Определение/Общие сведения
Аденоидная гипертрофия (АГ) — патологическое увеличение глоточной миндалины, расположенной в носоглотке. Часто сочетается с гипертрофией небных миндалин и является одной из наиболее частых ЛОР-проблем в детском возрасте. АГ может приводить к обструкции носовых ходов, дисфункции евстахиевых труб и развитию обструктивного апноэ сна (ОАС). По данным мета-анализа, распространенность АГ, подтвержденной назоэндоскопией, варьирует от 34% до 70% в зависимости от выборки (в случайных репрезентативных выборках — около 34%, в выборках с низким риском смещения — около 42%). Распространенность детского ОАС составляет от 0% до 5,7%, причем ожирение является независимым фактором риска.
Аденоиды (глоточная миндалина) — это скопление лимфоидной ткани в носоглотке, которое входит в состав иммунной системы и помогает организму бороться с инфекциями. В норме аденоиды есть у всех детей, но с возрастом (обычно после 7–9 лет) они постепенно уменьшаются и к подростковому периоду почти полностью исчезают. Однако у некоторых детей аденоиды увеличиваются чрезмерно, и это увеличение называют аденоидной гипертрофией [1].
Гипертрофия аденоидов — это не воспаление, а стойкое увеличение ткани. Но часто оно сочетается с воспалением (аденоидитом), когда к увеличенной ткани присоединяется инфекция. По статистике, примерно у каждого третьего ребёнка (34–42%) при эндоскопическом осмотре находят увеличенные аденоиды, но не у всех это вызывает жалобы [1]. Ключевой момент: аденоиды считаются проблемой только тогда, когда они мешают дышать, спать, слышать или часто воспаляются.
Причины
Точные причины АГ до конца не изучены, однако ключевую роль играют рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, аллергические заболевания, а также особенности микробиома аденоидов. Культура-независимые исследования (секвенирование 16S рРНК) показали, что на поверхности и в ткани аденоидов присутствует разнообразная бактериальная флора, способная способствовать гиперплазии лимфоидной ткани. Ожирение является значимым фактором риска развития и прогрессирования обструктивного апноэ сна.
К рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей приводят частые простуды, особенно у детей, посещающих детские сады. Вирусы и бактерии стимулируют иммунную систему, заставляя аденоиды расти. Аллергический ринит (насморк аллергической природы) тоже способствует гипертрофии: при аллергии в носоглотке возникает хроническое воспаление, которое поддерживает увеличение аденоидов [1].
Кроме того, исследования показывают, что состав микроорганизмов на поверхности аденоидов (микробиом) у детей с гипертрофией отличается от нормы: там больше потенциально вредных бактерий, которые могут стимулировать разрастание ткани. Ещё один значимый фактор — ожирение: у детей с лишним весом аденоидная гипертрофия чаще приводит к тяжёлым нарушениям сна, так как жировая ткань дополнительно сужает дыхательные пути [1].
Симптомы
Клинические проявления зависят от степени гипертрофии и наличия обструкции дыхательных путей и слуховой трубы:
- Затруднение носового дыхания, стойкое ротовое дыхание (особенно ночью)
- Громкий храп (более 3 ночей в неделю)
- Остановки дыхания во сне (апноэ), беспокойный сон, ночные пробуждения
- Гнусавость голоса
- Рецидивирующие средние отиты с выпотом (экссудативный отит) и/или острый средний отит
- Снижение слуха, задержка речевого развития
- В тяжелых случаях — дневная сонливость, поведенческие нарушения, трудности концентрации внимания (нейрокогнитивные последствия ОАС)
Симптомы зависят от того, насколько сильно увеличены аденоиды и есть ли у ребёнка воспаление (аденоидит). Если аденоиды просто увеличены, главные проявления связаны с затруднением носового дыхания: ребёнок дышит ртом, особенно ночью, громко храпит (3 и более ночей в неделю), спит беспокойно, может просыпаться от нехватки воздуха [1]. При воспалении добавляются выделения из носа (слизистые или гнойные), кашель (особенно по утрам из-за стекания слизи по задней стенке глотки), периодическая заложенность носа.
