Определение и общие сведения

Аденоидная гипертрофия (АГ) — патологическое увеличение глоточной (носоглоточной) миндалины, которое является одной из наиболее частых ЛОР-проблем в педиатрии. По данным систематического обзора и метаанализа исследований с подтверждением диагноза методом назоэндоскопии, распространённость АГ у детей и подростков варьирует в широких пределах. В репрезентативных случайных выборках prevalence составляет 34,46 % (95% ДИ: 10,5–63,7), в выборках «удобства» — от 42 до 70 %. Качество доказательств по шкале GRADE оценено как умеренное.

Гипертрофия аденоидов тесно связана с развитием обструктивного апноэ сна (ОАС) у детей. Распространённость детского ОАС в общей популяции составляет от 0 до 5,7 %. Ожирение является независимым фактором риска как для АГ, так и для ОАС.

Чаще всего аденоидную гипертрофию выявляют у детей 3–7 лет, когда глоточная миндалина активно растёт, а иммунная система сталкивается с множеством новых инфекций [1]. После 10–12 лет она обычно уменьшается самостоятельно, но у некоторых детей увеличение сохраняется и приводит к стойким нарушениям дыхания.

Важный момент: гипертрофия аденоидов — это не воспаление (не аденоидит). Сам по себе увеличенный орган может не болеть, но он механически сужает носовые ходы и слуховую трубу. Воспаление (аденоидит) проявляется лихорадкой, гнойными выделениями и болью, но может присоединяться к уже увеличенным аденоидам.

Причины

Основными факторами, способствующими гипертрофии глоточной миндалины, являются повторные респираторные инфекции, нарушение микробиома верхних дыхательных путей и аллергическое воспаление. Исследования последних лет с использованием 16S рРНК-секвенирования показали, что состав бактериального сообщества на поверхности и в ткани аденоидов отличается у детей с гипертрофией и без неё. В развитии обструктивного апноэ сна ключевую роль играет анатомическое сужение глоточного пространства за счёт увеличенных аденоидов и/или небных миндалин, а также избыточная масса тела.

Ключевую роль играет длительное воздействие инфекционных и аллергических стимулов. Систематический обзор показал, что у детей с аденоидной гипертрофией в ткани миндалины чаще выявляются бактерии Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, а также снижено разнообразие нормального микробиома [2]. Аллергический ринит (сенная лихорадка) также способствует увеличению аденоидов за счёт хронического отёка и воспаления лимфоидной ткани [3].

Кроме того, факторами риска являются пассивное курение, искусственное вскармливание в раннем возрасте, посещение детских садов и низкая масса тела при рождении. Ожирение усугубляет обструктивное апноэ сна, но прямая связь ожирения с размером аденоидов не доказана [4].

Симптомы

Стойкое затруднение носового дыхания, ротовое дыхание (особенно во сне).
Храп, беспокойный сон, эпизоды остановки дыхания во сне (апноэ).
Гнусавость голоса.
Рецидивирующий средний отит, экссудативный средний отит, снижение слуха.
Кашель (особенно ночной), ринорея.
Нейроповеденческие нарушения: дефицит внимания, гиперактивность, снижение успеваемости.
При длительном течении — задержка роста, формирование «аденоидного лица».

Важно отличать постоянные проявления увеличенных аденоидов (гипертрофии) от эпизодов острого аденоидита. При гипертрофии ребёнок дышит ртом почти всегда, храпит каждую ночь, часто просыпается, у него гнусавый голос. Если же на фоне ОРВИ появляются высокая температура, обильные гнойные выделения из носа, боль за нёбом — это острый аденоидит, который лечат как обычную бактериальную инфекцию. Гипертрофия может существовать годами без температуры.

Также стоит обращать внимание на косвенные признаки: ребёнок часто переспрашивает (снижение слуха из‑за экссудативного отита), становится раздражительным, жалуется на головную боль по утрам из‑за плохого сна. У некоторых детей развивается ночное недержание мочи, что связано с глубоким сном и повышением внутрибрюшного давления при апноэ [4].

