Определение / Общие сведения
Острый фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки, проявляющееся болью в горле. Это одна из наиболее частых причин обращений к врачу: инфекции верхних дыхательных путей (включая фарингит) составляют около 10% всех амбулаторных и экстренных посещений в США и являются значимой причиной смертности в мире (по оценкам, 2,65 млн смертей в 2013 году). От 40 до 80% эпизодов фарингита вызываются самоограничивающимися вирусными инфекциями. Среди бактериальных возбудителей ведущую роль играет β-гемолитический стрептококк группы A (БГСА), ответственный за 15–30% случаев. Тяжёлое течение COVID-19 также часто начинается с симптомов со стороны верхних дыхательных путей, включая боль в горле и нарушение обоняния. У пациентов с острым риносинуситом воспаление может распространяться на глотку, хотя это отдельная нозологическая форма.
В большинстве случаев острый фарингит — это безобидная вирусная инфекция, которая проходит сама за 5–7 дней. Однако примерно в 15–30% случаев причиной становится бактерия β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), и тогда без правильного лечения антибиотиками высок риск гнойных и ревматических осложнений [1]. Именно поэтому врачи уделяют большое внимание тому, чтобы отличить вирусную боль в горле от бактериальной.
Причины
Заражение обычно происходит воздушно-капельным путём — при кашле, чихании или разговоре с больным человеком. Инкубационный период (время от контакта до первых симптомов) для БГСА составляет 2–5 дней [2]. Вирусы, такие как риновирусы или аденовирусы, могут передаваться и через загрязнённые руки и поверхности.
Инфекционные агенты
- Вирусы: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, а также коронавирус SARS-CoV-2 (возбудитель COVID-19). Последний характеризуется высокой контагиозностью, инкубационным периодом 4–5 дней (максимум до 14) и способностью передаваться воздушно-капельным путём, при прямом контакте и, возможно, фекально-орально. Вирус может сохранять жизнеспособность в аэрозоле до 3 ч, на пластике и нержавеющей стали до 72 ч.
- Бактерии: БГСА — наиболее частый бактериальный возбудитель (15–30% всех фарингитов). Реже встречаются стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae и дифтерия. Бессимптомное носительство БГСА в глотке наблюдается у 12% детей школьного возраста, что затрудняет диагностику истинной стрептококковой инфекции.
Предрасполагающие факторы
- Дефицит витамина D: в наблюдательных исследованиях низкий сывороточный уровень 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) ассоциировался с повышенной восприимчивостью к острым респираторным инфекциям. Витамин D поддерживает индукцию антимикробных пептидов в ответ на вирусные и бактериальные стимулы.
- Аллергические реакции на антибиотики: пациенты с документированной аллергией к пенициллинам имеют повышенный риск перекрёстных реакций с цефалоспоринами (в первую очередь с препаратами I поколения), однако истинная частота перекрёстной аллергии ниже, чем считалось ранее.
Симптомы
Клиническая картина острого фарингита включает боль и першение в горле, усиливающиеся при глотании. Для стрептококковой этиологии характерны:
- внезапное начало, лихорадка >38°C;
- налёт на миндалинах (экссудат);
- болезненные и увеличенные переднешейные лимфоузлы;
- отсутствие кашля (по системе Centor).
При вирусном фарингите чаще наблюдаются ринорея, заложенность носа, кашель, охриплость голоса, конъюнктивит. Для COVID-19 типичны лихорадка, утомляемость, сухой кашель, одышка, миалгии, а также недавно описанные гипосмия/аносмия и нарушения вкуса, которые могут быть единственным проявлением, особенно у лиц моложе 40 лет. При остром риносинусите к симптомам добавляются заложенность носа, гнойное отделяемое и лицевая боль/давление.
При вирусном фарингите температура обычно невысокая, а на первый план выходят насморк, кашель, осиплость голоса. Бактериальный фарингит (стрептококковый) начинается резко: высокая лихорадка (выше 38°C), сильная боль в горле, увеличенные и болезненные лимфоузлы на шее, налёт на миндалинах, при этом кашля почти нет [2]. Если вы заметили у себя сочетание этих симптомов — это повод обратиться к врачу для теста на стрептококк.
У детей боль в горле может повторяться каждые несколько недель — это бывает проявлением синдрома Маршалла (PFAPA). При нём помимо фарингита возникает высокая температура, увеличиваются шейные лимфоузлы и появляются язвочки во рту. Такие эпизоды длятся 3–6 дней и затем проходят сами, но требуют наблюдения врача, чтобы исключить хроническую инфекцию [7].
Диагностика
Клинические шкалы
- Шкала Centor (для взрослых и подростков ≥15 лет): по 1 баллу за наличие лихорадки, налёта на миндалинах, болезненных шейных лимфоузлов и отсутствие кашля. Вероятность выявления БГСА: при 0 баллов — 7%; 1 — 12%; 2 — 21%; 3 — 38%; 4 — 57%.
- Шкала McIsaac (все возраста ≥3 лет) дополнительно учитывает возраст. Вероятность БГСА: 0 баллов — 8%; 1 — 14%; 2 — 23%; 3 — 37%; 4 — 55%.
Эти шкалы — простой инструмент для врача, чтобы оценить вероятность стрептококковой инфекции без ожидания лабораторных тестов. Если у вас есть 3–4 признака (лихорадка, налёт, болезненные узлы, нет кашля), вероятность БГСА достигает 38–57%, и антибиотики, скорее всего, понадобятся [2]. При 0–2 баллах риск низкий, и можно обойтись без антибиотиков.
Эти шкалы проверены в крупных исследованиях: они помогают врачу решить, нужен ли антибиотик, не прибегая к лишним анализам. Например, при 0–1 балле вероятность стрептококка низкая, и антибиотики обычно не требуются [10].
Лабораторные методы
- Быстрый антигенный тест (БАТ): рекомендуется при 3–4 критериях Centor. Положительный результат позволяет начать антибиотикотерапию; при отрицательном результате культуральное исследование мазка из зева не обязательно.
- Культуральное исследование: «золотой стандарт» выявления БГСА. Однако для отличия острой инфекции от носительства требуется серологическое подтверждение (нарастание титров антистрептолизина-О и анти-ДНКазы B). В рутинной практике серологию не выполняют.
- ПЦР на SARS-CoV-2: рекомендуется при подозрении на COVID-19, особенно у пациентов с внезапной аносмией или изолированной болью в горле.
- Диагностика аллергии к β-лактамам: включает кожные пробы с пенициллоилполилизином и малыми детерминантами, определение специфических IgE и, при необходимости, провокационное тестирование. У пациентов с документированной анафилаксией к пенициллинам кожные пробы начинают с разведённых растворов.
Быстрый антигенный тест можно сделать прямо в кабинете врача — результат будет готов через 10–15 минут. Если он положительный, лечение начинают сразу. Отрицательный результат не всегда исключает инфекцию, поэтому в сомнительных случаях врач может назначить посев мазка из зева (результат через 24–48 часов) [1]. Посев считается «золотым стандартом», но он не отличает острую инфекцию от носительства — для этого нужны дополнительные анализы крови.
Быстрый тест даёт результат за несколько минут, но его чувствительность неидеальна: при сомнении врач может дополнительно отправить мазок на посев. Это особенно важно у детей, чтобы не пропустить стрептококк [11].
Инструментальные методы
При подозрении на риносинусит показана эндоскопия полости носа и/или компьютерная томография околоносовых пазух.
Дифференциальная диагностика
Иногда боль в горле бывает не самостоятельным фарингитом, а симптомом другого заболевания. Например, при инфекционном мононуклеозе (вызывается вирусом Эпштейна—Барр) сильно воспаляются миндалины, появляется налёт, увеличиваются лимфоузлы, но антибиотики здесь не только бесполезны, но и могут вызвать сыпь (особенно амоксициллин) [1]. При подозрении на мононуклеоз назначают анализ крови — общий (атипичные мононуклеары) и серологию. Также острую боль в горле могут вызывать дифтерия (сейчас редко, но у непривитых) и гонококковая инфекция (у лиц с оральными контактами). Врач всегда учитывает эти варианты при осмотре.
Иногда боль в горле бывает не самостоятельным фарингитом, а симптомом другого заболевания. Например, при инфекционном мононуклеозе (вызывается вирусом Эпштейна‑Барр) сильно воспаляются миндалины, появляется сыпь, увеличиваются лимфоузлы на шее и подмышками. При мононуклеозе антибиотики не только бесполезны, но и могут спровоцировать сыпь, похожую на аллергическую [7][12]. Другая редкая причина — гонококковое поражение глотки, которое встречается у молодых людей после незащищённых оральных контактов. Дифтерия сейчас в России почти не встречается благодаря вакцинации, но при подозрении (серые плёнки в горле, запах) требуется срочная госпитализация. Врач всегда отличает эти состояния по осмотру и анализам.
Лечение
Симптоматическая терапия
- НПВП (ибупрофен) или парацетамол для облегчения боли и лихорадки.
- Цинка глюконат не рекомендован при боли в горле.
- Эффективность фитотерапии и акупунктуры не подтверждена.
Даже если антибиотики не нужны, облегчить состояние помогут простые меры: частое тёплое питьё, полоскание горла тёплой солёной водой, леденцы с ментолом или лидокаином (они уменьшают боль). Увлажнитель воздуха в комнате снижает сухость и раздражение слизистой. При высокой температуре можно принимать парацетамол или ибупрофен — они уменьшают боль и жар [3]. Обратите внимание: нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен) хорошо снимают воспаление в горле.
При очень сильной боли в горле, которую не снимают обычные обезболивающие, врач может однократно назначить кортикостероиды (например, дексаметазон). Они уменьшают отёк и боль, но используются только по показаниям и под контролем специалиста, так как могут маскировать более серьёзную инфекцию [8].
Антибиотикотерапия
- Показания: антибиотики назначают только при высокой вероятности стрептококковой этиологии (3–4 критерия Centor) или при положительном БАТ/посеве. При 0–2 критериях Centor антибиотики не показаны — польза не превышает риски (побочные эффекты, устойчивость, стоимость).
- Препараты выбора: феноксиметилпенициллин (пенициллин V) 10-дневным курсом (500 мг 2–3 раза в день для взрослых). Доказательств эффективности более коротких курсов недостаточно.
- Аллергия к пенициллинам: у пациентов с IgE-обусловленной аллергией к пенициллинам риск перекрёстных реакций с цефалоспоринами составляет: ~1% для препаратов I поколения (особенно сходных по R1-боковой цепи: амоксициллин и ампициллин с цефалексином, цефадроксилом). Для цефалоспоринов II–IV поколения риск значительно ниже. Оптимально использование третьего или четвёртого поколения с отличной боковой цепью. Антибиотиками выбора также могут быть макролиды, клиндамицин.
Очень важно пройти полный курс антибиотиков — обычно 10 дней, даже если через 2–3 дня вам стало легче. Это необходимо, чтобы полностью уничтожить стрептококк и предотвратить развитие ревматической лихорадки — серьёзного осложнения, поражающего сердце и суставы [1][4]. Если у вас аллергия на пенициллин (например, амоксициллин), врач может подобрать цефалоспорин (например, цефуроксим или цефиксим) — риск перекрёстной аллергии у этих препаратов менее 2% [1]. При тяжёлых аллергических реакциях (отёк Квинке, анафилаксия) назначают макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин [1][5].
Если фарингит возвращается снова и снова (рецидивирует), врач может порекомендовать другой антибиотик — например, амоксициллин с клавулановой кислотой или клиндамицин, а также направить к ЛОР-врачу для исключения хронического тонзиллита [1][6]. В редких случаях, когда есть сомнения, что пациент будет принимать таблетки, допустима однократная инъекция бензатинбензилпенициллина (этот укол защищает на 2–4 недели) [1].
Если подтверждён стрептококковый фарингит, очень важно пропить антибиотик полным курсом — обычно 10 дней. Прерывание лечения раньше срока повышает риск возврата инфекции и таких опасных осложнений, как ревматическая лихорадка [7][9].
Лечение COVID-19 с поражением ЛОР-органов
- При новой аносмии в период пандемии следует воздержаться от назначения пероральных и интраназальных глюкокортикостероидов (возможно утяжеление течения COVID-19).
- У пациентов с хроническим риносинуситом, получающих топические стероиды, отмена не рекомендуется.
Витамин D
Мета-анализ индивидуальных данных 25 рандомизированных контролируемых испытаний показал, что добавки витамина D безопасны и снижают риск острой респираторной инфекции в целом. Наибольшее преимущество наблюдается у пациентов с исходным дефицитом (25(OH)D <25 нмоль/л) и при приёме без болюсных доз. Эффект более выражен при ежедневном или еженедельном, а не однократном болюсном введении.
Хотя данные о профилактическом действии витамина D неоднозначны, известно, что люди с низким уровнем витамина D в крови чаще болеют респираторными инфекциями. Если вы живёте в регионе с малым количеством солнца или у вас есть факторы риска дефицита, имеет смысл проверить уровень 25(OH)D и при необходимости принимать добавки — это может снизить частоту простуд и боль в горле. Однако не стоит назначать себе ударные дозы самостоятельно.
Тактика при рецидивирующем фарингите
Если эпизоды острого фарингита повторяются 2–3 раза в год и более, это может быть не просто «частая простуда», а признак хронического тонзиллита или особого синдрома (PFAPA — периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейный лимфаденит). В таких случаях ЛОР-врач проводит фарингоскопию, оценивает размер и состояние миндалин, может рекомендовать консервативное лечение (промывание лакун, физиотерапию) или, при стойкой гипертрофии и частых ангинах, тонзиллэктомию [1]. Для синдрома PFAPA, характерного для детей, эффективны однократные дозы преднизолона во время приступа, но диагноз может поставить только педиатр или ревматолог.
Если острый фарингит возвращается 2–3 раза в год и чаще, это может быть признаком не просто «частых простуд», а хронического тонзиллита или синдрома PFAPA. В таких случаях показана консультация ЛОР‑врача. Если рецидивы вызваны стрептококком, который «пережил» предыдущее лечение, врач может назначить амоксициллин с клавулановой кислотой или клиндамицин курсом 10 дней [7][13]. Иногда прибегают к макролидам (например, кларитромицину на 10 дней), особенно когда пациент не может принимать пенициллины. Важно не сокращать курс и не заменять препарат самостоятельно — это снижает риск устойчивости бактерий [14].
Профилактика
- Поддержание адекватного уровня 25(OH)D (особенно у лиц с исходно низкими значениями) может снизить заболеваемость респираторными инфекциями.
- Вакцинация против гриппа и COVID-19.
- Соблюдение респираторного этикета, дистанцирование, использование масок при эпидемическом подъёме.
- Для предотвращения острой ревматической лихорадки (ОРЛ): своевременное лечение стрептококкового фарингита антибиотиками у пациентов из групп риска (дети, коренные народы Австралии и Океании, лица с ревматизмом в анамнезе). Профилактика ОРЛ может проводиться даже до получения результатов посева у пациентов высокого риска.
- Правильная оценка «аллергии к пенициллинам»: у многих пациентов, считающих себя аллергиками, отсутствует истинная IgE-опосредованная реакция. При низком риске провокационная проба позволяет убрать необоснованные ограничения.
Лучшая защита от бактериального фарингита — своевременное обращение к врачу при подозрительных симптомах (высокая температура, сильная боль, налёт). Если в семье кто-то заболел стрептококком, остальным желательно сдать мазок или пройти профилактический курс антибиотиков по назначению врача. Прививки от гриппа и COVID-19 также снижают риск вирусного фарингита и его осложнений.
Осложнения
- Гнойные: паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, отит, синусит (в т.ч. с развитием риносинусита).
- Негнойные: острая ревматическая лихорадка (возникает у 0,3–3% нелеченных случаев БГСА-фарингита) с возможным формированием ревматической болезни сердца. Заболеваемость ОРЛ остаётся высокой в странах с низким и средним доходом, а также среди коренного населения высокоразвитых стран.
- Осложнения COVID-19: тяжёлая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболии, полиорганная недостаточность.
- Необоснованное использование антибиотиков: селекция устойчивых штаммов, дисбиоз, побочные эффекты.
Гнойные осложнения развиваются, когда инфекция распространяется за пределы глотки. Самые частые — паратонзиллярный абсцесс (гнойник рядом с миндалиной) и заглоточный абсцесс. Они проявляются резкой односторонней болью, затруднением открывания рта, гнусавостью голоса, высокой лихорадкой. Такие состояния требуют срочного хирургического вмешательства — вскрытия и дренирования абсцесса [1]. Негнойные осложнения (ревматическая лихорадка) можно предотвратить только своевременным приёмом антибиотиков.
Когда обратиться к врачу
- Сильная боль в горле, не купирующаяся безрецептурными анальгетиками.
- Лихорадка выше 38,5°C, особенно у детей.
- Затруднённое дыхание, свистящее дыхание, слюнотечение, невозможность открыть рот (тризм).
- Появление гнойных налётов, асимметричное увеличение миндалин, гнусавость голоса.
- Признаки дегидратации (сухость во рту, редкое мочеиспускание).
- Отсутствие улучшения через 48 часов симптоматической терапии.
- Контакт с больным стрептококковой инфекцией или ОРЛ в анамнезе.
- Внезапная потеря обоняния или вкуса (изолированная или с другими симптомами) — показание для тестирования на SARS-CoV-2.
- Подозрение на аллергическую реакцию на антибиотик (крапивница, отёк, анафилаксия) — требуется консультация аллерголога до повторного назначения β-лактамов.
Немедленно вызывайте скорую помощь, если: вам трудно дышать, вы не можете глотать слюну (она вытекает изо рта), голос стал гнусавым или вы с трудом открываете рот (тризм). Эти признаки могут указывать на абсцесс или отёк гортани.
