреть кожу слухового прохода и барабанную перепонку. При подозрении на грибковую инфекцию обязательно берут мазок с последующим посевом и определением чувствительности к препаратам [3]. Такое исследование особенно важно при рецидивирующем течении болезни.

Лечение

Острый диффузный наружный отит

Местная терапия — основа лечения. Эффективны комбинированные капли, содержащие антибиотик и кортикостероид (например, ципрофлоксацин + дексаметазон). Системные антибиотики не показаны при неосложнённом течении.
Уксусная кислота (подкисляющий раствор) сопоставима по эффективности с антибиотик-стероидными каплями к концу первой недели, но при лечении дольше 1 недели уступает им (ОШ 0,29 на 2-й неделе, ОШ 0,25 на 3-й неделе).
Капли без стероида (только антибактериальные или антимикотические) могут применяться, но добавление кортикостероида ускоряет регресс симптомов.
Длительность лечения: минимум 7 дней. При сохранении симптомов в течение первой недели приём капель можно продолжить до 14 дней. Если через 2 недели улучшения нет, лечение признаётся неэффективным и требуется пересмотр тактики.
Очищение слухового прохода (сухая чистка, промывание) часто выполняется перед закапыванием, однако отдельные рандомизированные исследования эффективности этого этапа отсутствуют.

При неосложнённом остром диффузном наружном отите системные антибиотики (таблетки, уколы) не нужны — они не ускоряют выздоровление и способствуют устойчивости бактерий [3]. Основа лечения — местные капли, содержащие антибиотик и кортикостероид. Клинические исследования подтверждают, что комбинированные капли быстрее снимают боль и отёк, чем препараты без стероида [5]. Если через 48–72 часа улучшения нет, требуется повторный осмотр.

Длительность лечения составляет минимум 7 дней. При необходимости курс продлевают до 14 дней. Если симптомы сохраняются дольше, тактику пересматривают — возможно, потребуется сменить препарат или заподозрить другую форму отита [3].

Отомикоз

Местные противогрибковые препараты: клотримазол, натамицин, амфотерицин В (капли или крем).
При смешанной бактериально-грибковой инфекции — комбинированные препараты (например, Кандибиотик® содержит антибиотик, противогрибковое, стероид и анестетик).
Эффективно применение 1% раствора клотримазола или натамицина в течение 2–3 недель.

Лечение отомикоза (грибкового отита) требует терпения: местные противогрибковые средства — клотримазол, натамицин — применяют 2–3 недели [3]. Важно пройти курс полностью, даже если симптомы исчезли раньше, иначе инфекция вернётся. При смешанной бактериально-грибковой инфекции эффективны комбинированные капли с антибиотиком, противогрибковым компонентом и кортикостероидом [6].

Экзематозный хронический отит

Местные кортикостероиды (гидрокортизон, бетаметазон) или комбинированные препараты (например, Кандидерм®: клотримазол + бетаметазон + гентамицин).
По данным клинических наблюдений, на фоне лечения комбинированным препаратом зуд полностью купируется к 10–14 дню, а кожные изменения разрешаются к 28 дню; стойкая ремиссия достигается у 89% пациентов.

Злокачественный (некротический) наружный отит

Системная антибактериальная терапия: антисинегнойные препараты (ципрофлоксацин, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам) в высоких дозах, часто внутривенно, длительностью 6–8 недель. Выбор режима согласовывается с данными чувствительности.
Контроль сахарного диабета (нормализация гликемии) — обязательный компонент.
Хирургическое лечение: санация гнойных очагов, удаление некротизированных тканей. При параличе лицевого нерва показана его декомпрессия.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) применяется в комплексной терапии, особенно при параличе лицевого нерва, для улучшения оксигенации тканей.
Мониторинг эффективности: контроль СОЭ, КТ и клинической динамики; необходим длительный (не менее 1 года) амбулаторный контроль.

Злокачественный (некротический) наружный отит — жизнеугрожающее состояние. Лечение проводят только в стационаре. Внутривенно вводят антибиотики, активные против синегнойной палочки, например ципрофлоксацин, на протяжении 6–8 недель [3]. Обязательно контролируют уровень сахара у пациентов с диабетом. При неэффективности терапии или развитии осложнений (паралич лицевого нерва) прибегают к хирургической санации очага [7].

Перихондрит ушной раковины

При неабсцессной форме: эмпирическая внутривенная терапия, покрывающая Staphylococcus aureus (цефалоспорины I поколения, оксациллин).
При абсцессе: расширение спектра на Pseudomonas aeruginosa (цефтазидим, ципрофлоксацин). При неэффективности первоначальной терапии или положительных посевах — смена препарата.

