Фолликулярная ангина

Определение / Общие сведения

Острый тонзиллофарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки и/или нёбных миндалин. Это одна из самых частых причин обращения к врачу: на долю острых респираторных инфекций (включая тонзиллофарингит) приходится до 10% амбулаторных и экстренных визитов в США. В 2013 году во всём мире было зарегистрировано около 2,65 млн смертей от острых респираторных инфекций. 40–80% эпизодов фарингита вызываются самоограничивающимися вирусными инфекциями; наиболее частым бактериальным возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы A (GAS), который встречается в 15–30% случаев. Уровень витамина D (25-гидроксивитамина D) ассоциирован с восприимчивостью к респираторным инфекциям: низкие концентрации в сыворотке крови коррелируют с повышенным риском.

По данным исследований, острый тонзиллофарингит — одна из самых распространённых причин амбулаторных визитов: ежегодно регистрируется до 10% всех обращений к терапевту или педиатру. При этом в 70–85% случаев воспаление вызывают вирусы, и только в 15–30% — бактерии (чаще всего стрептококк группы А). Правильное распознавание природы заболевания помогает избежать ненужного приёма антибиотиков и связанных с ними побочных эффектов [1][2].

Причины

Инфекционные агенты

• Вирусы: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы (включая SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19).
• Бактерии: β-гемолитический стрептококк группы A (GAS, Streptococcus pyogenes) – наиболее частая бактериальная причина. Реже встречаются группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, дифтерия.

Факторы риска

• Низкий уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови.
• Возраст: пик заболеваемости стрептококковым фарингитом приходится на 5–15 лет.
• Курение, вдыхание раздражающих веществ.
• Скученность населения (школы, казармы).
• Сниженный иммунитет.

Основной путь передачи — воздушно-капельный: при кашле, чихании или разговоре больной человек выделяет возбудителя в окружающую среду. Также возможна передача через общую посуду, полотенца, игрушки. В закрытых коллективах (школы, детские сады, казармы) риск заражения возрастает в несколько раз [2].

Симптомы

Клиническая картина включает боль в горле, усиливающуюся при глотании, гиперемию и отёк слизистой глотки и миндалин, иногда с гнойным экссудатом. Часто наблюдаются лихорадка, головная боль, общее недомогание, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов. При вирусной этиологии нередко присутствуют кашель, насморк, осиплость голоса. Для стрептококковой инфекции более характерно острое начало, температура >38°C, экссудат, увеличение шейных лимфоузлов и отсутствие кашля (критерии Centor).

При COVID-19 к типичным проявлениям добавляются сухой кашель, одышка, потеря обоняния (аносмия) и/или вкуса, иногда изолированная аносмия. Инкубационный период COVID-19 составляет в среднем 4–5 дней (диапазон 2–7 дней, до 14 дней).

Для вирусного тонзиллофарингита типичны сопутствующий кашель, насморк, осиплость голоса и конъюнктивит. Бактериальная инфекция, напротив, чаще начинается резко — с высокой температуры (выше 38°C), выраженной боли в горле и увеличения шейных лимфоузлов. У детей нередко появляются тошнота, рвота и боль в животе. Для предварительной оценки вероятности стрептококка врачи используют шкалу Centor (для взрослых) и McIsaac (для детей) [2][3].

Шкала Centor (для пациентов ≥15 лет)

• 0 баллов – вероятность GAS около 7%
• 1 балл – около 12%
• 2 балла – около 21%
• 3 балла – около 38%
• 4 балла – около 57%

Для детей (≥3 лет) используется шкала McIsaac, учитывающая возраст: при 0 баллов вероятность GAS 8%, при 1 – 14%, при 2 – 23%, при 3 – 37%, при 4 – 55%.

Диагностика

Клиническая оценка

Применяются шкалы Centor (для взрослых) и McIsaac (для детей) для стратификации риска стрептококковой этиологии. У пациентов с 0–2 баллами рутинное тестирование на GAS обычно не показано; при 3–4 баллах следует рассмотреть микробиологическое подтверждение.

Лабораторные методы

• Быстрый антигенный тест (RAT) – специфичен для GAS, положительный результат подтверждает диагноз. При отрицательном RAT у пациентов с высокой вероятностью рекомендуется посев из зева.
• Посев из зева – «золотой стандарт» бактериологического подтверждения GAS. Позволяет выявить носительство.
• Серологическое подтверждение – определение титров антител к streptolysin O (ASO) и дезоксирибонуклеазе B (ADB). Используется для ретроспективной диагностики острой стрептококковой инфекции (нарастание титра в парных сыворотках, обычно через 2–4 недели).
• RT-PCR – специфический метод для выявления SARS-CoV-2 при подозрении на COVID-19.