У некоторых детей на первый план выходят проблемы с ушами: из-за увеличенных аденоидов нарушается вентиляция слуховой трубы, что ведёт к скоплению жидкости в среднем ухе (экссудативный отит) и снижению слуха. Это может проявляться тем, что ребёнок переспрашивает, плохо учится, становится невнимательным. В тяжёлых случаях из-за нехватки кислорода во сне (обструктивное апноэ) возникают дневная сонливость, раздражительность, трудности с концентрацией внимания [1].
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов.
Врач начинает с беседы: узнает, как ребёнок спит, храпит ли, часто ли болеет, были ли отиты. Затем проводит осмотр: смотрит нос с помощью специального зеркала (риноскопия), но наиболее точный метод — эндоскопия. Назоэндоскопия — это введение тонкого гибкого эндоскопа через нос, что позволяет увидеть аденоиды, оценить их размер, цвет, наличие слизи или гноя [1]. Процедура не болезненная, проводится с местным обезболиванием и занимает несколько минут.
Другие методы (рентген, КЛКТ) используются реже, в основном если эндоскопия невозможна или нужна дополнительная информация о строении лицевого скелета. Для диагностики обструктивного апноэ сна — остановок дыхания во сне — проводится полисомнография (ночное исследование сна). Это регистрация дыхания, уровня кислорода в крови, мозговой активности. По её результатам определяют индекс апноэ-гипопноэ (число остановок и поверхностных вдохов за час) и степень тяжести нарушения [1].
Назоэндоскопия
Золотой стандарт оценки аденоидов — эндоскопическое исследование носоглотки с помощью гибкого или жесткого эндоскопа. Позволяет визуально определить размер аденоидов и степень обтурации хоан.
Латеральная цефалометрия
Рентгенологический метод. Согласно мета-анализу, обладает чувствительностью 86% (95% ДИ: 0,76–0,92) и специфичностью 59% (95% ДИ: 0,42–0,73) в диагностике АГ. Диагностическое отношение шансов — 9,0; площадь под ROC-кривой — 0,83. Метод характеризуется заметной долей ложноположительных результатов.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)
КЛКТ демонстрирует высокую чувствительность (88%) и специфичность (93%) при оценке размера аденоидов по сравнению с назоэндоскопией, с надежной внутри- и межэкспертной воспроизводимостью (внутриклассовый коэффициент корреляции 0,80–0,85). Опыт специалиста (рентгенолог, ортодонт, стоматолог) не влияет на точность оценки.
Полисомнография
Для диагностики обструктивного апноэ сна и оценки его тяжести проводится ночная полисомнография. Регистрируются индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) и минимальное насыщение крови кислородом (SpO₂).
Дополнительные методы при персистирующем ОАС
При сохраняющемся ОАС после аденотомии для уточнения уровня обструкции могут использоваться лекарственная индуцированная сонная эндоскопия (ДИСЭ) и Cine-MRI. Хирургия, направленная на выявленные участки сужения, улучшает ИАГ и минимальную сатурацию, но не приводит к полному излечению (среднее снижение ИАГ — 6,5; 95% ДИ: 4,9–8,2).
Методы лечения, не связанные с операцией
Кроме лекарственной терапии, при аденоидной гипертрофии и обструктивном апноэ сна может применяться CPAP-терапия — аппарат, который создаёт постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях, не давая им спадаться во время сна. Однако этот метод обычно используют, если операция по каким‑то причинам невозможна или не привела к полному излечению. У детей CPAP часто переносится плохо, поэтому к нему прибегают в крайних случаях [1].
Быстрое расширение верхней челюсти с помощью ортодонтических аппаратов иногда применяется при лёгких формах апноэ, но пока недостаточно данных, чтобы рекомендовать его широко. Важно: никакие «народные» методы (прогревания, закапывание соков растений, гомеопатия) не способны уменьшить увеличенные аденоиды и могут только навредить, вызвав аллергию или ожог слизистой [1].
К немедикаментозным методам относят регулярное промывание носа солевыми растворами, о котором мы говорили выше. Также может быть полезна дыхательная гимнастика, особенно при лёгких проявлениях обструкции. При аллергическом рините – элиминация аллергенов (избегание контакта с пыльцой, пылью, шерстью). В редких случаях, когда операция противопоказана, может использоваться CPAP-аппарат для поддержания дыхания во сне [5]. Однако из-за низкой приверженности детей к этому методу его применяют ограниченно.
