Средний отит

Определение / Общие сведения

Средний отит (Otitis Media, OM) — это воспаление структур среднего уха (барабанная полость, слуховые косточки). Термин объединяет несколько клинических форм:

• Острый средний отит (AOM) — наличие выпота в среднем ухе (MEE) в сочетании с признаками острой инфекции (боль, лихорадка).
• Средний отит с выпотом (OME, «клеевое ухо») — выпот за интактной барабанной перепонкой без признаков острой инфекции; основной симптом — кондуктивная тугоухость.
• Хронический гнойный средний отит (CSOM) — стойкое или рецидивирующее гноетечение через перфорацию барабанной перепонки или вентиляционную трубку.

Средний отит — одно из самых частых заболеваний раннего детского возраста. В странах с высоким уровнем дохода это ведущая причина визитов к врачу, назначения антибиотиков и хирургических вмешательств (например, шунтирование барабанной перепонки). Ежегодно в мире регистрируется около 709 миллионов новых эпизодов AOM, 51% из них — у детей до 5 лет. Заболеваемость CSOM составляет 4,8 новых случаев на 1000 человек в год, причём 22% приходится на детей до 5 лет.

Причины

Бактериальные и вирусные возбудители

AOM почти всегда предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (риновирусы, РС-вирус и др.). Ведущие бактериальные возбудители: Streptococcus pneumoniae (пневмококк), нетипируемая Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Распространённость конкретных штаммов зависит от региона и применения пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV). В странах с низким уровнем дохода среди факторов риска — ранняя колонизация носоглотки несколькими патогенами, а также сопутствующие инфекции (ВИЧ, туберкулёз).

Грибковый отит (отомикоз)

Отомикоз — грибковая инфекция, чаще поражающая наружный слуховой проход, но при перфорации барабанной перепонки может вовлекать и среднее ухо. Наиболее частые возбудители: Aspergillus niger, Aspergillus flavus, виды рода Candida. Риск повышается в жарком влажном климате, при длительном применении антибиотиков/стероидов, иммунодефиците и плохой гигиене.

Факторы риска

• Возраст: пик заболеваемости AOM приходится на возраст 1–4 года, а первый год жизни — самый высокий риск (45,3 новых эпизода на 100 детей).
• Анатомия: короткая, широкая и горизонтальная евстахиева труба у младенцев облегчает проникновение патогенов.
• Социально-бытовые: посещение детских садов, наличие старших сибсов, использование пустышки, пассивное курение, низкий социально-экономический статус.
• Защитные факторы: грудное вскармливание снижает риск.
• Генетические и врождённые: краниофациальные аномалии (например, расщелина нёба), иммунодефициты, семейный анамнез.

Симптомы

Клинические проявления зависят от формы отита:

• Острый средний отит (AOM): резкая боль в ухе (оталгия), лихорадка, общее недомогание; у детей раннего возраста — беспокойство, отказ от еды, рвота. Возможна оторея (гноетечение) при перфорации барабанной перепонки.
• Средний отит с выпотом (OME): снижение слуха (кондуктивная тугоухость), ощущение заложенности, редко — лёгкий дискомфорт. Часто протекает бессимптомно; выявляется при аудиологическом скрининге.
• Хронический гнойный средний отит (CSOM): стойкое или рецидивирующее гноетечение из уха, снижение слуха.
• Отомикоз: сильный зуд (92% случаев), боль (51%), выделения, чувство заложенности, реже — шум в ухе.

Диагностика

• Пневматическая отоскопия — основной метод. Позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и наличие выпота. Чувствительность метода около 94%, специфичность 80% (при условии достаточной подготовки врача).
• Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия — дополнительные методы, но не превосходят пневматическую отоскопию при правильном выполнении.
• Микробиологическое исследование (посев отделяемого) показано при рецидивирующем течении, неэффективности эмпирической терапии или подозрении на отомикоз. При CSOM и отомикозе посев помогает определить возбудителя и его чувствительность к антимикотикам/антибиотикам.
• Аудиометрия — при подозрении на стойкую тугоухость (особенно при OME).

Уточнение диагноза AOM требует одновременного наличия выпота в среднем ухе и симптомов острой инфекции. Использование строгих диагностических критериев (включая тимпанцентез по показаниям) снижает частоту рецидивов и необоснованного назначения антибиотиков.

Лечение

Антибиотикотерапия при AOM

• У детей до 2 лет с двусторонним AOM или с отореей антибиотики наиболее эффективны (NNT = 3–4).
• При лёгком течении у детей старше 2 лет допустима выжидательная тактика (observation) с тщательным наблюдением.
• Препараты выбора: амоксициллин (высокие дозы 80–90 мг/кг/сут) или амоксициллин/клавуланат. По данным мета-анализов, амоксициллин/клавуланат эффективен в 95% случаев, амоксициллин — в 85%.
• Длительность: для неосложнённого AOM достаточно 5-дневного курса (кроме детей до 2 лет — обычно 7–10 дней).
• Побочные эффекты: диарея (от 2,2% при азитромицине до 18,9% при высоких дозах амоксициллин/клавуланата), сыпь (1,4–6,5% в зависимости от препарата).

Хирургическое лечение

• Тимпаностомические трубки (шунты): показаны при стойкой тугоухости на фоне OME (более 3–6 месяцев) или при рецидивирующем AOM. Улучшение слуха отмечается через 1–3 месяца (в среднем на 9,1 дБ), к 12–24 месяцам разница с выжидательной тактикой исчезает.
• Аденоидэктомия может дополнить шунтирование у детей старше 4 лет, но у младших её польза не доказана.
• При развитии отореи через трубку эффективны местные антибиотики (топические ушные капли).

Лечение отомикоза

• Основу составляет местное применение противогрибковых препаратов (клотримазол, кетоконазол, нистатин — чувствительность Candida до 88%).
• При тяжёлом или рецидивирующем течении (особенно при участии Aspergillus) предпочтителен вориконазол (чувствительность плесневых грибов >93%).
• Флуконазол неэффективен против большинства плесневых грибов (100% резистентность) и не рекомендуется для эмпирической терапии.

Профилактика

• Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV): снижает риск инвазивной пневмококковой инфекции (OR 0,43) и вероятность AOM (RR 0,93), особенно пневмококкового AOM (RR 0,57). Влияние на рецидивирующий AOM не доказано.
• Грудное вскармливание до 4–6 месяцев снижает частоту отитов.
• Отказ от пассивного курения и сокращение использования пустышки.
• Контроль сопутствующих заболеваний (аллергия, иммунодефициты).

Осложнения

• Нарушение слуха: кондуктивная тугоухость (особенно при OME и CSOM), возможна сенсоневральная потеря слуха при длительном CSOM.
• Мастоидит — гнойное воспаление сосцевидного отростка.
• Внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга (редко, но опасны; в странах с низким уровнем дохода от осложнений отита ежегодно умирает около 21 000 человек).
• Хроническая перфорация барабанной перепонки (при CSOM).
• Рецидивирующий AOM (3 эпизода за 6 месяцев или 4 за 12 месяцев).

Когда обратиться к врачу

• Острая боль в ухе, особенно у ребёнка до 2 лет (беспокойство, трогает ухо, плач).
• Повышение температуры (выше 38°С) без других видимых причин.
• Выделения из уха (гнойные, сукровичные, грибковые массы).
• Снижение слуха, ощущение заложенности уха более 2–3 дней.
• Частые (рецидивирующие) эпизоды отита — для решения вопроса о профилактике или хирургическом лечении.
• Подозрение на отомикоз (зуд, белые или чёрные выделения) — требуется микологическое обследование.