Определение / Общие сведения

Острые респираторные инфекции (ОРВИ) являются одной из ведущих причин глобальной заболеваемости и смертности. На их долю приходится до 10% амбулаторных и экстренных обращений в США, а в 2013 году во всем мире зарегистрировано около 2,65 млн смертей, связанных с этими инфекциями. Острый фарингит (боль в горле) представляет собой частый клинический вариант ОРВИ: от 40 до 80% эпизодов вызваны самоограничивающимися вирусными инфекциями, а наиболее частым бактериальным возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А (GAS), ответственный за 15–30% случаев фарингита у взрослых и детей. Особое место в структуре ОРВИ занимает COVID-19 – заболевание, вызванное коронавирусом SARS-CoV-2, впервые зарегистрированное в Ухане (Китай) в конце 2019 года и объявленное ВОЗ пандемией 11 марта 2020 года. Также выделяют риносинусит – воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое может протекать остро, хронически (с полипами или без), рекуррентно и с острыми обострениями.

Причины

Основными возбудителями ОРВИ являются вирусы (риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, включая SARS-CoV-2). Среди бактериальных возбудителей лидирует GAS, а при риносинусите также выделяют Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.

К факторам, повышающим восприимчивость к острым респираторным инфекциям, относят низкую сывороточную концентрацию 25-гидроксивитамина D. Наблюдательные исследования демонстрируют независимую обратную связь между уровнем витамина D и риском ОРВИ. Потенциальный механизм опосредуется через индукцию антимикробных пептидов (кателицидины, дефензины) в ответ на вирусные и бактериальные стимулы, а также через активацию аутофагии и синтез реактивных форм азота и кислорода. Витамин D также может модулировать врожденный иммунитет.

При COVID-19 основным источником инфекции является больной человек; передача происходит воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре) с расстояния менее 2 метров, а также контактным и возможно фекально-оральным путями. Вирус сохраняет жизнеспособность в аэрозоле до 3 часов, на пластике и нержавеющей стали – до 72 часов. Инкубационный период составляет в среднем 4–5 дней (диапазон 2–14 дней).

Помимо вирусов и бактерий, на восприимчивость к инфекции влияют образ жизни и сопутствующие состояния. Курение, хронические болезни лёгких, сахарный диабет, иммунодефициты (в том числе ВИЧ) повышают риск затяжного течения и осложнений [1]. Дети до 5 лет и пожилые люди болеют чаще и тяжелее. Скученность в коллективах (детские сады, школы, казармы) способствует быстрой передаче возбудителей.

Симптомы

Общие симптомы ОРВИ: насморк, заложенность носа, чихание, боль в горле, кашель, повышение температуры тела.
Острый фарингит: боль и першение в горле, затруднение глотания, гиперемия слизистой зева, налеты на миндалинах (при бактериальной этиологии).
Инфекция GAS: часто сопровождается лихорадкой (>38°C), тонзиллярным экссудатом, болезненными передними шейными лимфоузлами, отсутствием кашля.
COVID-19: наиболее характерны лихорадка, утомляемость, сухой кашель, одышка, миалгии, потеря обоняния (аносмия) и/или вкуса (агевзия). У ряда пациентов (особенно младше 40 лет) может наблюдаться изолированная аносмия без других симптомов. Реже встречаются насморк, заложенность носа, гиперемия зева, головные боли, диарея. В среднем выделение РНК SARS-CoV-2 в орофарингеальных образцах продолжается до 20 дней (от 8 до 37); при легких формах вирус элиминируется быстрее.
Риносинусит: заложенность носа, лицевая боль/давление, гнойные выделения, снижение обоняния.

У маленьких детей (до 3 лет) ОРВИ часто проявляется неспецифически: беспокойство, отказ от еды, рвота, жидкий стул. У пожилых пациентов типичные симптомы (насморк, боль в горле) могут быть стёртыми, на первый план выходят слабость, снижение аппетита, обострение хронических болезней [1]. При подозрении на COVID-19 у любой возрастной группы важно учитывать потерю обоняния и вкуса – нередко это единственный признак.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине и эпидемиологическом анамнезе. Для оценки вероятности стрептококкового фарингита используются шкалы:

Centor (для пациентов ≥15 лет): по 1 баллу за лихорадку >38°C, отсутствие кашля, тонзиллярный экссудат, болезненные шейные лимфоузлы. Вероятность GAS: 7% (0 баллов), 12% (1), 21% (2), 38% (3), 57% (4).
McIsaac (с коррекцией на возраст для лиц ≥3 лет): аналогичные критерии с поправкой на возраст. Вероятность GAS: 8% (0 баллов), 14% (1), 23% (2), 37% (3), 55% (4).

При высоких баллах (3–4) может быть использован быстрый антигенный тест (RAT). Отрицательный результат RAT не требует обязательного посева у пациентов с низкой вероятностью. Культуральное исследование мазка из зева остается золотым стандартом для подтверждения GAS-инфекции. Серологическое подтверждение (титры антистрептолизина-O и антидезоксирибонуклеазы B) позволяет отличить острую инфекцию от носительства, но не применяется в рутинной практике.

Для COVID-19 основным методом является ОТ-ПЦР мазка из носо- и ротоглотки. Тест обладает высокой специфичностью; чувствительность может варьировать, поэтому при отрицательном результате с сохраняющейся клиникой иногда требуется повторное тестирование.

При риносинусите показана эндоскопия полости носа; компьютерная томография при хроническом течении.

Для уточнения природы фарингита клинические шкалы (Centor, McIsaac) помогают оценить вероятность стрептококковой инфекции, но окончательное решение об антибиотиках принимают с учётом результатов быстрых тестов или посева [2]. При отрицательном тесте и низком риске (0–1 балл) антибиотики не нужны. В сомнительных случаях, особенно при затяжном течении, показано дополнительное обследование: общий анализ крови, С-реактивный белок, мазок на возбудителей [1].

Лечение

Симптоматическая терапия

Для облегчения боли в горле и лихорадки рекомендованы ибупрофен или парацетамол. Цинка глюконат при остром фарингите не рекомендуется. Доказательная база для травяных средств и акупунктуры недостаточна и непоследовательна.

При боли в горле и лихорадке эффективны ибупрофен и парацетамол – они снижают температуру и уменьшают дискомфорт при глотании. Кортикостероиды системного действия для снятия боли в горле не рекомендованы из-за риска побочных эффектов, хотя мета-анализ показал их умеренное преимущество при однократном применении [3]. Полоскание горла тёплым солевым раствором или отварами ромашки оказывает местное успокаивающее действие, но не заменяет основного лечения.

Антибактериальная терапия

Антибиотики не показаны при легких формах ОРВИ и низкой вероятности GAS (0–2 балла по Centor/McIsaac), так как польза минимальна, а риск побочных эффектов, антибиотикорезистентности и воздействия на микробиоту значителен. Даже у пациентов с 3–4 баллами преимущества антибиотиков должны быть взвешены с учетом рисков; предупреждение гнойных осложнений не является специфическим показанием.

Препарат выбора при GAS-фарингите: феноксиметилпенициллин (пенициллин V) внутрь, 2–3 раза в день, продолжительность 10 дней. Короткие курсы (менее 10 дней) не рекомендованы из-за недостаточной эффективности.

Доказано, что 10‑дневный курс пенициллинов (например, амоксициллина) эффективно уничтожает стрептококк группы А и предотвращает развитие ревматической лихорадки [1][4]. Сокращение курса до 5–7 дней повышает риск рецидива и распространения инфекции. Даже при быстром улучшении состояния важно завершить полный курс антибиотиков. При подозрении на инфекционный мононуклеоз (вызванный вирусом Эпштейна–Барр) амоксициллин может вызвать сыпь, поэтому назначение антибиотиков в таких случаях требует особой осторожности [1].

Даже если симптомы ангины прошли через 2–3 дня, очень важно завершить назначенный врачом курс антибиотиков до конца. Преждевременная отмена препарата повышает риск возврата инфекции и развития устойчивости бактерий к лекарству. Исследования подтверждают, что именно 10-дневный курс бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов) обеспечивает наилучшее уничтожение стрептококка и предотвращает осложнения [8].

