Паратонзиллярный абсцесс

Определение/Общие сведения

Паратонзиллярный абсцесс (синоним: паратонзиллит) — это осложнение острого тонзиллита, при котором гной скапливается между капсулой небной миндалины и верхним констриктором глотки.

Простыми словами, это гнойное воспаление, которое образуется рядом с миндалиной, в клетчатке глотки. Оно возникает, когда инфекция из миндалины переходит на окружающие ткани, и организм, пытаясь отграничить процесс, формирует полость, заполненную гноем. Такое состояние требует неотложной медицинской помощи — без своевременного лечения абсцесс может вызывать сильную боль, мешать глотанию и даже дыханию. [1]

Паратонзиллярный абсцесс не является самостоятельной болезнью — это осложнение острого тонзиллита (ангины). Чаще всего он возникает на 3–5-й день после начала ангины, хотя иногда симптомы нарастают стремительнее. Важно понимать: при типичной ангине боль в горле усиливается постепенно и проходит через несколько дней, а при развитии абсцесса боль становится односторонней, резко нарастает и не стихает от обычных полосканий или леденцов. [1]

Патофизиология

Ранее считалось, что паратонзиллярный абсцесс развивается вследствие тонзиллита и паратонзиллярного целлюлита. Однако исследования показали, что он часто возникает и при отсутствии тонзиллита. Альтернативная теория предполагает вовлечение слюнных желёз Вебера — группы желёз, расположенных непосредственно над миндаликовой областью в мягком нёбе. Вырабатываемая ими слюна очищает миндаликовую область от застрявших частиц. Закупорка выводных протоков этих желёз может способствовать формированию абсцесса.

Почему же гной скапливается именно сбоку от миндалины? Раньше врачи полагали, что инфекция просто распространяется из миндалины в соседнюю клетчатку. Однако современные исследования показывают, что важную роль играют маленькие слюнные железы Вебера, расположенные в мягком нёбе чуть выше миндалины. Когда их протоки закупориваются (например, из-за воспаления), слюна перестаёт вытекать, и в этой зоне создаются идеальные условия для размножения бактерий с последующим образованием абсцесса. [1]

Таким образом, даже если сама миндалина уже не воспалена, блокировка протоков слюнных желёз может запустить процесс. Этим объясняется, почему абсцесс нередко возникает у людей, у которых ангина уже прошла, или даже без предшествующего тонзиллита. [1]

Эпидемиология

Паратонзиллярный абсцесс обычно поражает подростков и молодых людей, но может встречаться и у детей младшего возраста. Однако эта картина может меняться: одно израильских исследований выявило отдельную группу пациентов старше 40 лет с паратонзиллярным абсцессом, у которых отмечалось более тяжёлое течение и более длительное выздоровление. Фактором риска считается курение. Американское исследование сообщает о частоте 30 случаев на 100 000 населения среди пациентов в возрасте 5–59 лет. У детей младше 5 лет абсцесс встречается редко. Паратонзиллярный абсцесс развивается лишь у 2% пациентов с тонзиллитом.

Риск развития паратонзиллярного абсцесса выше у тех, кто курит — курение повреждает слизистую глотки и снижает местную защиту. Также в группе риска люди с нелеченым или часто рецидивирующим тонзиллитом, а также пациенты с ослабленным иммунитетом. У детей до 5 лет абсцесс встречается редко, но у подростков и молодых взрослых (15–30 лет) — наиболее часто. Интересно, что израильские исследователи выделили отдельную группу пациентов старше 40 лет: у них болезнь протекает тяжелее и восстановление занимает больше времени. [1]

В среднем, паратонзиллярный абсцесс развивается примерно у 2% людей, перенёсших тонзиллит. В целом заболеваемость составляет около 30 случаев на каждые 100 000 человек в возрасте от 5 до 59 лет. [1]

Причины

Возбудители

Посев почти всегда выявляет смешанную флору. Наиболее распространённые микроорганизмы включают:

• Streptococcus pyogenes (обычно преобладающий возбудитель, часто называют бета-гемолитическим стрептококком группы A);
• Staphylococcus milleri;
• анаэробные микроорганизмы, в том числе Prevotella spp. и Fusobacterium spp.

Паратонзиллярный абсцесс также может быть осложнением инфекционного мононуклеоза.