При перихондрите (воспалении хряща ушной раковины) антибиотики подбирают с учётом стадии процесса: при отсутствии абсцесса достаточно препаратов, действующих на золотистый стафилококк (цефалоспорины первого поколения). Если абсцесс уже сформировался, спектр расширяют на синегнойную палочку [8].

Холестеатома наружного слухового прохода

Основной метод — трансканальное удаление холестеатомы.
При деструкции кости и высоких стадиях (III по Shin) возможно сочетание с тимпанопластикой.
Послеоперационное наблюдение: из-за ремоделирования кости у детей риск рецидива невысок (1 из 33 после операции); требуется динамическое наблюдение до полного заживления.

Холестеатома наружного слухового прохода у детей требует хирургического удаления. В большинстве случаев операцию выполняют трансканально (через слуховой проход). При запущенных стадиях с разрушением кости может понадобиться тимпанопластика. После операции риск рецидива невысок, но наблюдение у ЛОРа необходимо до полного заживления [9].

Профилактика

Избегать попадания воды в уши (использовать беруши при купании, аккуратно просушивать слуховой проход после душа).
Не чистить уши ватными палочками и другими предметами — это травмирует кожу и нарушает защитный слой серы.
Контроль сахарного диабета (целевой уровень гликемии, регулярный мониторинг) для снижения риска злокачественного отита.
При склонности к отомикозу — избегать длительного использования антибактериальных ушных капель без противогрибкового компонента.
При работе в условиях влажности и пыли — защита ушей.

Осложнения

Злокачественный (некротический) наружный отит — переход инфекции на кости основания черепа с развитием остеомиелита; характеризуется высокой летальностью и инвалидизацией.
Паралич лицевого нерва — наиболее частое неврологическое осложнение злокачественного отита; требует срочного вмешательства.
Перихондрит ушной раковины — воспаление хряща, может привести к деформации (капустное ухо); риск возрастает при распространении инфекции за пределы слухового прохода.
Холестеатома наружного слухового прохода — локальная деструкция костной стенки с возможным вовлечением среднего уха, стойкой тугоухостью; редко малигнизируется.
Стеноз (сужение) слухового прохода вследствие хронического воспаления и рубцевания.
Внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга) — редкие, но жизнеугрожающие.

Кроме перечисленных осложнений, длительно текущий наружный отит может привести к стойкому сужению (стенозу) слухового прохода из-за рубцевания, что ухудшает слух и затрудняет гигиену уха. В крайне редких случаях инфекция проникает в полость черепа, вызывая менингит или абсцесс мозга — это требует немедленной интенсивной терапии [3].

Когда обратиться к врачу

Появлении сильной боли в ухе, особенно усиливающейся при прикосновении к ушной раковине или жевании.
Выделениях из уха (гнойные, кровянистые, творожистые или с неприятным запахом).
Резком снижении слуха, чувстве заложенности.
Зуде и шелушении кожи слухового прохода, не проходящих после гигиенических процедур.
Немедленное обращение показано:
- Пациентам с сахарным диабетом или иммунодефицитом, особенно при длительной оталгии и оторее.
- При возникновении асимметрии лица (опущение угла рта, невозможность закрыть глаз, нарушение мимики).
- Если местное лечение (капли) не даёт улучшения через 3–5 дней.
При рецидивирующем наружном отите более 2–3 раз в год необходима оториноларингологическая оценка для выявления скрытых предрасполагающих факторов.

Прогноз и исходы

При своевременно начатом лечении большинство форм наружного отита проходят без последствий. Острый диффузный отит обычно разрешается в течение 7–14 дней. Отомикоз может рецидивировать, особенно при несоблюдении гигиены. Злокачественный отит при адекватной терапии излечивается в 80–90% случаев, но требует длительного наблюдения. Холестеатома, удалённая вовремя, редко даёт рецидивы [1][2].

При своевременно начатом лечении большинство форм наружного отита проходят без последствий. Острый диффузный отит обычно разрешается в течение 7–10 дней [3]. Хронические формы и отомикоз могут рецидивировать, но при правильной терапии и профилактике удаётся достичь стойкой ремиссии. Злокачественный наружный отит — серьёзное заболевание, но при ранней диагностике и адекватном лечении прогноз улучшается, летальность снижается.

Пациентам с сахарным диабетом важно контролировать уровень гликемии: плохая компенсация диабета ухудшает прогноз и повышает риск развития злокачественного отита. После перенесённого заболевания рекомендуется избегать факторов риска (попадание воды, травмирование ушей) и при первых признаках дискомфорта обращаться к врачу.

Экзостозы