Лечение
Тактика лечения зависит от выраженности симптомов, наличия осложнений (особенно ОАС) и возраста ребенка.
Лечение зависит от того, насколько увеличены аденоиды, есть ли воспаление, нарушен ли сон и слух. Важно понимать: сама по себе гипертрофия (увеличение) не всегда требует активного вмешательства. Если ребёнок дышит нормально, не храпит, инфекции редки — врачи выбирают наблюдение. Консервативное (нехирургическое) лечение оправдано только при наличии признаков воспаления — аденоидита: когда есть выделения из носа, кашель, заложенность [1].
В лечении аденоидита используют промывание носа солевыми растворами (1–2 раза в день) — это помогает очистить носоглотку от слизи и микробов, уменьшает воспаление. Детям до 3 лет промывать нос большим объёмом жидкости не рекомендуется из‑за риска попадания воды в среднее ухо. При бактериальной инфекции (слизисто-гнойные выделения) врач может назначить короткий курс (до 7 дней) местных антибактериальных спреев (например, с фрамицетином) — они действуют прямо на очаг воспаления, не оказывая общего влияния на организм [1], [2].
При аллергическом компоненте эффективны интраназальные кортикостероиды (например, мометазон). Мета-анализ показал, что мометазон уменьшает заложенность носа, храп, размер аденоидов и улучшает слух при экссудативном отите [3]. Для профилактики частых респираторных инфекций (более 3 за осенне-зимний сезон) может применяться иммуномодулятор OM-85 BV (бронхо-ваксом). Исследования подтверждают, что на фоне его приёма частота повторных инфекций снижается почти вдвое [1].
Хирургическое лечение (аденотомия — удаление аденоидов) показано в чётких случаях: если у ребёнка среднетяжёлое или тяжёлое обструктивное апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ ≥5), если экссудативный отит не проходит более 3 месяцев, если частые отиты (3 и более за полгода) или синуситы не поддаются консервативному лечению, если стойкое затруднение носового дыхания нарушает сон, учёбу или ведёт к деформации лицевого скелета [1]. Операция проводится под наркозом, чаще всего через нос с использованием эндоскопа — это позволяет удалить ткань точно и с минимальной травмой.
Хирургическое лечение
Аденотомия (с тонзиллэктомией или без) является первой линией терапии при среднетяжелом и тяжелом ОАС, ассоциированном с аденотонзиллярной гипертрофией. Операция приводит к значительному улучшению поведения, внимания и когнитивных функций. У детей с ожирением улучшение тоже возможно, однако частота остаточного ОАС высока: от 13–29% в группах низкого риска до 73% при ожирении и строгих полисомнографических критериях. После операции у значительной части пациентов с ожирением может потребоваться интубация или CPAP, поэтому необходима госпитализация для наблюдения. При частичной тонзиллэктомии следует контролировать возможный рецидив ОАС.
Аденотомия эффективна при рецидивирующем остром среднем отите и персистирующем экссудативном отите. Наибольшая польза от аденотомии отмечена у детей ≥4 лет с персистирующим отитом с выпотом. У детей младше 2 лет с рецидивирующим острым отитом эффект небольшой, но сохраняется до 2 лет.
Медикаментозное лечение
Интраназальные кортикостероиды. При легкой и среднетяжелой АГ может применяться мометазона фуроат. По данным мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (невысокого методологического качества), мометазон статистически значимо уменьшает заложенность носа, храп, общие назальные симптомы, проявления ОАС, а также снижает размер аденоидов (отношение аденоид/хоана) и улучшает показатели слуха при экссудативном отите. Отмечено улучшение качества жизни. Тем не менее необходимы исследования более высокого качества для окончательных рекомендаций.
Иммуномодулятор OM-85 BV. Для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций у детей (≥3 инфекций за осенне-зимний сезон) может применяться OM-85 BV (бронхо-ваксом). В мета-анализе на фоне приема OM-85 доля детей с рецидивами составила 32% против 58% в группе плацебо (p<0,001). Эффект более выражен у детей с высоким исходным риском инфекций.
