Лечение сфеноидита

Определение и общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) — распространенное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Основными симптомами являются заложенность носа, ринорея (выделения из носа), лицевая боль или чувство давления и снижение или потеря обоняния. Заболевание может протекать с полипами носа или без них. В основе патогенеза лежит хроническое воспаление, которое может поддерживаться аллергией, нарушениями мукоцилиарного клиренса, иммунными расстройствами, образованием биопленок и дисбиозом микробиоты синоназальной полости. Течение ХРС часто характеризуется периодическими острыми обострениями (AECRS).

Распространенность

Хронический риносинусит является одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью. В педиатрической популяции (0–20 лет) в США ХРС ежегодно становится причиной около 5,6 миллионов амбулаторных визитов, что превышает число визитов по поводу острого риносинусита и сопоставимо с бременем аллергического ринита. Наибольшая частота встречаемости отмечается в возрастных группах от 5 до 10 и от 10 до 15 лет. У подростков старше 15 лет ХРС диагностируется в 2,18 раза чаще, чем средний отит.

Причины и патогенез

ХРС является многофакторным заболеванием. Ключевым звеном считается воспаление слизистой оболочки, которое может быть обусловлено:

• аллергией и атопией;
• нарушением мукоцилиарного клиренса (в том числе при муковисцидозе);
• иммунодефицитами и нарушениями врожденного иммунитета;
• образованием бактериальных биопленок;
• дисбиозом синоназальной микробиоты.

При острых обострениях ХРС (AECRS) наиболее часто выявляются следующие микроорганизмы:

• стафилококки (включая Staphylococcus aureus, MRSA и коагулазонегативные стафилококки);
• Pseudomonas aeruginosa;
• стрептококки;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis;
• анаэробы (Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium acnes).

Дисбиоз может поддерживать хроническое воспаление и способствовать частым рецидивам.

Симптомы

Клиническая картина ХРС включает четыре основных симптома, согласно критериям EPOS 2012:

• заложенность носа;
• ринорея (передняя или задняя);
• боль или чувство давления в области лица;
• снижение или потеря обоняния.

Симптомы сохраняются не менее 12 недель. У части пациентов могут преобладать один или два симптома. При обострениях симптоматика усугубляется, часто появляется гнойное отделяемое.

Диагностика

Диагноз ХРС устанавливается на основании клинических критериев (длительность симптомов ≥12 недель) и подтверждается инструментальными методами:

• эндоскопия носовой полости (выявление полипов, отека, гнойного отделяемого);
• компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (утолщение слизистой, затемнение пазух).

Важным этапом является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, которые могут имитировать ХРС:

• Мукоцеле околоносовых пазух — кистозное образование с эпителиальной выстилкой, обладающее экспансивным ростом и способное вызывать эрозию кости. Чаще локализуется в лобной и решетчатой пазухах. Средний интервал между предшествующей операцией или травмой и развитием мукоцеле может составлять 5–18 лет. Наиболее частые симптомы: головная боль (42,1%) и лицевое давление (28,6%).
• Ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстной пазухи — доброкачественные образования, выявляемые как случайная находка на КТ у 13% взрослого населения. Они обычно бессимптомны, не имеют агрессивного роста. В 60% случаев размер кисты не меняется, в 30% — уменьшается или исчезает, лишь 10% увеличиваются. Увеличение кисты (>20 мм) или двустороннее расположение могут быть факторами риска прогрессирования и развития синусита.
• Инвертированная папиллома и плоскоклеточный рак околоносовых пазух требуют исключения при подозрительных КТ-признаках (деструкция кости, неравномерное контрастирование).

Для уточнения природы образования может потребоваться МРТ и биопсия.

Лечение

Медикаментозная терапия

Основу лечения ХРС составляют топические (интраназальные) кортикостероиды (ИНКС). Согласно данным систематического обзора высокого качества, ИНКС достоверно уменьшают выраженность заложенности носа (средняя разница MD –0,40 по шкале 0–3), ринореи (MD –0,25) и потери обоняния (MD –0,19). Эффект в отношении лицевой боли/давления менее выражен (MD –0,27, 95% ДИ от –0,56 до 0,02). Применение ИНКС увеличивает риск носовых кровотечений (отношение рисков 2,74; высокое качество доказательств), однако обычно это незначительные прожилки крови, не имеющие клинического значения.

При острых обострениях ХРС могут назначаться короткие курсы системных кортикостероидов и антибиотиков. Единого стандарта терапии AECRS нет; рекомендуется культурально-ориентированное назначение антибиотиков с учетом роста резистентности (особенно MRSA).

Фитотерапия (например, Sinupret, бромелайн) может применяться как дополнительное средство при остром риносинусите, однако качество доказательств ограничено, и их роль в лечении хронического риносинусита остается недоказанной.

Максимальная медикаментозная терапия (ММТ) перед операцией

Перед решением об эндоскопической хирургии пазух (ESS) рекомендуется проведение полного курса ММТ. Согласно обзору клинических протоколов (2009–2014), в большинстве случаев ММТ включает:

• топические интраназальные кортикостероиды — средняя продолжительность 8 недель (91% протоколов);
• пероральные антибиотики — 23 дня (89%);
• системные кортикостероиды — 18 дней (61%);
• солевые ирригации носа (39%);
• пероральные муколитики (10%);
• топические или пероральные деконгестанты (10%).

Наличие стандартных критериев ММТ необходимо для обоснованного направления пациентов на хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Эндоскопическая синус-хирургия (ESS) показана пациентам с ХРС, у которых не удалось достичь контроля заболевания на фоне ММТ. ESS также является золотым стандартом лечения мукоцеле околоносовых пазух. В ретроспективных исследованиях эндоскопический подход демонстрирует высокую безопасность и низкую частоту осложнений, даже при наличии орбитальной или внутричерепной экстензии мукоцеле.

Профилактика

Специфических методов профилактики ХРС не разработано. Рекомендуется:

• своевременное лечение аллергического ринита и других атопических заболеваний;
• коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса (увлажнение воздуха, солевые ирригации);
• избегание табакокурения и профессиональных вредностей;
• контроль сопутствующих заболеваний (астма, муковисцидоз, иммунодефициты).

Пациентам с ретенционными кистами верхнечелюстных пазух размером более 20 мм или двусторонними кистами рекомендуется динамическое наблюдение, так как эти факторы ассоциированы с риском увеличения кисты и развития синусита.

Осложнения

К осложнениям ХРС относятся:

• Орбитальные и внутричерепные осложнения (орбитальный целлюлит, абсцесс, менингит, тромбоз кавернозного синуса) — требуют немедленного вмешательства;
• Мукоцеле околоносовых пазух — могут развиваться спустя годы после эндоскопической или открытой операции на пазухах, а также после травмы. По данным исследований, у 44,9% пациентов с мукоцеле наблюдается орбитальная или внутричерепная экстензия. Хотя большинство мукоцеле имеют неспецифические симптомы (головная боль, давление), они способны вызывать значительную деструкцию кости;
• Ретенционные кисты и псевдокисты — в подавляющем большинстве случаев доброкачественные и бессимптомные, однако при значительном увеличении могут способствовать рецидивирующему синуситу и вызывать лицевую боль;
• Хронизация процесса и формирование полипов носа, снижающих качество жизни.

В педиатрической популяции мукоцеле пазух часто ассоциированы с муковисцидозом (60% в одном ретроспективном исследовании).

Когда обратиться к врачу

Необходимо обратиться к оториноларингологу при наличии следующих симптомов:

• заложенность носа, выделения из носа, лицевая боль или потеря обоняния, сохраняющиеся более 12 недель;
• периодические обострения синусита (3 и более эпизода в год);
• отсутствие эффекта от стандартной терапии (антибиотики, деконгестанты) в течение 7–10 дней;
• появление новых симптомов: сильная головная боль, отек века или лица, нарушение зрения, диплопия, лихорадка;
• подозрение на мукоцеле (асимметричная припухлость в области лба или глазницы, прогрессирующая головная боль).

Дети с рецидивирующими синуситами и подозрением на муковисцидоз требуют комплексного обследования.