У бессимптомных лиц в 12% случаев (особенно у детей школьного возраста) обнаруживается носительство GAS без клинической инфекции.

Быстрый антигенный тест (RAT) даёт результат за 10–15 минут, его специфичность (способность точно определить отсутствие стрептококка) превышает 95%. Однако чувствительность теста (вероятность выявить инфекцию при её наличии) составляет около 80–90%, поэтому при отрицательном результате, но высокой клинической вероятности (3–4 балла по Centor) рекомендуется дополнительно сделать посев из зева. Посев — «золотой стандарт»: он позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить чувствительность возбудителя к антибиотикам [1][2].

Дифференциальная диагностика

Исключают инфекционный мононуклеоз (Эпштейна–Барр), дифтерию, ангину Симановского–Плаута–Венсана, фарингиты при ВИЧ, а также проявления COVID-19. При подозрении на осложнения (перитонзиллярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс) проводят визуализацию.

Инфекционный мононуклеоз (вызванный вирусом Эпштейна–Барр) может имитировать стрептококковый тонзиллит: также наблюдаются выраженная боль в горле, лихорадка и увеличение лимфоузлов. Отличительные признаки — длительное течение (до 2–3 недель), увеличение печени и селезёнки, характерные изменения в анализе крови (атипичные мононуклеары). Назначение амоксициллина при мононуклеозе может спровоцировать появление яркой сыпи (так называемая «амоксициллиновая сыпь»), поэтому перед началом антибиотикотерапии важно исключить этот диагноз [1].

Лечение

Лечение рецидивирующего тонзиллофарингита

При повторных эпизодах острого стрептококкового тонзиллита (рецидивы в течение короткого времени) тактика лечения меняется. В таких случаях рекомендуется назначать амоксициллин с клавулановой кислотой (взрослым 875/125 мг 2 раза в сутки) или клиндамицин (детям старше 3 лет — 20–30 мг/кг/сут в 3 приёма) курсом на 10 дней. Эти препараты лучше проникают в ткани и активны в отношении штаммов, выработавших устойчивость к обычному амоксициллину. При отсутствии эффекта в течение 48–72 часов требуется пересмотр диагноза (возможны ОРВИ, инфекционный мононуклеоз, синдром Маршалла) [1][5].

Симптоматическая терапия

• Парацетамол или ибупрофен для снижения температуры и уменьшения боли в горле.
• Полоскание горла теплой водой с солью.
• При кашле и заложенности носа – муколитики, солевые спреи.
• Цинка глюконат не рекомендован для лечения фарингита.

Помимо парацетамола и ибупрофена, для облегчения боли в горле можно использовать местные средства: спреи и пастилки с антисептиками (например, на основе бензидамина или амбазона). Они оказывают дополнительное противовоспалительное действие, но не влияют на причину заболевания. Полоскание горла тёплой водой с солью (½ чайной ложки на стакан) помогает уменьшить отёк и дискомфорт. Важно помнить: эти меры лишь облегчают симптомы, а не лечат бактериальную инфекцию [2].

Антибактериальная терапия

Антибиотики показаны только при высокой вероятности GAS-инфекции (3–4 балла по Centor) или при микробиологическом подтверждении. У пациентов с 0–2 баллами антибиотики не рекомендуются из-за незначительной клинической пользы и риска побочных эффектов.

Препарат выбора: феноксиметилпенициллин (пенициллин V) 500 мг 2–3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней. При аллергии на пенициллины назначают цефалоспорины. Риск перекрёстной аллергии с цефалоспоринами зависит от поколения:

• I поколение (цефалексин, цефадроксил) – отношение шансов 4,8 (95% ДИ 3,7–6,2);
• II поколение – отношение шансов 1,1 (95% ДИ 0,6–2,1);
• III–IV поколения – пренебрежимо малый риск перекрёстной реакции.

Альтернативой при непереносимости бета-лактамов служат макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня) или клиндамицин. Не следует назначать антибиотики только для предотвращения гнойных осложнений – эта цель не является достаточным показанием.

При подтверждённом стрептококковом тонзиллофарингите антибиотик выбора — амоксициллин внутрь в течение 10 дней (взрослым по 500 мг 2–3 раза в сутки; детям из расчёта 50 мг/кг/сут в 2 приёма, не более 1000 мг/сут). Десятидневный курс необходим для полного уничтожения возбудителя и предотвращения поздних осложнений (ревматической лихорадки, гломерулонефрита). При аллергии на пенициллины (если она не была тяжёлой — анафилаксия, отёк гортани) можно применять цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефиксим) — риск перекрёстной реакции с ними менее 2% [1][3].

