Хронический риносинусит и кистозные образования околоносовых пазух

Определение / Общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое сохраняется не менее 12 недель. Заболевание может протекать с полипами в носу или без них. Основными симптомами являются заложенность носа, ринорея (выделения из носа), лицевая боль/давление и снижение или потеря обоняния. ХРС является одной из частых причин обращения за медицинской помощью в США и во многих других странах.

Среди кистозных образований пазух выделяют мукоцеле и слизистые ретенционные кисты/псевдокисты. Мукоцеле – это кистозное расширение пазухи, выстланное дыхательным эпителием, которое может обладать агрессивным ростом и вызывать эрозию костных стенок. Ретенционные кисты и псевдокисты обычно являются доброкачественными, бессимптомными находками и редко требуют лечения.

Педиатрический ХРС также представляет значительную проблему: по данным амбулаторных посещений в США, ежегодно регистрируется около 5,6 млн визитов среди детей и подростков 0–20 лет. Наиболее часто заболевание встречается в возрастных группах 5–10 и 10–15 лет, причём среди подростков 15–20 лет ХРС диагностируется в 2,18 раза чаще, чем средний отит.

По данным эпидемиологических исследований, хронический риносинусит (ХРС) встречается у 5–12% населения в целом, а среди детей и подростков ежегодно регистрируется около 5,6 млн амбулаторных визитов [1,7]. Заболевание значительно ухудшает качество жизни: пациенты часто жалуются на постоянную усталость, снижение работоспособности и нарушение сна. К факторам риска относят аллергический ринит, астму, курение (в том числе пассивное), а также анатомические особенности полости носа [1].

Причины

Важную роль в поддержании хронического воспаления играют бактериальные биоплёнки — сообщества микроорганизмов, защищённые внеклеточным матриксом. Они снижают эффективность антибиотиков и способствуют рецидивирующему течению [1]. Кроме того, у части пациентов выявляется грибковая сенсибилизация (например, к Aspergillus), что может приводить к аллергическому грибковому риносинуситу. Редкой, но тяжёлой причиной ХРС является аспириновая триада (непереносимость НПВП, полипы носа и бронхиальная астма) [1].

Отдельного внимания заслуживает первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) — генетическое нарушение мукоцилиарного клиренса, которое манифестирует с детства рецидивирующими синуситами, отитами и бронхоэктазами. У таких пациентов ХРС часто сочетается с обратным расположением внутренних органов (синдром Картагенера) [1].

Факторы, способствующие хроническому риносинуситу

Воспаление слизистой оболочки, поддерживаемое дисбиозом микробиоты пазух, нарушением мукоцилиарного клиренса, аллергией, иммунными нарушениями и образованием биоплёнок.
Анатомические особенности, например, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин.
Острые респираторные вирусные инфекции, которые могут запускать обострение (AECRS).
Муковисцидоз, особенно у детей с мукоцеле (в 60% случаев).
Травмы лица, предшествующие хирургические вмешательства на пазухах (например, после FESS мукоцеле развивается в среднем через 5,3 года, после открытой операции – через 18,1 года).

Этиология ретенционных кист и псевдокист

Ретенционные кисты возникают из-за закупорки протока серомукозной железы, имеют эпителиальную выстилку.
Псевдокисты – следствие субэпителиального скопления воспалительного экссудата, эпителиальной выстилки не имеют.
Оба образования радиологически часто неразличимы, особенно при небольших размерах.

Симптомы

Клиническая картина ХРС может различаться в зависимости от наличия или отсутствия полипов. При ХРС с полипами доминирует потеря обоняния и заложенность носа, а без полипов чаще беспокоят лицевая боль и густые выделения. Любое обострение (AECRS) сопровождается усилением симптомов, появлением гнойного отделяемого и ухудшением эндоскопической картины [1,13]. Важно отличать лицевую боль при синусите от мигрени или кластерной головной боли: при ХРС боль, как правило, усиливается при наклоне головы вперёд и связана с эпизодами заложенности носа.

Хронический риносинусит (основные симптомы)

Заложенность носа.
Ринорея (передняя или задняя).
Лицевая боль, чувство давления или распирания.
Снижение или потеря обоняния.

Симптомы сохраняются более 12 недель и могут сопровождаться обострениями – AECRS, при которых возникает усиление симптомов, появление гнойного отделяемого и/или ухудшение эндоскопической картины.