Диагностика

Клиническое обследование и визуализация

Золотой стандарт — назоэндоскопия (фиброскопия носоглотки). Позволяет визуально оценить степень аденоидной обструкции.
Боковая цефалометрия (рентгенография) — чувствительность 86 % (95% ДИ: 76–92 %), специфичность 59 % (95% ДИ: 42–73 %), площадь под ROC-кривой 0,83. Метод широко доступен, но даёт значительное число ложноположительных результатов.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — обладает отличной точностью: чувствительность 88 %, специфичность 93 %, внутри- и межисследовательская надёжность (ICC) 0,84–0,85. Клинический опыт врача не влияет на качество интерпретации.

Назоэндоскопия — это осмотр носоглотки гибкой трубочкой с камерой. Процедура проводится под местной анестезией, длится 1–2 минуты и позволяет точно определить размер аденоидов и степень перекрытия хоан. У детей раннего возраста её часто выполняют в присутствии родителей. Исследование считается «золотым стандартом», поскольку даёт врачу полную картину [5].

Боковой рентген (цефалометрия) проще и доступнее, но точность ниже: он часто переоценивает степень обструкции, особенно у маленьких детей. Конусно-лучевая КТ (КЛКТ) даёт высокую точность (чувствительность 88 %, специфичность 93 %) [6], но применяется реже из‑за лучевой нагрузки и стоимости. Выбор метода зависит от возраста ребёнка, выраженности симптомов и возможностей клиники.

Назоэндоскопия — безболезненная процедура, которую обычно проводят без анестезии или с местным обезболиванием. Она даёт врачу полную картину размера и формы аденоидов, что позволяет точнее выбрать тактику лечения [13].

Уточняющие методы при подозрении на апноэ

При клинических признаках обструктивного апноэ сна показана полисомнография — основной метод верификации и оценки тяжести ОАС. Также применяются лекарственно-индуцированная эндоскопия сна (DISE) и Cine-MRI для точной локализации уровня обструкции у детей с персистирующим ОАС после аденотомии/тонзиллэктомии.

Если у ребёнка подозревают обструктивное апноэ сна (остановки дыхания, сильный храп, дневная сонливость), обязательно проводят полисомнографию — ночной мониторинг дыхания, насыщения крови кислородом и фаз сна. Это помогает оценить тяжесть апноэ и решить, нужна ли операция. Для уточнения уровня обструкции (аденоиды, миндалины или язык) иногда применяют лекарственно-индуцированную эндоскопию сна (DISE) или Cine‑МРТ [4].

Лечение

Консервативное лечение

Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат). По данным метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (8 РКИ, умеренное качество), мометазон достоверно улучшает: степень носовой обструкции (средняя разница −1,16 балла), храп (−1,07), общий назальный симптом (−4,09), обструктивное апноэ во сне (−0,95), размер аденоидов (отношение аденоид/хоана снижается на 21,2 %), количество пациентов с аденоидной гипертрофией (RR 0,29). Также отмечено улучшение отита с выпотом (40 % против 72 % в контроле) и качества жизни. Тем не менее, качество включённых РКИ признано низким, что требует осторожной интерпретации.
Антибиотики — показаны только при бактериально подтверждённом аденоидите. Эмпирическое назначение при изолированной гипертрофии не рекомендуется.
Иммуномодуляторы (ОМ-85 ВV) — в метаанализе продемонстрировано снижение частоты рецидивирующих респираторных инфекций, но прямое влияние на размер аденоидов не изучалось.

К немедикаментозным методам относится регулярное промывание носа изотоническим раствором морской воды или физраствором. Это гигиеническая процедура, которая удаляет слизь, уменьшает отёк и облегчает дыхание, но не влияет на размер аденоидов. Её можно проводить ежедневно, особенно в период ОРВИ.

При лёгкой и умеренной гипертрофии без осложнений часто достаточно наблюдения и контроля факторов риска (лечение аллергии, нормализация веса). Курсы интраназальных кортикостероидов (мометазон) длительностью 4–8 недель могут уменьшить размер аденоидов и улучшить дыхание, особенно если есть сопутствующий аллергический ринит [7].

Антибиотики назначают только при доказанном бактериальном аденоидите (гнойные выделения, лихорадка, лейкоцитоз). При изолированной гипертрофии без воспаления они бесполезны и даже вредны, так как нарушают микробиом и повышают риск устойчивости бактерий [5]. Иммуномодуляторы (например, ОМ‑85) снижают частоту респираторных инфекций, но прямое влияние на размер аденоидов не подтверждено [8].

Выбор тактики: наблюдение, консервативное лечение или операция

При аденоидной гипертрофии подход зависит от выраженности симптомов и степени обструкции. Если ребёнок нормально дышит, спит без храпа, не болеет отитами, а аденоиды увеличены незначительно (менее 50 % просвета хоан) — врачи часто рекомендуют выжидательную тактику. Самостоятельное уменьшение аденоидов возможно с возрастом.

Консервативное лечение (интраназальные кортикостероиды, ирригационная терапия, контроль аллергии) показано при умеренной гипертрофии с храпом и затруднением носового дыхания, но без остановок дыхания во сне. Если через 3–6 месяцев улучшения нет или симптомы прогрессируют, ставят вопрос об операции [9].

Хирургическое вмешательство (аденотомия) безусловно показано при: обструктивном апноэ сна средней и тяжёлой степени, рецидивирующем экссудативном отите с потерей слуха, хроническом синусите, который не поддаётся консервативному лечению, и при формировании челюстно-лицевых аномалий из‑за ротового дыхания [5].

Выбор тактики зависит от выраженности симптомов. Если ребёнок дышит носом, спит без храпа, а аденоиды увеличены незначительно — достаточно наблюдения и промывания носа солевыми растворами. При умеренных симптомах (ночное ротовое дыхание, храп, частые отиты) назначают интраназальные кортикостероиды на 3–6 месяцев [14]. Операцию рекомендуют, если за это время улучшения нет, при выраженной обструкции дыхания, апноэ средней и тяжёлой степени [11], а также при стойком экссудативном отите со снижением слуха [15].

Хирургическое лечение

Аденотомия (аденэктомия) — удаление глоточной миндалины. Выполняется при неэффективности консервативной терапии, стойкой обструкции дыхательных путей, рецидивирующем среднем отите.
Аденотозиллэктомия (АТ) — одновременное удаление нёбных миндалин и аденоидов. Является первой линией терапии у детей с обструктивным апноэ сна и аденотонзиллярной гипертрофией. После АТ отмечается улучшение поведения, внимания и когнитивных функций. Однако частота остаточного ОАС варьирует от 13–29 % у детей без ожирения до 73 % у детей с ожирением (при использовании строгих полисомнографических критериев). Значительная часть пациентов с ожирением требует интубации или СРАР в послеоперационном периоде — необходима госпитализация для наблюдения.
Частичная тонзиллэктомия — допустимый метод, но требует мониторинга в связи с риском рецидива обструкции.

Аденотомия (удаление аденоидов) показана, если консервативная терапия в течение 6–12 месяцев не привела к улучшению, а симптомы остаются выраженными: ребёнок не может спать на спине, храп мешает всей семье, частые отиты не проходят. Операция также необходима при подтверждённом обструктивном апноэ средней и тяжёлой степени [9].

У детей с ожирением риск остаточного апноэ после аденотомии выше, поэтому им чаще рекомендуют одновременное удаление нёбных миндалин (аденотозиллэктомию) и обязательное наблюдение в стационаре после операции [10]. Решение об объёме вмешательства принимает ЛОР‑врач после эндоскопии и оценки размера миндалин.

После аденотомии ребёнок обычно остаётся в стационаре 1–2 дня. В первые сутки возможна заложенность носа, небольшое повышение температуры и неприятный запах изо рта — это нормально. Важно не давать твёрдую и горячую пищу, не сморкаться активно, избегать физических нагрузок в течение 2 недель. Полное заживление слизистой занимает около месяца.

Дополнительные методы

СРАР-терапия эффективна для купирования проявлений ОАС, но существенным ограничением является низкая приверженность лечению; поэтому СРАР не рекомендуется в качестве первой линии, если возможна аденотозиллэктомия. Быстрое нёбное расширение может рассматриваться в отдельных случаях, однако окончательные рекомендации отсутствуют из-за недостатка доказательств.

При персистирующем ОАС после первичной АТ хирургическое вмешательство, направленное на дополнительные уровни обструкции (на основании данных DISE или Cine-MRI), в среднем позволяет снизить индекс апноэ-гипопноэ на 6,5 событий/час, но чаще всего не приводит к полному излечению.

Если после аденотозиллэктомии симптомы апноэ сохраняются (это бывает у 13–73 % детей в зависимости от строгости критериев и наличия ожирения), проводят дополнительное обследование — DISE или Cine‑МРТ для поиска других уровней обструкции (например, западение языка). В таких случаях может потребоваться хирургия мягкого нёба, языка или СРАР‑терапия [4].

Профилактика

Специфической профилактики аденоидной гипертрофии не разработано. Рекомендуется:

Контроль массы тела для снижения риска и тяжести обструктивного апноэ сна.
Лечение аллергического ринита (при его наличии).
Рациональное использование антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей.
Наблюдение за детьми с рецидивирующими отитами и затяжной носовой обструкцией.

Хотя специфических мер профилактики не существует, снизить риск значимой гипертрофии можно. Рекомендуется избегать пассивного курения, своевременно лечить аллергический ринит антигистаминными и местными кортикостероидами [3]. У детей с частыми ОРВИ стоит обсудить с педиатром вакцинацию против пневмококка и гриппа — это уменьшает количество инфекционных триггеров.

Контроль массы тела — один из самых эффективных способов уменьшить тяжесть обструктивного апноэ сна, даже если сами аденоиды не увеличены. Избыточный вес создаёт дополнительное давление на дыхательные пути. Поэтому диета и физическая активность — часть профилактики осложнений АГ [4].

Особое внимание уделите весу ребёнка: ожирение многократно повышает риск обструктивного апноэ сна и снижает эффективность операции [11]. Если у ребёнка аллергический ринит, его контроль (антигистаминные, спреи) помогает уменьшить отёк и может замедлить рост аденоидов [12].

Осложнения

Обструктивное апноэ сна — приводит к фрагментации сна, десатурации, колебаниям артериального давления.
Сердечно-сосудистые нарушения — легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка.
Задержка роста и развития — за счёт хронической гипоксии и нарушения секреции гормонов.
Нейрокогнитивные и поведенческие расстройства — снижение внимания, гиперактивность, ухудшение успеваемости.
Экссудативный средний отит с кондуктивной тугоухостью, нарушением речевого развития.
Хроническое ротовое дыхание, формирование зубочелюстных аномалий.

Длительное ротовое дыхание приводит к формированию «аденоидного типа лица»: вытянутая форма, приоткрытый рот, узкая верхняя челюсть, неправильный прикус. Эти изменения могут потребовать ортодонтического лечения. Кроме того, хроническая гипоксия (недостаток кислорода) во сне нарушает секрецию гормона роста, что замедляет физическое развитие и может вызывать задержку роста.

У детей с нелеченым обструктивным апноэ сна повышается риск артериальной гипертензии, лёгочного сердца и даже когнитивных нарушений (снижение IQ, проблемы с памятью). Поэтому своевременная диагностика и лечение критически важны [4].

Когда обратиться к врачу

Ребёнок постоянно дышит ртом, храпит во сне.
Отмечаются эпизоды остановки дыхания во сне (по наблюдению родителей).
Частые (более 3 за полгода) респираторные инфекции или отиты.
Подозрение на снижение слуха (ребёнок переспрашивает, прибавляет громкость телевизора).
Гнусавый голос, не проходящий насморк.
Изменение поведения, дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания.

Немедленно вызывайте скорую помощь, если во сне ребёнок перестаёт дышать на 10 и более секунд, синеют губы или кожа, он не просыпается от прикосновений. Это признаки тяжёлого апноэ, требующего экстренной помощи.

Если же вы заметили у ребёнка постоянное дыхание ртом, храп, частые пробуждения, беспокойный сон, снижение слуха или успеваемости в школе — запишитесь на приём к ЛОР‑врачу (оториноларингологу). Осмотр и эндоскопия помогут понять, увеличены ли аденоиды и насколько сильно, а также подобрать правильную тактику лечения [5].

Гипертрофический ринит