Фронтит

Определение / Общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) — распространенное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся заложенностью носа, ринореей, лицевой болью/давлением и снижением обоняния. Заболевание может протекать с полипами носа или без них. ХРС является одной из ведущих причин обращения за амбулаторной медицинской помощью. В педиатрической популяции (0–20 лет) ХРС ежегодно становится причиной около 5,6 млн визитов, превышая по частоте острый риносинусит и сравним с аллергическим ринитом.

Хронический риносинусит (ХРС) — одно из самых частых хронических заболеваний в оториноларингологии. По данным зарубежных исследований, у детей и подростков оно ежегодно становится причиной около 5,6 миллиона визитов к врачу, что сопоставимо с обращаемостью по поводу аллергического ринита и превышает число обращений при остром синусите [1]. У взрослых ХРС значительно снижает качество жизни: постоянная заложенность носа, головные боли и нарушение обоняния мешают работать, учиться и нормально спать. Принято выделять две основные формы — с полипами в носу и без них; от этого зависит тактика лечения [2].

Причины

Этиология ХРС многофакторна. Ключевую роль играет дисбактериоз микробиоты слизистой оболочки полости носа и пазух. Среди патогенов, ассоциированных с острыми обострениями ХРС (AECRS), наиболее часто выявляют:

• Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы, MRSA);
• коагулазо-отрицательные стафилококки;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Streptococcus spp.;
• Haemophilus influenzae;
• анаэробные бактерии (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium).

Другие факторы: аллергия, цилиарная дисфункция, нарушение целостности слизистой, иммунные нарушения, биопленки. У детей частой причиной мукоцеле (осложнение ХРС или самостоятельное заболевание) является муковисцидоз. Также к развитию мукоцеле могут приводить травмы или предыдущие операции на пазухах.

К развитию ХРС приводит сочетание нескольких факторов. Ведущую роль играет нарушение микробного равновесия на слизистой оболочке носа и пазух — дисбактериоз. При обострениях чаще всего высевают золотистый стафилококк (в том числе устойчивый к метициллину), синегнойную палочку, гемофильную палочку и анаэробные бактерии [3]. Однако инфекция — лишь пусковой механизм. Предрасполагают к заболеванию аллергический ринит, искривление носовой перегородки, полипы, муковисцидоз, ослабленный иммунитет, а также курение (активное и пассивное) [2]. Важную роль играют биоплёнки — сообщества бактерий, которые защищают микробов от действия антибиотиков и иммунной системы.

Симптомы

Основные симптомы ХРС согласно критериям EPOS 2012:

• заложенность носа (наиболее выраженный симптом);
• ринорея (выделения из носа);
• снижение или потеря обоняния;
• боль или чувство давления в области лица.

Симптомы сохраняются не менее 12 недель. При мукоцеле пазух также часто встречаются головная боль и лицевое давление. Мукозные ретенционные кисты и псевдокисты чаще протекают бессимптомно, но могут вызывать головную боль, периорбитальную боль, рецидивирующий риносинусит.

Согласно международным критериям EPOS 2012, для постановки диагноза ХРС необходимо, чтобы как минимум два из перечисленных симптомов сохранялись не менее 12 недель: заложенность носа, выделения из носа (прозрачные или гнойные), снижение или потеря обоняния, боль или чувство давления в области лица [2]. У пациентов с полипами чаще доминирует заложенность и нарушение обоняния, а при отсутствии полипов — гнойные выделения и лицевая боль. Многие жалуются на быструю утомляемость, головные боли, ухудшение сна и снижение работоспособности.

Диагностика

Диагноз ХРС устанавливается на основании клинической картины (наличие не менее двух симптомов) и данных эндоскопии (воспаление, полипы). Компьютерная томография околоносовых пазух позволяет подтвердить воспалительные изменения, оценить анатомические особенности и исключить другую патологию. При подозрении на мукоцеле или новообразования КТ является основным методом. МРТ может использоваться для дифференциальной диагностики с опухолями.

Слизистые ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстных пазух — частая находка на КТ (до 13% населения); они имеют вид куполообразных образований с четкими контурами, не разрушают кость. В дифференциальный диагноз включают мукоцеле, инвертированную папиллому, плоскоклеточный рак.

Диагноз ХРС ставит врач-оториноларинголог на основании жалоб, эндоскопии носа (осмотра через камеру) и, при необходимости, компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. КТ позволяет оценить степень воспаления, выявить полипы, кисты, мукоцеле и анатомические препятствия [2]. Слизистые ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстных пазух — частая случайная находка на КТ (до 13 % людей). Они выглядят как куполообразные образования с чёткими контурами, не разрушают кость и чаще всего не требуют лечения [4]. При подозрении на мукоцеле или новообразование может быть назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) [5].

Для уточнения диагноза врач проводит эндоскопию носа — осмотр с помощью тонкой трубки с камерой. Это позволяет увидеть воспаление, полипы или гнойное отделяемое. Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух даёт детальное изображение всех пазух и помогает обнаружить мукоцеле, кисты или другие аномалии [9].