Кистозные образования

Мукоцеле: часто проявляется головной болью (42,1%), максиллофациальным давлением (28,6%), возможны глазные симптомы (диплопия, проптоз) при внутриглазничном распространении.
Ретенционные кисты и псевдокисты: в большинстве случаев бессимптомны (до 13% взрослого населения имеют их как случайную находку). При больших размерах могут вызывать головную боль, перорбитальную боль, редко – носовую обструкцию или рецидивирующий синусит.

Диагностика

Диагноз хронического риносинусита устанавливается на основании клинических критериев EPOS: наличие ≥2 симптомов (заложенность, ринорея, лицевая боль/давление, снижение обоняния) в течение ≥12 недель, подтверждённых эндоскопической картиной (полипы, отёк, гнойное отделяемое) и/или компьютерной томографией (КТ) пазух.

Эндоскопия носа позволяет оценить состояние слизистой, наличие полипов, гноя.
КТ пазух – основной метод визуализации; помогает выявить синоназальные изменения, а также мукоцеле (расширение пазухи с истончением и эрозией костных стенок) и кисты.
МРТ полезна для дифференциальной диагностики мукоцеле и опухолей (например, инвертированной папилломы, плоскоклеточного рака).
Микробиологическое исследование (культуральное или ПЦР) показано при острых обострениях AECRS для выявления возбудителей и определения антибиотикочувствительности. Наиболее часто выделяются стафилококки (включая MRSA), Pseudomonas aeruginosa, стрептококки, Haemophilus influenzae, анаэробы (Prevotella, Fusobacterium).
Дифференциальный диагноз кист включает мукоцеле, папиллому, злокачественные новообразования (например, плоскоклеточный рак).

Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух — «золотой стандарт» визуализации при подозрении на ХРС, кисты или мукоцеле. Исследование позволяет оценить степень заполнения пазух, состояние соустий и костных стенок. При мукоцеле характерно расширение пазухи с истончением и эрозией костных стенок — этот признак хорошо виден на КТ [2]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при дифференциальной диагностике с новообразованиями, особенно если есть подозрение на злокачественный процесс. Эндоскопия носа обязательна: она выявляет полипы, отёк слизистой, гнойное отделяемое и позволяет взять материал для микробиологического исследования [1].

При обострениях ХРС рекомендуется проводить культуральное исследование отделяемого (бактериологический посев) или ПЦР-диагностику для выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам. Это позволяет избежать назначения неэффективных препаратов и сдержать рост антибиотикорезистентности [1,13].

Лечение

Консервативная терапия (максимальная медикаментозная терапия – ММТ)

Перед решением о хирургическом лечении проводится курс максимальной медикаментозной терапии, которая обычно включает:

Интраназальные кортикостероиды (например, беклометазон, триамцинолон, будесонид) – 91% протоколов ММТ, средняя длительность 8 недель. Согласно Кокрейновскому обзору, эти препараты умеренно уменьшают заложенность носа, ринорею и потерю обоняния, но повышают риск носового кровотечения (высокое качество доказательств).
Пероральные антибиотики – 89% протоколов, курс 23±8 дней (обычно при обострениях или гнойном отделяемом).
Системные кортикостероиды – 61% протоколов, курс 18±12 дней, применяются вне зависимости от наличия полипов.
Солевые ирригации носа – 39% протоколов.
Антигистаминные, муколитики, деконгестанты – используются реже (около 10–11% протоколов).

Примечание: фитопрепараты (Sinupret, бромелайн) показали некоторый положительный эффект при остром риносинусите, но доказательства для хронического риносинусита ограничены.

Ключевым компонентом максимальной медикаментозной терапии (ММТ) являются интраназальные кортикостероиды (ИНГКС). Согласно клиническим рекомендациям, их применение у пациентов старше 12 лет уменьшает заложенность носа, ринорею и потерю обоняния; эффект наступает не ранее чем через 2–4 недели, а курс лечения должен составлять не менее 3 месяцев для оценки эффективности [1]. В РФ официальное показание при ХРС имеет мометазона фуроат (назальный спрей) в дозе 200–400 мкг/сут. При длительном использовании возможны носовые кровотечения (особенно при высоких дозах), поэтому важно соблюдать рекомендованный режим орошения и увлажнять слизистую [1,4].