В абсолютном большинстве случаев в гнойной полости обнаруживается не один, а несколько видов микробов одновременно — так называемая смешанная флора. Чаще всего главным возбудителем выступает стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), но также нередко выделяют стафилококк (Staphylococcus milleri) и различные анаэробные бактерии — те, что живут без доступа кислорода (например, Prevotella и Fusobacterium). Анаэробы особенно важны, потому что именно они часто становятся причиной тяжёлого течения и плохого ответа на неадекватную антибиотикотерапию. [1]

Паратонзиллярный абсцесс может быть также осложнением инфекционного мононуклеоза — вирусного заболевания, при котором сильно воспаляются миндалины. Поэтому при необычном течении абсцесса врач может заподозрить мононуклеоз и назначить соответствующие анализы. [1]

Симптомы

Анамнез и симптомы

• Острая боль в горле, усиливающаяся при глотании (одинофагия), как правило, с одной стороны.
• Лихорадка.
• Сильная боль при глотании, которая может приводить к слюнотечению.
• Тризм (затруднение открывания рта).
• Изменение голоса («гнусавый голос», «голос с горячей картошкой») из-за отёка глотки и тризма.
• Боль в ухе на стороне поражения (ипсилатеральная оталгия).
• Общее недомогание, ломота в теле, головная боль.

Ключевой признак, который должен насторожить — это острая боль в горле с одной стороны, которая усиливается при глотании (одинофагия). Боль настолько сильная, что человек часто не может проглотить даже слюну, начинает её выплёвывать — возникает слюнотечение. Также характерен тризм — спазм жевательных мышц, из-за которого становится трудно открыть рот. Это не просто небольшое затруднение: порой пациент не может открыть рот шире, чем на несколько миллиметров. [1]

Голос меняется: он становится гнусавым, словно человек говорит с «горячей картошкой» во рту. Нередко возникает боль в ухе с той же стороны, что и поражённое горло. Общее состояние ухудшается — поднимается температура, появляются слабость, ломота в теле, головная боль. [1]

Осмотр

• Пациент часто выглядит болезненным.
• Отмечается одностороннее выбухание в паратонзиллярной области: мягкое нёбо с одной стороны отёчно и покрасневшее, может быть налёт; миндалина на стороне поражения смещена книзу или кпереди.
• Язычок (uvula) смещён в сторону, противоположную абсцессу.
• Возможно слюнотечение.
• Гнилостный запах изо рта (foetor ex ore).
• Увеличенные и болезненные при пальпации шейные лимфатические узлы на стороне поражения.
• У пациента обычно повышена температура тела.
• Необходимо оценить признаки сепсиса и обезвоживания, а также признаки нарушения проходимости дыхательных путей.

При осмотре врач ЛОР видит характерную картину: мягкое нёбо на стороне абсцесса отёчно и покрасневшее, часто с налётом, а сама миндалина смещена вниз и вперёд или внутрь. Язычок (маленький отросток в задней части нёба) отклонён в здоровую сторону. Пальпация шеи выявляет увеличенные и болезненные лимфоузлы — это реакция на воспалительный процесс. [1]

Врач также оценивает признаки обезвоживания (сухость языка, снижение эластичности кожи) и проходимость дыхательных путей — при большом абсцессе может возникнуть угроза удушья, хотя это редкое осложнение. [1]

Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании анамнеза и осмотра.

• Компьютерная или магнитно-резонансная томография обычно не требуется, но может быть использована при атипичных формах (например, абсцесс нижнего полюса миндалины), для облегчения дренирования в сложных случаях или при подозрении на распространение инфекции за пределы паратонзиллярного пространства.
• Ультразвуковое исследование может помочь отличить паратонзиллярный абсцесс от паратонзиллита, а также определить оптимальное место для дренирования.
• Данные о целесообразности скрининга на инфекционный мононуклеоз противоречивы. Одно исследование показало, что только 4% пациентов с паратонзиллитом имели положительный результат на инфекционный мононуклеоз, и все они были моложе 30 лет.

Опытный ЛОР-врач может поставить диагноз уже при первом осмотре — по внешнему виду глотки и типичным симптомам. Компьютерная томография (КТ) или МРТ обычно не нужны, но могут быть полезны в сложных случаях: например, если абсцесс расположен в нижнем полюсе миндалины, где его трудно увидеть, или если есть подозрение на распространение инфекции в глубокие ткани шеи. [1]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи иногда помогает отличить абсцесс от более ранней стадии — паратонзиллита (воспаления клетчатки без гноя). Также УЗИ можно использовать, чтобы определить точное место прокола для дренирования. Анализ на мононуклеоз (кровь на антитела к вирусу Эпштейна — Барр) назначают выборочно, преимущественно молодым пациентам, если есть подозрение на это заболевание. [1]

Лечение

Лечение включает антибиотики, дренирование абсцесса, обезболивание и поддерживающие меры (например, регидратацию). Пациенты с подозрением на паратонзиллярный абсцесс должны быть направлены к ЛОР-врачу в день обращения.

Медикаментозное лечение

• Обезболивающие и жаропонижающие средства.
• Обеспечение достаточного потребления жидкости. Внутривенное введение жидкостей может потребоваться для коррекции обезвоживания.
• Внутривенные антибиотики обеспечивают более высокие концентрации в крови, чем пероральные, и обычно применяются на начальном этапе, пока пациент не сможет принимать препараты внутрь и его состояние не улучшится.
• Антибиотики должны перекрывать широкий спектр грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Обычно рекомендуют комбинацию амоксициллина с метронидазолом. Антибиотикотерапию в идеале следует начинать после взятия микробиологических образцов. Курс лечения составляет 10–14 дней.
• Исследования показали, что однократное внутривенное введение стероидов в дополнение к антибиотикам уменьшает боль и улучшает пероральное потребление жидкости в течение 24 часов после введения по сравнению с пациентами, не получавшими адъювантные кортикостероиды. Эмпирическое применение стероидов в качестве дополнительной терапии не рекомендуется до получения результатов дополнительных исследований.

Антибиотики назначают внутривенно, чтобы быстрее достичь высокой концентрации в крови. Как правило, сначала используют комбинацию амоксициллина с метронидазолом — это покрывает и стрептококков, и анаэробов. Курс продолжается 10–14 дней. Если пациент не может глотать таблетки (из-за сильной боли или тризма), применяют внутривенные формы цефалоспоринов (например, цефтриаксон) или клиндамицин. [1]

Помимо антибиотиков, обязательно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак) — они снижают температуру, уменьшают отёк и боль. Для борьбы с аллергическим компонентом воспаления могут добавить антигистаминные средства. Если есть признаки обезвоживания (человек много дней не мог нормально пить), ставят капельницы — внутривенно вводят жидкости и дезинтоксикационные растворы. [1]

Некоторые исследования показывают, что однократное введение кортикостероидов (гормонов) вместе с антибиотиками может уменьшить боль в первые сутки и улучшить способность глотать, однако рутинное применение стероидов пока не рекомендовано — нужны дополнительные данные. [1]

Хирургическое лечение

• Дренирование абсцесса необходимо. Пункция (игла-аспирация), разрез и дренирование, а также экстренная тонзиллэктомия (quinsy tonsillectomy) считаются приемлемыми методами хирургического лечения острого паратонзиллярного абсцесса. Анализ доказательной базы не выявил различий между ними по эффективности и частоте рецидивов.
• Ультразвук-контролируемая аспирация иногда используется при неудачном хирургическом лечении или если абсцесс расположен в труднодоступном месте.
• Экстренная тонзиллэктомия может рассматриваться у детей, которые, скорее всего, будут иметь рецидивирующий тонзиллит и подвергаться общей анестезии для дренирования, а также у пациентов с сильными показаниями к тонзиллэктомии (например, рецидивирующий тонзиллит). Исследование (обзор серии случаев) не выявило значительных различий в общей продолжительности госпитализации, кровопотере, времени операции или послеоперационных осложнениях между экстренной и отсроченной тонзиллэктомией при лечении паратонзиллярного абсцесса у детей.

Главный этап лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Эту процедуру выполняет ЛОР-врач, часто под местной анестезией, если пациент может открыть рот. При выраженном тризме или у детей может потребоваться общий наркоз. Врач надрезает слизистую в месте наибольшего выбухания, расширяет канал и выпускает гной. Иногда используют игольчатую аспирацию — прокол и отсасывание гноя шприцем. Оба метода сопоставимы по эффективности и частоте рецидивов. [1]

В некоторых ситуациях (например, при повторных абсцессах или хроническом тонзиллите) может быть рекомендована односторонняя или двусторонняя тонзиллэктомия — удаление миндалин сразу же, в ходе того же вмешательства. Это избавляет от риска рецидива, но требует более длительного восстановления. В детском возрасте такой подход оправдан, если у ребёнка частые ангины и он всё равно нуждается в общей анестезии для дренирования. [1]

После операции пациенту назначают полоскания с антисептиками, обильное тёплое питьё, противовоспалительные средства. Физиотерапию (УВЧ, лазер) можно подключать не ранее чем через 3 недели после стихания острого воспаления — для ускорения заживления тканей. [1]

Осложнения

• Абсцесс может распространяться на глубокие ткани шеи и приводить к некротизирующему фасцииту. Другие осложнения включают заглоточный абсцесс, отёк гортани с нарушением проходимости дыхательных путей (редко), пневмонию или абсцесс лёгкого после разрыва абсцесса и аспирации гноя, а также сепсис.
• Нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.
• Эрозия крупных кровеносных сосудов или распространение инфекции в средостение могут быть смертельными.

Если оставить паратонзиллярный абсцесс без лечения, гной может прорваться в соседние области — на шею, в заглоточное пространство, в мягкие ткани вокруг глотки. Это грозит некротизирующим фасциитом (опасным воспалением оболочек мышц), заглоточным абсцессом, а также отёком гортани, который может перекрыть дыхание (правда, это случается редко). Ещё одно осложнение — сепсис, когда инфекция попадает в кровоток и разносится по всему организму, вызывая поражение жизненно важных органов. [1]

При прорыве гноя в дыхательные пути возможна аспирация гноя в лёгкие с развитием пневмонии или абсцесса лёгкого. Также описаны такие тяжёлые, но редкие осложнения, как эрозия крупных сосудов шеи или распространение инфекции в грудную полость (медиастинит) — эти состояния смертельно опасны. [1]

Прогноз

• Частота рецидивов плохо определена и по разным данным составляет от 1 до 22%.
• Рецидивы после тонзиллэктомии возможны, но редки.

При своевременном обращении и правильном лечении (антибиотики + дренирование) прогноз благоприятный: большинство пациентов выздоравливают без последствий. Рецидивы случаются в 1–22% случаев, причём после полной тонзиллэктомии риск повторного абсцесса крайне мал. [1]

Чтобы снизить вероятность повторений, важно полностью закончить курс антибиотиков, не прерывая лечение при улучшении самочувствия. Если абсцесс возник на фоне хронического тонзиллита, ЛОР-врач может рекомендовать плановую тонзиллэктомию через 4–6 недель после выздоровления. [1]

Профилактика

• Согласно Кокрановскому обзору, польза от лечения боли в горле антибиотиками умеренная, и многим пациентам потребуется лечение, чтобы предотвратить один случай паратонзиллита. По оценкам канадского исследования, число пациентов, которых необходимо пролечить (NNT), составляет около 30.
• Снижение на 50% назначений антибиотиков детям в общей практике в одной из стран не сопровождалось увеличением числа госпитализаций по поводу паратонзиллярного абсцесса.
• Подробнее рекомендации по назначению антибиотиков при боли в горле рассматриваются в статьях, посвящённых острому тонзиллиту и фарингиту.

Лучшая профилактика — не допускать запущенных ангин. При боли в горле и температуре нужно обратиться к врачу, который при необходимости назначит антибиотики. По данным исследований, раннее лечение ангины антибиотиками снижает риск развития паратонзиллярного абсцесса, хотя многим пациентам пришлось бы принимать их для предотвращения всего одного случая (так называемое число пациентов, которых нужно пролечить — NNT — составляет около 30). [1]

Отказ от курения тоже играет важную роль: у курильщиков воспаление протекает тяжелее и риск абсцесса выше. Кроме того, не стоит заниматься самолечением — полоскания и спреи не заменят антибиотиков при гнойной инфекции. [1]

Когда обратиться к врачу

Пациент с подозрением на паратонзиллярный абсцесс должен быть направлен к ЛОР-врачу в день обращения.

Немедленно обращайтесь к ЛОР-врачу (в поликлинику или в приёмный покой ЛОР-отделения), если у вас или вашего ребёнка на фоне ангины или простуды возникла такая картина: боль в горле стала односторонней, резко усилилась, не даёт открывать рот, течёт слюна, изменился голос. Высокая температура, боль в ухе и общее недомогание только подтверждают, что нужна срочная помощь. [1]

Не пытайтесь «прорвать» гнойник самостоятельно — это может привести к попаданию гноя в дыхательные пути или к сильному кровотечению. Врач в условиях клиники проведёт безопасное вскрытие и назначит правильные антибиотики. [1]

Реабилитация и наблюдение после лечения

После вскрытия абсцесса и курса антибиотиков самочувствие улучшается в течение 24–48 часов: боль уменьшается, становится легче глотать, снижается температура. Однако заживление тканей требует времени — обычно на это уходит 1–2 недели. Врач может порекомендовать щадящую диету (тёплые супы, пюре, каши), избегание острой и горячей пищи, а также полоскания горла антисептическими растворами (например, хлоргексидином или настоями трав) 3–4 раза в день. [1]

Через 3–4 недели после выздоровления следует показаться ЛОР-врачу для контрольного осмотра. Если в анамнезе есть рецидивирующий тонзиллит или абсцесс был не первым, доктор может обсудить плановое удаление миндалин. Решение об операции принимается совместно с пациентом — взвешиваются риски и возможная польза. [1]