По данным клинических рекомендаций, КТ считается основным методом диагностики мукоцеле и позволяет точно оценить распространённость процесса, а также анатомические особенности, важные для планирования лечения [9].

Лечение

Выбор метода лечения зависит от формы заболевания (с полипами или без), выраженности симптомов и наличия осложнений. Основная цель — уменьшить воспаление, восстановить проходимость пазух и предотвратить обострения. У большинства пациентов начинают с консервативной терапии, и лишь при её неэффективности или при развитии осложнений прибегают к операции [2].

Медикаментозная терапия

Основу лечения ХРС составляют интраназальные кортикостероиды (ИНКС), такие как беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон. По данным Кокрановского обзора, ИНКС умеренно улучшают все симптомы ХРС, особенно заложенность носа, однако повышают риск носовых кровотечений (относительный риск 2,74; высокое качество доказательств). Качество доказательств по отдельным симптомам — от умеренного до низкого.

В случае недостаточного эффекта назначают максимальную медикаментозную терапию (ММТ) перед рассмотрением хирургического лечения:

• ИНКС в течение 8 недель;
• пероральные антибиотики (обычно 3 недели);
• системные кортикостероиды (в среднем 18 дней);
• солевые орошения носа.

При острых обострениях ХРС (AECRS) показаны короткие курсы антибиотиков, желательно с определением чувствительности возбудителя. Лекарственные травы (Sinupret, бромелайн) показали некоторую эффективность в качестве дополнительного лечения при остром риносинусите, но для ХРС доказательств недостаточно.

Стандарт лечения — интраназальные кортикостероиды (ИНГКС), например спреи мометазона, флутиказона или будесонида. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, у взрослых и детей старше 12 лет для лечения ХРС официально зарегистрирован только мометазон в дозе 200 мкг дважды в день (суточная доза 400 мкг). Длительность терапии должна составлять не менее 3 месяцев, чтобы оценить эффект [2]. ИНГКС уменьшают заложенность носа, выделения и восстанавливают обоняние, однако могут вызывать сухость и носовые кровотечения при высоких дозах. Важная часть лечения — регулярное промывание носа солевыми растворами (ирригационная терапия). Оно не является лекарством, но помогает очищать слизистую от слизи, корок и аллергенов, уменьшая антигенную нагрузку [2].

При обострениях ХРС, особенно с гнойным отделяемым, назначают антибиотики. Препарат первой линии — амоксициллин+клавулановая кислота внутрь. У детей дозу рассчитывают по весу, у взрослых стандартная схема: 875/125 мг 2 раза в день или 500/125 мг 3 раза в день. Курс обычно составляет 10–14 дней; эффект оценивают через 3 дня [2]. При аллергии на пенициллины используют цефалоспорины (цефиксим) или, у взрослых, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). В лёгких случаях обострения у пациентов, перенёсших операцию на пазухах, можно применять местные антибактериальные спреи (фрамицетин, комбинированный препарат с дексаметазоном, неомицином и полимиксином) курсом до 7–10 дней [2]. Системные кортикостероиды коротким курсом (в среднем 18 дней) назначают при тяжёлом обострении, чтобы быстро снять отёк и воспаление [6]. Муколитики (например, карбоцистеин) могут облегчать отхождение густой слизи, хотя их эффективность при ХРС изучалась ограниченно [7]. Фитопрепараты (Синупрет, бромелайн) иногда применяют как дополнение, но убедительных доказательств их пользы при хронической форме пока нет.

Регулярное промывание носа солевым раствором (изотоническим или гипертоническим) рекомендовано всем пациентам с хроническим риносинуситом. Это простая гигиеническая процедура помогает очистить нос от слизи и микробов, уменьшить отёк и улучшить действие лекарств [9].

Интраназальные кортикостероиды (например, мометазон) — основа лечения ХРС. Их применяют длительно, обычно не менее трёх месяцев, чтобы достичь устойчивого эффекта. При использовании высоких доз возможно появление носовых кровотечений из-за сухости слизистой, поэтому врач подбирает оптимальную дозу [9].

При обострении хронического риносинусита с гнойными выделениями и лихорадкой назначают системные антибиотики. Стартовым препаратом у взрослых и детей является амоксициллин с клавулановой кислотой. Если через три дня улучшения нет, может потребоваться смена антибиотика или госпитализация. При лёгких формах обострения у пациентов с уже проведённой операцией на пазухах иногда используют местные антибиотики в виде спреев (фрамицетин или комбинированные препараты) [9].

Хирургическое лечение

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ESS) рекомендуется при неэффективности ММТ. Для мукоцеле пазух (особенно лобных, этмоидальных) методом выбора является эндоскопическая марсупиализация. Слизистые ретенционные кисты пазух обычно не требуют лечения; при появлении симптомов (боль, рецидивирующий синусит) может быть выполнено удаление через эндоскоп или в рамках синуслифтинга.

К хирургическому вмешательству прибегают, если максимальная медикаментозная терапия (ИНГКС, антибиотики, промывания) в течение 8 недель не дала удовлетворительного результата или при наличии выраженной гипертрофии слизистой, крупных полипов, мукоцеле [6]. Современным стандартом является функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS) — малоинвазивная операция, проводимая через носовые ходы специальными инструментами. Она позволяет восстановить естественное дренирование пазух, удалить полипы, кисты, мукоцеле. При мукоцеле (особенно лобных и решётчатых пазух) методом выбора считается эндоскопическая марсупиализация — вскрытие кисты для обеспечения оттока содержимого [5]. После операции обязательно продолжают промывания носа и приём ИНГКС для профилактики рецидивов [2].

Профилактика

Специфической профилактики ХРС нет. Рекомендуется контроль аллергического ринита, своевременное лечение острых респираторных инфекций, отказ от курения, увлажнение воздуха. При кистах и псевдокистах показано динамическое наблюдение, особенно при больших (>20 мм) и двусторонних кистах (риск прогрессирования).

Поскольку точные причины ХРС до конца не установлены, специфических мер профилактики нет. Снизить риск развития заболевания и обострений помогает своевременное лечение аллергического ринита, отказ от курения, увлажнение воздуха в помещении, регулярное промывание носа солевыми растворами в период эпидемий ОРВИ. У пациентов с уже выявленными кистами или псевдокистами пазух рекомендуется наблюдение, особенно при крупных (более 20 мм) или двусторонних образованиях, так как они могут прогрессировать [4].

Осложнения

• Носовые кровотечения (эпистаксис) на фоне приема ИНКС.
• Острые обострения ХРС (AECRS) с ухудшением симптомов и гнойным отделяемым.
• Мукоцеле околоносовых пазух — экспансивное кистозное образование, способное вызывать эрозию кости, сдавление глазницы (смещение глазного яблока, диплопия) и внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс).
• Орбитальные осложнения (при мукоцеле с внутриорбитальной экстензией).
• Распространение инфекции в полость черепа (крайне редко).

Одно из частых осложнений терапии — носовые кровотечения (эпистаксис) при длительном использовании ИНГКС. Само заболевание может осложняться острыми обострениями с гнойным отделяемым. Редким, но серьёзным осложнением является мукоцеле — кистозное расширение пазухи, способное разрушать костную стенку, сдавливать глазницу (смещение глазного яблока, двоение) и проникать в полость черепа, вызывая менингит или абсцесс мозга [5][8]. У детей мукоцеле часто связано с муковисцидозом [8]. Другие возможные осложнения: орбитальный целлюлит, абсцесс век, тромбоз кавернозного синуса — все они требуют экстренной госпитализации [2].

На фоне лечения интраназальными кортикостероидами может возникать сухость слизистой и носовые кровотечения, особенно при высоких дозах. Обычно это не опасно и корректируется снижением дозы или увлажнением слизистой оболочки носа [9].

Прогноз при хроническом риносинусите

При своевременном и правильном лечении большинство пациентов удаётся взять заболевание под контроль. Консервативная терапия (ИНГКС, промывания) позволяет уменьшить симптомы и предотвратить обострения. Если же консервативное лечение неэффективно, эндоскопическая операция значительно улучшает качество жизни: восстанавливается носовое дыхание, исчезают головные боли, возвращается обоняние. Однако ХРС — хроническое заболевание, склонное к рецидивам, поэтому даже после успешной операции необходимы регулярное наблюдение и поддерживающая терапия [2][6]. У пациентов с мукоцеле прогноз благоприятный после своевременной марсупиализации [5].

При своевременном и грамотном лечении большинство пациентов могут взять заболевание под контроль. Хронический риносинусит — это длительное состояние, но современная медикаментозная терапия и, при необходимости, эндоскопическая операция позволяют значительно уменьшить симптомы и улучшить качество жизни [9][10].

Слизистые ретенционные кисты верхнечелюстных пазух обычно не требуют лечения и не ухудшают прогноз. При мукоцеле околоносовых пазух после эндоскопической марсупиализации (вскрытия кисты) у подавляющего большинства пациентов наступает полное выздоровление без рецидивов [9].

Когда обратиться к врачу

Обратиться к оториноларингологу следует при сохраняющихся более 12 недель симптомах заложенности носа, выделениях, лицевой боли или ухудшении обоняния, особенно если они не контролируются безрецептурными средствами. При появлении одностороннего отека век, смещения глазного яблока, двоения в глазах, сильной головной боли или неврологических симптомов необходима срочная медицинская помощь.

Поводом для визита к ЛОР-врачу должны стать симптомы, которые длятся более 12 недель: заложенность носа, выделения, снижение обоняния, боль или давление в лице. Если эти явления не поддаются лечению безрецептурными средствами, необходима консультация специалиста. Экстренная помощь требуется при появлении одностороннего отёка век, покраснения глаза, двоения, сильной головной боли, высокой температуры или неврологических симптомов (спутанность сознания, судороги) — это признаки распространения инфекции на глазницу или мозг [2].