Ирригационная терапия солевыми растворами (гипертоническим или изотоническим) рекомендована всем пациентам с ХРС для механического удаления слизи, корок и антигенов. Процедура безопасна, может выполняться самостоятельно с помощью специальных устройств (например, «Долфин») или шприца без иглы. Регулярные промывания улучшают носовое дыхание и снижают потребность в дополнительных лекарствах [1]. Доказательная база подтверждает, что солевые ирригации являются неотъемлемой частью консервативного лечения как до, так и после операции [1].

При обострении ХРС с гнойным отделяемым или признаками бактериальной инфекции назначаются системные антибиотики. Препарат выбора — амоксициллин + клавулановая кислота (например, «Амоксиклав», «Аугментин»). Дозировки подбираются индивидуально: для детей от 3 месяцев до 12 лет — 40 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приёма (для обычных форм) или 90 мг/кг/сут для форм с высоким содержанием клавуланата. Пациентам старше 12 лет — по 875/125 мг 2 раза в сутки. При аллергии на пенициллины используют цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) или, у взрослых, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) курсом 10–14 дней [1]. Эффект антибиотикотерапии оценивают через 72 часа: при положительной динамике курс продолжают, при отсутствии улучшения — решают вопрос о госпитализации.

Местные антибиотики (например, назальный спрей фрамицетин или комбинированный препарат с дексаметазоном, неомицином и полимиксином В) применяют при лёгких обострениях у пациентов с синусотомией в анамнезе. Длительность терапии — не более 7–10 дней, чтобы избежать раздражения слизистой и развития устойчивости [1].

Лечение обострений (AECRS)

Обострения ХРС лечатся по принципу культурально-направленной антибиотикотерапии с учётом высокого уровня резистентности, особенно MRSA и Pseudomonas. Дополнительно могут использоваться короткие курсы интраназальных или системных кортикостероидов.

Обострения ХРС (AECRS) требуют особого подхода. Учитывая высокую распространённость резистентных штаммов (метициллин-резистентный стафилококк, синегнойная палочка), антибиотикотерапия должна быть культурально-направленной, то есть с обязательным посевом отделяемого до начала лечения [1,13]. При среднетяжёлом и тяжёлом течении, а также при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений показана госпитализация с внутривенным введением антибактериальных средств. Параллельно могут использоваться короткие курсы системных кортикостероидов (преднизолон по 30–60 мг/сут, не более 7–14 дней) для быстрого снятия отёка слизистой [1].

Хирургическое лечение

Эндоскопическая синус-хирургия (ESS) показана при неэффективности ММТ, а также при мукоцеле (золотой стандарт – эндоскопическая марсупиализация). В исследованиях у 114 из 133 мукоцеле эндоскопическое вмешательство прошло без осложнений.
При больших или симптомных ретенционных кистах/псевдокистах может потребоваться хирургическое удаление, однако в большинстве случаев достаточно наблюдения.
Дентальная имплантация при наличии кист в верхнечелюстной пазухе: по данным систематического обзора, синус-лифтинг и установка имплантатов возможны как с удалением, так и без удаления кисты – выживаемость имплантатов 99%, независимо от тактики.

При мукоцеле основным методом является эндоскопическая марсупиализация — вскрытие кисты и создание широкого соустья с полостью носа. Операция малотравматична и в большинстве случаев выполняется без наружных разрезов [6,9]. В случаях распространения мукоцеле на глазницу или полость черепа может потребоваться комбинированное вмешательство с участием нейрохирурга.

При кистах верхнечелюстной пазухи (ретенционные кисты, псевдокисты) хирургия показана только при симптомах (боль, рецидивирующий синусит) или значительном увеличении. Если киста обнаружена случайно и не беспокоит, достаточно наблюдения. Интересно, что при планировании дентальной имплантации даже небольшие кисты не являются абсолютным противопоказанием: синус-лифтинг и установку имплантатов можно проводить как после удаления кисты, так и без него, с одинаково высокой выживаемостью (99%) [3].

Профилактика

Своевременное и адекватное лечение острых респираторных инфекций и аллергического ринита.
Рациональное применение антибиотиков (по возможности, культурально-направленное) для предотвращения резистентности.
После оперативных вмешательств на пазухах – регулярное наблюдение (мукоцеле может развиваться спустя годы).
При выявлении ретенционных кист ≥20 мм или двусторонних кист – динамическое наблюдение, так как они имеют более высокий риск прогрессии (увеличение размера и развитие синусита).