У пациентов с тяжёлой аллергией на бета-лактамы (пенициллины и цефалоспорины) используют макролиды (азитромицин, кларитромицин) или линкозамиды (клиндамицин). Однако следует учитывать, что резистентность стрептококка к макролидам в России достигает 20–22%, поэтому выбор этих препаратов должен быть обоснованным и контролироваться врачом [1][4].

Лечение COVID-19

Специфическая противовирусная терапия назначается врачами по современным протоколам. При лёгком течении – симптоматическое лечение и самоизоляция. При одышке и сатурации <94% – стационарно. Системные кортикостероиды не рекомендованы при аносмии (потере обоняния) у пациентов с COVID-19; назальные стероиды также не показаны при острой потере обоняния.

Профилактика

• Гигиена: частое мытьё рук, использование масок, дистанцирование (не менее 2 метров) при респираторных симптомах.
• Вакцинация: против гриппа и COVID-19.
• Витамин D: поддержание уровня 25-гидроксивитамина D в пределах нормы (добавки могут снизить риск острых респираторных инфекций, особенно у лиц с исходно низким статусом). Рандомизированные исследования показывают, что эффект витамина D может зависеть от дозы и режима (высокие болюсные дозы менее эффективны, чем регулярный приём).
• Рациональное использование антибиотиков: не назначать при вирусных инфекциях и низких баллах по шкале Centor для сдерживания антибиотикорезистентности.

Поддержание нормального уровня витамина D (25-гидроксивитамина D в крови) может снизить риск респираторных инфекций, особенно у людей с исходным дефицитом. Регулярный приём небольших доз (800–2000 МЕ/сут) более эффективен, чем однократные высокие дозы. Обязательна вакцинация против гриппа и COVID-19, так как эти инфекции часто осложняются тонзиллофарингитом [1][2].

Осложнения

• Гнойные: перитонзиллярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс, ларингеальный отёк.
• Негнойные: острая ревматическая лихорадка (возникает у 0,3–3% нелеченных пациентов с GAS), постстрептококковый гломерулонефрит.
• При вирусных инфекциях: острый средний отит, синусит, обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ.
• При COVID-19: вирусная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), тромбоэмболические осложнения, миокардит.

Самое опасное негнойное осложнение — острая ревматическая лихорадка, которая развивается у 0,3–3% нелеченых больных после стрептококкового тонзиллита. Она может привести к поражению клапанов сердца (ревматический порок). Своевременное назначение антибиотиков (в течение 10 дней от начала симптомов) практически полностью предотвращает это осложнение. Гнойные осложнения (перитонзиллярный абсцесс) требуют немедленного дренирования и интенсивной антибиотикотерапии [1][2].

Прогноз

При правильном лечении прогноз благоприятный. Вирусный тонзиллофарингит проходит самостоятельно в течение 5–7 дней. Стрептококковая инфекция при адекватной антибиотикотерапии также разрешается без последствий, а риск осложнений снижается до минимума. Однако без лечения или при неполном курсе антибиотиков возможны как гнойные, так и аутоиммунные осложнения. Поэтому важно строго соблюдать рекомендации врача и не прерывать лечение раньше срока [1][2].

Когда обратиться к врачу

Немедленная консультация требуется при:

• Сильной боли в горле, невозможности глотать слюну или открыть рот;
• Температуре тела >38,5°C, не снижающейся жаропонижающими;
• Затруднённом дыхании, осиплом голосе или стридоре;
• Одышке, болях в грудной клетке, спутанности сознания;
• Кровохарканье;
• Появлении выбухания в области шеи или асимметрии миндалин;
• Симптомах, сохраняющихся более 3–4 дней без улучшения;
• Потере обоняния/вкуса (особенно с лихорадкой или контактом с COVID-19).

При лёгком течении без факторов риска (до 2 баллов по Centor, нормальная температура) возможно наблюдение до 48 часов без обращения.

Если у вас или вашего ребёнка появилась боль в горле, которая не проходит в течение 2–3 дней, сопровождается высокой температурой (выше 38,5°C) и гнойным налётом на миндалинах, не откладывайте визит к врачу. Своевременное обращение позволяет быстро установить причину и назначить правильное лечение, избежав ненужных антибиотиков или, наоборот, пропустив бактериальную инфекцию [2].