Антибиотики. При неосложненных острых респираторных инфекциях антибиотики назначаются менее чем в 20% случаев и не показаны для лечения собственно гипертрофии.
Другие методы
CPAP-терапия эффективна при ОАС, но из-за низкой приверженности не рекомендуется в качестве первой линии, если возможна аденотомия. Данных для рекомендации быстрого расширения верхней челюсти недостаточно.
Профилактика
Специфическая профилактика АГ не разработана. Рекомендуются общие меры: своевременное лечение респираторных инфекций и аллергического ринита, вакцинация против пневмококка и гриппа, отказ от пассивного курения. Контроль массы тела важен для профилактики тяжелого ОАС.
Хотя специфической профилактики гипертрофии аденоидов не существует, можно снизить риск её развития и осложнений. Прежде всего, важно своевременно лечить респираторные инфекции и аллергический насморк — не запускать насморк, использовать солевые промывания при первых признаках простуды. Вакцинация против пневмококка и гриппа уменьшает частоту отитов и синуситов, которые стимулируют разрастание аденоидов [1].
Не менее важна гигиена воздуха в доме: регулярное проветривание, использование увлажнителя, отказ от курения (в том числе пассивного). Поддержание нормального веса ребёнка — значимый фактор профилактики тяжёлого апноэ сна. И, конечно, регулярные осмотры у ЛОР-врача (хотя бы раз в год) позволяют заметить проблему на ранней стадии, когда ещё можно обойтись без операции [1].
Осложнения
Нелеченая или тяжелая АГ и связанный с ней ОАС могут приводить к:
- Сердечно-сосудистым нарушениям (легочная гипертензия, нагрузка на правые отделы сердца)
- Задержке роста и развития
- Нейрокогнитивным и поведенческим расстройствам (дефицит внимания, гиперактивность)
- Хронической гипоксемии
- Рецидивирующим средним отитам с риском стойкой кондуктивной тугоухости
- Нарушению формирования лицевого скелета («аденоидное лицо»)
Если аденоидную гипертрофию не лечить, особенно при наличии обструктивного апноэ сна, могут развиться серьёзные последствия. Из-за постоянной нехватки кислорода во сне (гипоксемии) страдают сердце и сосуды: может возникнуть лёгочная гипертензия (повышение давления в лёгочной артерии) и перегрузка правых отделов сердца. У детей с тяжёлым апноэ замедляется физическое развитие, они хуже растут [1].
Нарушение вентиляции среднего уха из-за увеличенных аденоидов ведёт к рецидивирующим отитам. Если отит становится хроническим, может сформироваться стойкая кондуктивная тугоухость (снижение слуха из-за нарушения звукопроведения), что задерживает речевое развитие. Также из-за постоянного ротового дыхания у ребёнка меняется прикус, лицо приобретает характерный вид (так называемое «аденоидное лицо» — вытянутое, с открытым ртом, узкой верхней челюстью). Когнитивные последствия включают дефицит внимания, гиперактивность, снижение успеваемости [1].
Часто задаваемые вопросы родителей
«Нужно ли удалять аденоиды, если они просто увеличены, но ребёнок не храпит?» Нет, если нет симптомов (храп, остановки дыхания, частые отиты, выраженное затруднение дыхания) — достаточно наблюдения. С возрастом аденоиды часто уменьшаются сами. Операция показана только при наличии клинически значимых проблем [1].
«Правда ли, что аденоиды лучше не трогать до 5 лет?» Возраст сам по себе не является противопоказанием. Если у ребёнка тяжёлое апноэ или рецидивирующий отит с угрозой снижения слуха, операцию делают и в 2–3 года. Но после операции нужно тщательно наблюдать за ребёнком: риск рецидива выше у малышей [1].
«Может ли ребёнок перерасти аденоиды?» Да, к 10–12 годам глоточная миндалина обычно уменьшается сама. Если симптомы не выражены, можно ждать, но под контролем врача [4]. «Вредно ли удалять аденоиды?» Современная аденотомия под наркозом — короткая и безопасная операция, после неё ребёнок быстро восстанавливается. Риски минимальны, если нет противопоказаний. «Поможет ли закаливание?» Закаливание снижает частоту простуд, а значит, уменьшает число обострений аденоидита, но не влияет на размер самих аденоидов, если они уже увеличены.
Нужно ли удалять аденоиды, если они просто увеличены, но ребёнок не храпит? Если нет симптомов – храпа, остановок дыхания, частых отитов, затруднения носового дыхания – то увеличение аденоидов может быть вариантом нормы, особенно у детей до 7–9 лет. В таком случае достаточно наблюдения у ЛОР-врача [6].
Может ли ребёнок «перерасти» аденоиды? Да, с возрастом глоточная миндалина часто уменьшается. К 10–12 годам она обычно значительно сокращается. Поэтому при умеренном увеличении без осложнений врачи нередко выбирают выжидательную тактику [6].
Влияет ли удаление аденоидов на иммунитет? Глоточная миндалина – часть иммунной системы, но её удаление, как правило, не приводит к заметному снижению иммунитета, так как есть другие лимфоидные образования. Польза от операции при выраженных симптомах значительно перевешивает возможные риски [6].
Помогают ли спреи от аденоидов? Интраназальные кортикостероиды, например мометазон, могут уменьшить размер аденоидов и симптомы при лёгкой и средней степени. Однако эффект наступает не сразу, и лечение должно быть длительным [7].
Как долго восстанавливается ребёнок после аденотомии? Обычно восстановление занимает 7–10 дней. В первые дни может быть заложенность носа, боль в горле, небольшая температура. Важно соблюдать щадящую диету, избегать горячей и твёрдой пищи, физических нагрузок [5].
Когда обратиться к врачу
Обратиться к педиатру или оториноларингологу необходимо при:
- Постоянном ротовом дыхании у ребенка
- Громком храпе (более 3 ночей в неделю)
- Замеченных остановках дыхания во сне
- Частых респираторных инфекциях (≥3 за сезон) или отитах
- Снижении слуха или задержке речевого развития
- Дневной сонливости, проблемах с успеваемостью или поведении, связанных с плохим сном
Любой из перечисленных симптомов — достаточный повод для визита к педиатру или ЛОР-врачу. Не стоит ждать, когда «само пройдёт»: у детей аденоидная гипертрофия может прогрессировать, особенно на фоне частых простуд. При своевременном обращении врач сможет определить причину проблемы и подобрать лечение — консервативное или хирургическое, — которое вернёт ребёнку здоровый сон, свободное дыхание и нормальное развитие [1].
Особенно важно не откладывать визит, если вы замечаете остановки дыхания во сне (ребёнок перестаёт дышать на несколько секунд, затем с шумом вздыхает) или если из‑за частых болезней ребёнок пропускает школу, отстаёт в учёбе. Чем раньше начать лечение, тем меньше риск необратимых изменений со стороны лицевого скелета и слуха [1].
Когда операция не нужна и что делать вместо неё
Если аденоиды увеличены, но ребёнок дышит носом днём, изредка храпит (менее 3 ночей в неделю), нет остановок дыхания во сне, частых отитов или снижения слуха — операцию можно не делать. В таком случае рекомендуется динамическое наблюдение у ЛОРа раз в 6–12 месяцев [4]. Полезно регулярное промывание носа солевым раствором (особенно в сезон простуд) — эта простая процедура уменьшает отёк и помогает аденоидам не воспаляться. Важно: промывать нос надо правильно, без большого давления, чтобы не занести жидкость в уши [4].
Если у ребёнка аденоиды увеличены, но он хорошо дышит носом в спокойном состоянии, изредка храпит (менее 3 ночей в неделю), нет остановок дыхания во сне, а также нет частых отитов и синуситов – операцию можно отложить. В таких случаях рекомендуется динамическое наблюдение у оториноларинголога. Консервативные меры включают: регулярное промывание носа солевыми растворами [6], своевременное лечение простуд и аллергии, контроль массы тела (ожирение усиливает риск апноэ [5]), а также вакцинацию против пневмококка и гриппа [6]. Если симптомы не прогрессируют, к подростковому возрасту аденоиды могут уменьшиться самостоятельно.