Ключевая мера профилактики — адекватное лечение аллергического ринита и острых респираторных инфекций. Применение антигистаминных препаратов, аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и регулярное промывание носа солевыми растворами снижают риск хронизации процесса [1]. Важно избегать длительного бесконтрольного использования деконгестантов (сосудосуживающих капель), которые при злоупотреблении вызывают медикаментозный ринит и усугубляют заложенность.

У пациентов после синус-хирургии рекомендуется диспансерное наблюдение с эндоскопическим контролем каждые 3–6 месяцев в течение первого года. Это позволяет своевременно выявить рестеноз соустий или формирование мукоцеле, которое может развиться спустя годы после операции [1,6]. Также доказано, что размер ретенционных кист более 20 мм или двусторонние кисты требуют динамического наблюдения (КТ раз в год) из-за повышенного риска прогрессии [4].

Осложнения

Носовое кровотечение (эпистаксис) – частое осложнение интраназальных кортикостероидов (риск возрастает в 2,74 раза), однако в большинстве случаев это незначительные прожилки крови.
Орбитальные и внутричерепные осложнения при мукоцеле – внутриглазничное или интракраниальное распространение (44,9% мукоцеле), эрозия костных стенок с риском менингита, абсцесса.
Острый синусит – может развиться на фоне растущей кисты или мукоцеле, а также при неконтролируемом ХРС.
Хронизация процесса – длительное воспаление ведёт к полипозу, необратимой обструкции соустий, снижению качества жизни.
Ятрогенные осложнения – при хирургическом лечении возможны перфорация мембраны, раневая инфекция.

Наиболее грозные осложнения ХРС и мукоцеле — орбитальные и внутричерепные. Орбитальные осложнения включают отёк век, целлюлит глазницы, абсцесс, тромбоз кавернозного синуса. Внутричерепные — менингит, эпидуральный или субдуральный абсцесс. Частота орбитального распространения мукоцеле достигает 44,9% [1,6]. При появлении отёка вокруг глаз, двоения, снижения зрения или высокой лихорадки требуется экстренная медицинская помощь.

Хроническое воспаление в пазухах может приводить к формированию полипов, необратимой обструкции соустий и синдрому обструктивного апноэ сна (храп, остановки дыхания во сне). Также нарушается мукоцилиарный клиренс, что создаёт порочный круг «воспаление → отёк → застой → бактериальная инфекция → усиление воспаления» [1].

Прогноз и качество жизни

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз ХРС благоприятный: удаётся достичь стойкой ремиссии у 70–80% пациентов. Однако хроническое течение с частыми обострениями существенно снижает качество жизни, ухудшая сон, работоспособность и социальную активность. По данным опросов, пациенты с ХРС испытывают больший дискомфорт в повседневной жизни, чем больные с артериальной гипертензией или сахарным диабетом [1,7].

Хирургическое лечение (ESS) при неэффективности консервативной терапии позволяет значительно улучшить носовое дыхание, обоняние и уменьшить частоту обострений. Отдалённые результаты эндоскопической марсупиализации мукоцеле отличные: рецидивы встречаются не более чем в 5–10% случаев [6,9]. Важно понимать, что даже после успешной операции требуется длительное послеоперационное ведение (промывания, контрольные осмотры, поддерживающая терапия ИНГКС), чтобы минимизировать риск рубцевания и рецидива.

Когда обратиться к врачу

Необходимо обратиться к оториноларингологу при наличии:

Заложенности носа, выделений из носа, лицевого давления или потери обоняния, длящихся более 12 недель.
Односторонних симптомов (особенно боли, проптоза, диплопии) – возможны мукоцеле или новообразование.
Повторных обострений синусита (≥4 в год) или ухудшения состояния на фоне лечения.
Симптомов, не купируемых стандартной терапией (требуется дообследование для дифференциальной диагностики).

Не откладывайте визит к ЛОР-врачу, если вы заметили следующие «красные флаги»: симптомы длятся более 12 недель и не проходят сами; появилась односторонняя боль или отёк вокруг глаза; снизилось зрение или возникло двоение; поднялась высокая температура (выше 38,5 °C) на фоне ухудшения носового дыхания. Также показанием для срочного обращения служат повторные обострения синусита (4 и более эпизодов в год) и безуспешное лечение стандартными методами [1].

Лечение этмоидита

Автор:

Рецензент: