Хондроперихондрит гортани

Определение/Общие сведения

Постинтубационный стридор — это патологическое дыхательное шумное дыхание (чаще инспираторное или двухфазное), возникающее после удаления эндотрахеальной трубки. Состояние является следствием отёка или иного повреждения гортани и подскладочного пространства, вызванного механическим давлением трубки и местной воспалительной реакцией. У детей анатомические особенности (узкий просвет гортани, рыхлая подслизистая соединительная ткань в подскладочной области, менее растяжимое перстневидное кольцо) делают их более предрасположенными к клинически значимому сужению дыхательных путей при минимальном отёке.

Частота постинтубационного стридора у детей варьирует от 4 до 37% в зависимости от популяции и критериев диагностики. В крупном проспективном исследовании, включавшем 150 детей, находившихся на ИВЛ более 24 часов, стридор после экстубации наблюдался у 18,7% пациентов. У большинства детей стридор разрешается без серьёзных последствий, однако в части случаев может потребоваться интенсивная терапия, а при тяжёлом течении — реинтубация.

Причины

Основные причины постинтубационного стридора:

• Механическое давление и ишемия слизистой оболочки гортани и трахеи от эндотрахеальной трубки, что приводит к эрозиям, изъязвлениям и последующему рубцеванию.
• Воспалительный отёк в области голосовых складок, черпаловидных хрящей и перстневидного хряща.
• Травматичная интубация (особенно при экстренных вмешательствах вне стационара).

Факторы риска развития постинтубационного стридора у детей:

• Младший возраст (особенно дети первого года жизни).
• Длительная интубация (более 7 дней).
• Использование манжетных эндотрахеальных трубок у детей младше 1 года.
• Неоднократные интубации.
• Наличие врождённых или приобретённых аномалий гортани и трахеи.
• Низкий вес при рождении и недоношенность.
• Инфекции дыхательных путей.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Использование трубок несоответствующего размера (слишком большого диаметра).

Симптомы

• Стридор (шумное дыхание, чаще на вдохе, может быть двухфазным).
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки (межрёберные промежутки, яремная ямка, надключичные области).
• Тахипноэ, одышка.
• Беспокойство, возбуждение или, наоборот, сонливость при нарастании гипоксемии.
• Цианоз или снижение сатурации кислорода.
• Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) при выраженной обструкции.

Симптомы обычно появляются в первые минуты–часы после экстубации, но в редких случаях возможно развитие стридора спустя несколько дней, что может указывать на формирование рубцового стеноза.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической оценке после экстубации. Используются стандартизированные шкалы (например, шкала крупа или модифицированная шкала Уэстли) для объективизации тяжести стридора и дыхательной недостаточности. Обязательно проводится пульсоксиметрия. При подозрении на тяжёлые структурные повреждения (персистирующий стридор более 72 часов, стридор, возникший через 72 часа после экстубации, рецидивирующий стридор) показана диагностическая ларингоскопия или бронхоскопия для исключения подскладочного стеноза, грануляций или пареза голосовых складок.

Дифференциальный диагноз включает другие причины острой обструкции верхних дыхательных путей у детей: круп (острый ларинготрахеит), эпиглоттит, инородное тело, ангионевротический отёк, ретроглоточный абсцесс. При эпиглоттите характерны лихорадка, слюнотечение, приглушённый голос и вынужденное положение („симптом треножника“ — сидя с опорой на руки, вытянув шею вперёд). Рентгенография шеи может выявить утолщение надгортанника («симптом большого пальца»), но не должна задерживать обеспечение проходимости дыхательных путей. Круп (вирусный) проявляется лающим кашлем, осиплостью голоса и инспираторным стридором, чаще у детей от 6 месяцев до 3 лет.

Лечение

Неотложная терапия

При появлении стридора после экстубации первоочерёдными мерами являются увлажнённый кислород, придание ребёнку возвышенного положения и успокоение. При нарастании дыхательной недостаточности применяется небулизированный адреналин. Как рацемический адреналин (0,5 мл/кг 2,25% раствора), так и L-адреналин (5 мл 1:1000) эффективно снижают выраженность стридора через 30 минут после ингаляции. Этот эффект носит временный характер и может не сохраняться через 2–6 часов, поэтому может потребоваться повторное введение. Исследования не выявили клинически значимых различий между рацемической и L-формой, а также между подачей через IPPB или простым небулайзером. Применение небулизированного адреналина сокращает длительность госпитализации.

Кортикостероиды

Системные кортикостероиды (дексаметазон) являются основой лечения постинтубационного стридора. Назначают дексаметазон внутрь или внутривенно в дозе 0,15–0,6 мг/кг (максимальная разовая доза до 10 мг). При неэффективности однократной дозы возможно повторное введение каждые 6–8 часов.

Добавление небулизированного будесонида (2 мг) к пероральному дексаметазону не даёт дополнительных преимуществ по сравнению с монотерапией дексаметазоном. При лечении уже развившегося постинтубационного стридора ингаляционный будесонид и L-адреналин обладают сопоставимой начальной эффективностью, однако адреналин обеспечивает более устойчивое снижение стридор-счёта через 2 часа.

Реинтубация и хирургические вмешательства

В случае нарастающей гипоксемии и неэффективности консервативной терапии необходима реинтубация. По данным проспективных исследований, реинтубация требуется примерно 10–25% детей со стридором. Единичным пациентам с формированием подскладочного стеноза может потребоваться эндоскопическая дилатация или трахеостомия.

Профилактика

Профилактическое введение кортикостероидов перед плановой экстубацией достоверно снижает частоту постинтубационного стридора у детей. Мета-анализ 10 рандомизированных контролируемых исследований (453 пациента) показал снижение шансов развития стридора при применении системных кортикостероидов (отношение шансов 0,40; 95% ДИ 0,21–0,79). Наиболее изученные режимы:

• Дексаметазон внутривенно 0,5 мг/кг (максимум 10 мг) каждые 6 часов, всего 6 доз, начиная за 6–12 часов до экстубации.
• Дексаметазон внутривенно 0,25 мг/кг каждые 8 часов, всего 3 дозы, начиная за 4 часа до экстубации (для недоношенных и новорождённых).

Наибольшая эффективность отмечена у детей с исходно высоким риском: недоношенные с длительной ИВЛ (более 2 недель), дети с известными аномалиями дыхательных путей, перенёсшие травматичную интубацию. У детей без факторов риска убедительные доказательства пользы профилактических стероидов отсутствуют. Для взрослых пациентов с высоким риском также рекомендуется многократное введение стероидов за 12–24 часа до экстубации (снижение частоты стридора, но не реинтубации).

Профилактика также включает использование эндотрахеальных трубок с низким давлением манжеты («высокий объём — низкое давление»), точный подбор размера трубки по возрасту и весу, минимизацию травматичности интубации и контроль инфекций.

Осложнения

• Реинтубация и, как следствие, удлинение сроков ИВЛ, увеличение риска нозокомиальной пневмонии и более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.
• Формирование рубцового подскладочного стеноза гортани (редкое, но жизнеугрожающее осложнение, требующее эндоскопической дилатации или трахеостомии). Персистирующий стридор более 72 часов или его отсроченное появление (после 72 часов) с высокой вероятностью указывают на органическую обструкцию.
• Парез или неподвижность голосовых складок.
• Гипоксическое повреждение органов вследствие длительной обструкции.
• Побочные эффекты кортикостероидов: гипергликемия, артериальная гипертензия, повышение риска инфекций, желудочно-кишечные кровотечения (частота низкая при краткосрочном применении).

Когда обратиться к врачу

• Появление шумного дыхания, втяжения грудной клетки или беспокойства после недавней экстубации (в течение первых 24–72 часов).
• Усиление стридора, несмотря на ингаляции адреналина.
• Снижение сатурации кислорода ниже 92%.
• Сонливость, вялость или цианоз.
• Возврат стридора после первоначального улучшения.
• Затруднение глотания, слюнотечение, лихорадка (признаки эпиглоттита).
• Стридор, сохраняющийся более 3 суток или впервые появившийся через 3–7 дней после экстубации (подозрение на стеноз).

Дети с постинтубационным стридором, особенно нуждающиеся в повторных ингаляциях адреналина или кислородной поддержке, должны быть осмотрены врачом интенсивной терапии и, при необходимости, отоларингологом. При признаках тяжёлой обструкции (выраженные втяжения, брадикардия, гипоксемия) показана экстренная реинтубация.