Назначение антибиотиков при аллергии на пенициллин

У пациентов с подтвержденной или предполагаемой аллергией на пенициллины возможно использование цефалоспоринов. Перекрестная реактивность является клинически значимой с цефалоспоринами первого поколения (отношение шансов 4,8; абсолютный риск реакции около 1% при их применении). Риск существенно ниже при использовании цефалоспоринов второго поколения (отношение шансов 1,1) и практически отсутствует третьего и четвертого поколения, а также при назначении цефалоспоринов с R1-боковыми цепями, отличными от таковых у амоксициллина/ампициллина (с которыми отмечена наиболее высокая перекрестная реактивность). Альтернативой служат макролиды, однако следует учитывать растущую резистентность стрептококка. При неотложных состояниях возможна десенситизация.

Особенности ведения пациентов с COVID-19

Лечение COVID-19 должно проводиться в соответствии с актуальными национальными рекомендациями. Пациентам с внезапной аносмией/агевзией (даже при отсутствии других симптомов) показано тестирование на SARS-CoV-2; системные кортикостероиды для лечения аносмии в период пандемии противопоказаны (могут утяжелить течение COVID-19), интраназальные стероиды при потере обоняния не рекомендуются. У пациентов, принимающих интраназальные кортикостероиды по поводу риносинусита или аллергического ринита, отмена их при COVID-19 не требуется (нет доказательств вреда). Любые неургентные оториноларингологические вмешательства (особенно аэрозоль-генерирующие процедуры, такие как гибкая ларингоскопия, трахеостомия) следует отложить; при неотложных – использовать средства индивидуальной защиты FFP3/N95, перчатки, халат, экран/очки, ограничить число персонала.

Роль витамина D

Данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о возможном защитном эффекте витамина D в отношении риска ОРВИ, однако имеется гетерогенность результатов. Анализ индивидуальных данных участников 25 РКИ (до декабря 2015 г.) показал, что эффективность добавок зависит от исходного уровня витамина D: максимальный эффект отмечен у лиц с низким базальным статусом. При этом использование больших болюсных доз ассоциировано с меньшей эффективностью по сравнению с ежедневным приемом. Таким образом, поддержание адекватного уровня витамина D (25-гидроксивитамина D) может рассматриваться как дополнительная мера профилактики.

Для профилактики ОРВИ, особенно в осенне-зимний период, взрослым и детям рекомендуют поддерживать уровень 25‑гидроксивитамина D в крови не ниже 30 нг/мл. Безопасная профилактическая доза — 400–2000 МЕ в сутки (в зависимости от исходных показателей). Мета-анализ показал, что регулярный ежедневный приём витамина D снижает риск острых респираторных инфекций у лиц с исходным дефицитом [5]. Болюсные (ударные) дозы менее эффективны и могут даже навредить.

Лечение риносинусита

Острый риносинусит (воспаление слизистой носа и околоносовых пазух) часто развивается на фоне вирусной инфекции. Основные рекомендации: промывание носа изотоническим раствором морской воды, интраназальные кортикостероиды (например, мометазон) для уменьшения отёка, при бактериальной природе (гнойные выделения более 10 дней, двуфазное течение) — антибиотики (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) курсом 7–10 дней [7]. Хирургическое вмешательство (пункция пазух) требуется лишь при осложнённых формах. Самолечение сосудосуживающими каплями дольше 5 дней недопустимо — это вызывает медикаментозный ринит.

Острый риносинусит (воспаление слизистой носа и околоносовых пазух) часто развивается на фоне обычной вирусной инфекции. В большинстве случаев достаточно домашних мер: промывание носа солевым раствором, обильное тёплое питьё, увлажнение воздуха в комнате. Если симптомы длятся дольше 10 дней или после улучшения снова стало хуже, возможно, присоединилась бактериальная инфекция — тогда врач может назначить антибиотики. Самолечение в такой ситуации недопустимо [9].

Профилактика

Поддержание нормального уровня витамина D за счет инсоляции или приема добавок (особенно в осенне-зимний период).
Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, COVID-19.
Гигиена рук, респираторный этикет, использование масок в местах большого скопления людей в период эпидемического подъема.
Для снижения передачи SARS-CoV-2: соблюдение дистанции (>2 м), изоляция инфицированных, проветривание помещений.
У лиц с высоким риском ревматической лихорадки (дети 5–15 лет, представители групп с высокой заболеваемостью) своевременное выявление и антибактериальное лечение GAS-фарингита может предотвратить развитие острой ревматической лихорадки.

Важный элемент профилактики у детей — грудное вскармливание: оно снижает частоту и тяжесть ОРВИ за счёт передачи материнских антител. Закаливание, регулярное проветривание помещений, увлажнение воздуха и промывание носа солевым раствором в период эпидемий также помогают уменьшить риск заражения [1]. Отказ от курения (активного и пассивного) значительно улучшает сопротивляемость дыхательных путей.

Осложнения

При GAS-фарингите: паратонзиллярный абсцесс (0,3–3% нелеченных случаев), острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца (особенно в странах с низким и средним доходом, а также среди коренных популяций Австралии и Новой Зеландии), постстрептококковый гломерулонефрит.
При COVID-19: острая дыхательная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, мультиорганное поражение, смерть.
При вирусных и бактериальных ОРВИ: средний отит, синусит, обострение хронической обструктивной болезни легких или астмы.
Общие осложнения антибиотикотерапии: антибиотикорезистентность, дисбиоз кишечника, аллергические реакции.

Постстрептококковый гломерулонефрит — редкое, но серьёзное осложнение, которое может развиться через 1–3 недели после перенесённого стрептококкового фарингита. Чаще болеют дети 5–12 лет. Симптомы — отёки, кровь в моче, повышение артериального давления [1][2]. Своевременное лечение антибиотиками (в течение 9–10 дней) почти полностью предотвращает это осложнение. Кроме того, нелеченная стрептококковая инфекция может приводить к ревматической лихорадке с поражением сердца, поэтому так важно вовремя обращаться к врачу.

Когда обратиться к врачу

Высокая лихорадка (выше 38,5°C), особенно у детей.
Сильная боль в горле, невозможность глотать, обильный гнойный налет на миндалинах (высокая вероятность GAS-инфекции).
Одышка, боль в груди, затрудненное дыхание.
Прогрессирующее ухудшение состояния, спутанность сознания.
Внезапная потеря обоняния или вкуса (может быть первым симптомом COVID-19).
Симптомы риносинусита, сохраняющиеся более 10 дней, или двухфазное течение (сначала улучшение, затем ухудшение).
Наличие факторов риска ревматической лихорадки (возраст 5–15 лет, скученное проживание, семейный анамнез).
Тяжелые или необычные реакции на антибиотики в анамнезе.
Отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3–5 дней.

Немедленная медицинская помощь требуется, если у пациента (особенно ребёнка) появляется свистящее дыхание, ощущение нехватки воздуха, невозможность глотнуть слюну или открыть рот. Также настораживают высокая температура (выше 39°C), не снижающаяся жаропонижающими, сильная головная боль с ригидностью затылочных мышц (возможен менингит), сыпь, не бледнеющая при надавливании [1]. При подозрении на COVID‑19 с одышкой необходимо вызвать скорую.

Рецидивирующий острый тонзиллофарингит

Если стрептококковая ангина повторяется несколько раз в год, врачи говорят о рецидивирующем течении. В таких случаях важно исключить хронический тонзиллит или синдром PFAPA (периодическая лихорадка с афтозным стоматитом, фарингитом и шейным лимфаденитом) [1]. Для преодоления неэффективности предыдущего лечения назначают антибиотики с другим механизмом действия — амоксициллин/клавуланат или клиндамицин курсом на 10 дней [1][6]. При отсутствии эффекта может потребоваться консультация ЛОР-врача для решения вопроса о тонзиллэктомии.

Если стрептококковая ангина возвращается несколько раз в год, врачи говорят о рецидивирующем течении. В такой ситуации важно исключить хронический тонзиллит или другие причины, например, синдром Маршалла (PFAPA) у детей. Лечение может включать более длительные или другие курсы антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой или клиндамицин), а также обязательную консультацию оториноларинголога. Не пытайтесь справиться с частыми ангинами самостоятельно — это может привести к осложнениям [1,3].

Катаральная ангина

Автор:

Рецензент: