Стеноз гортани

Определение / Общие сведения

Постэкстубационный стридор — это высокотональный дыхательный шум, возникающий после удаления эндотрахеальной трубки вследствие сужения просвета верхних дыхательных путей. Основной причиной является отёк гортани (ларингеальный отёк), вызванный механическим давлением или раздражением слизистой оболочки эндотрахеальной трубкой. Частота постэкстубационного стридора у детей в отделениях интенсивной терапии варьирует от 4% до 37% в зависимости от популяции, а по данным проспективных исследований может достигать 18–19%. У детей отёк в подсвязочной области развивается быстрее и имеет более серьёзные последствия, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей: рыхлой соединительной ткани, менее растяжимого перстневидного хряща и изначально меньшего диаметра гортани. Даже небольшой отёк существенно увеличивает сопротивление дыхательных путей и может привести к жизнеугрожающей обструкции.

Постэкстубационный стридор — это не самостоятельная болезнь, а симптом, который указывает на то, что дыхательные пути сузились после удаления трубки. Чаще всего причиной становится отёк слизистой гортани, возникший из‑за давления трубки на ткани. У детей дыхательные пути уже и более уязвимы, чем у взрослых: даже небольшой отёк способен серьёзно затруднить дыхание [1, 9].

По разным данным, стридор после экстубации встречается у 4–37 % детей, находящихся в отделении интенсивной терапии. В проспективных исследованиях этот показатель составляет около 18–19 %. Примерно у 10 % детей со стридором требуется повторная интубация, что связано с риском осложнений (пневмония, длительная ИВЛ) [1, 8].

Причины и факторы риска

Постэкстубационный ларингеальный отёк возникает в результате ишемии и последующей эрозии слизистой оболочки гортани в местах наибольшего давления трубки (задние отделы голосовой щели, верхняя часть пластинки перстневидного хряща). Большинство повреждений заживают спонтанно, но в части случаев формируются рубцовые стенозы.

Длительная интубация (более 7–14 дней) — один из главных факторов риска. Чем дольше трубка находится в гортани, тем выше вероятность повреждения слизистой и последующего отёка [1, 8].

Инфекции дыхательных путей (например, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция) повышают риск стридора. Воспаление делает слизистую гортани более ранимой и усиливает отёк после удаления трубки [1].

Гастроэзофагеальный рефлюкс также может усугублять отёк: кислый желудочный сок, попадая в гортань, раздражает слизистую и замедляет заживление [1].

Основные факторы риска

• Молодой возраст: дети до 1 года имеют наибольший риск, особенно недоношенные и новорождённые с низкой массой тела.
• Длительная интубация: продолжительность более 7–14 дней увеличивает вероятность отёка.
• Травматичная интубация: особенно при экстренной интубации вне стационара (на догоспитальном этапе). По данным одного проспективного исследования, риск стридора у детей, интубированных на месте происшествия, возрастает примерно в 5 раз.
• Использование интубационных трубок с манжетой у детей младше 1 года: применение «high volume low pressure» трубок без ультратонкой манжеты (Microcuff®) ассоциируется с повышенной частотой стридора у грудных детей.
• Многократные интубации и реинтубации.
• Наличие инфекции (подтверждённая респираторная инфекция).
• Несоответствие размера трубки: использование трубки большего диаметра, чем рассчитано по формуле (возраст/4 + 4 мм).
• Сопутствующие заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, врождённые аномалии гортани, бронхолёгочная дисплазия.

Симптомы

Основные клинические проявления включают:

• Инспираторный или двухфазный стридор (высокий дыхательный шум на вдохе, иногда на выдохе).
• Осиплость голоса и «лающий» кашель.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки (межрёберные промежутки, яремная ямка).
• Тахипноэ и диспноэ (одышка).
• Цианоз или снижение насыщения крови кислородом (SpO₂).
• Беспокойство, возбуждение, отказ от еды.

В лёгких случаях стридор может разрешиться самостоятельно или на фоне дополнительной оксигенотерапии. При тяжёлой обструкции развивается дыхательная недостаточность, требующая реинтубации.

Тяжесть стридора можно разделить на три степени. При лёгкой форме ребёнок дышит шумно, но без признаков нехватки кислорода. Средняя степень сопровождается втяжением межрёберных промежутков, яремной ямки и частым дыханием. При тяжёлой степени появляется цианоз (синюшность кожи), ребёнок становится беспокойным, возбуждённым или заторможенным, может отказываться от еды [1, 6].

У новорождённых и недоношенных детей симптомы могут быть стёртыми: вместо стридора у них иногда отмечается только тахипноэ (частое дыхание) и втяжение нижних рёбер. Поэтому врачи внимательно оценивают любые признаки дыхательной недостаточности [1, 9].

Диагностика

Диагноз постэкстубационного стридора устанавливается клинически на основании характерной аускультативной картины и оценки тяжести дыхательной недостаточности. Для объективизации тяжести применяются шкалы (например, шкала крупа — Croup Score, или шкала стридора), включающие оценку стридора, ретракций, частоты дыхания и уровень сознания.

Инструментальные методы:

• Рентгенография шеи и грудной клетки позволяет заподозрить отёк подсвязочной области (симптом «шпиля»), но не должна отсрочивать обеспечение проходимости дыхательных путей.
• Фиброларингоскопия (эндоскопия) проводится при подозрении на стойкий стеноз или анатомические аномалии, особенно если стридор сохраняется более 72 часов после экстубации или появляется через 72 часа (высокая специфичность в отношении приобретённого подскладочного стеноза).
• Пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови для оценки оксигенации и вентиляции.

Для объективной оценки тяжести стридора используют шкалы, например шкалу крупа (Croup Score). Она учитывает пять признаков: стридор (высокий дыхательный шум), втяжение грудной клетки, частоту дыхания, наличие цианоза и уровень сознания. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов, сумма определяет тяжесть [1, 6].

Если стридор сохраняется более 72 часов после экстубации или появляется через трое суток, врач заподозрит приобретённый подскладочный стеноз — стойкое сужение гортани. В этом случае обязательно проводят фиброларингоскопию (эндоскопическое исследование гортани). Этот метод позволяет увидеть отёк, рубцовые изменения или аномалии строения [1, 8].

Анализ газов артериальной крови помогает оценить, насколько нарушено насыщение кислородом и выведение углекислого газа. При тяжёлом стенозе возникает гиперкапния (избыток углекислоты) и гипоксемия (недостаток кислорода), что требует немедленного вмешательства [1].

Дифференциальная диагностика

Острый обструктивный ларингит (круп)

Круп — это вирусное воспаление гортани и трахеи, которое чаще всего встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет. Он начинается с насморка, температуры, затем появляется «лающий» кашель и осиплый голос. Стридор при крупе возникает остро, часто ночью, и обычно проходит через 2–3 дня. В отличие от постэкстубационного стридора, крупу предшествует инфекция, и он не связан с интубацией [1, 6].

Для лечения крупа применяют глюкокортикоиды (дексаметазон внутрь или внутримышечно, ингаляции будесонида), а при тяжёлых формах — ингаляции адреналина. Антибиотики при крупе неэффективны, так как это вирусное заболевание [1, 2].

Эпиглоттит

Эпиглоттит — это бактериальное воспаление надгортанника, которое встречается редко, но представляет жизнеугрожающее состояние. Начинается остро с высокой температуры, сильной боли в горле, нарушения глотания, слюнотечения. Ребёнок принимает вынужденное положение сидя с вытянутой шеей (поза «нюхающего»). Стридор при эпиглоттите быстро нарастает, может развиться полная закупорка дыхательных путей [1, 7].

При подозрении на эпиглоттит категорически нельзя осматривать горло шпателем, делать ингаляции или давать успокаивающие средства — это может спровоцировать спазм гортани. Ребёнка с эпиглоттитом нужно экстренно интубировать в условиях операционной или реанимации. Лечение включает антибиотики широкого спектра (цефтриаксон, цефотаксим) и респираторную поддержку до стихания отёка (обычно 24–48 часов) [1, 7].

Отличие эпиглоттита от постэкстубационного стридора очевидно: эпиглоттит — инфекционный процесс, не связанный с интубацией, и требует совершенно другой тактики, прежде всего защиты дыхательных путей [1, 7].

Лечение

Лечение зависит от тяжести состояния. Пациенты с постэкстубационным стридором должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии для мониторинга.

Медикаментозная терапия

• Ингаляционный адреналин (эпинефрин): как рацемический, так и L-изомер эпинефрина (стандартный адреналин). Применяется в виде небулайзера. Доказано, что ингаляция адреналина приводит к клинически и статистически значимому снижению баллов по шкале стридора через 30 минут после введения (SMD -0,94; 95% ДИ от -1,37 до -0,51). Эффект носит временный, поэтому при рецидиве симптомов может потребоваться повторное введение. Не установлено преимущества ингаляции через IPPB (интермиттирующая вентиляция с положительным давлением) перед простой небулизацией.
• Глюкокортикостероиды:
  • Дексаметазон внутривенно: является препаратом выбора для профилактики и лечения. Схема: 0,5 мг/кг (максимум 10 мг) каждые 6 часов, начиная за 6–12 часов до экстубации (всего 6 доз). В проспективных исследованиях у детей использование дексаметазона перед экстубацией снижало частоту стридора (отношение шансов 0,40; 95% ДИ 0,21–0,79) и потребность в ингаляциях адреналина, однако влияние на частоту реинтубации остаётся неоднозначным.
  • Метилпреднизолон также может применяться, но доказательная база меньше.
  • Ингаляционный будесонид (2 мг) не даёт дополнительного преимущества при добавлении к пероральному дексаметазону (0,15 мг/кг) у детей с крупом, а его эффективность при постэкстубационном стридоре не подтверждена.

Сравнение адреналина и будесонида: В рандомизированном исследовании у детей с постэкстубационным стридором оба препарата обеспечивали сопоставимое снижение балла стридора через 60 минут, однако адреналин демонстрировал более стойкий эффект через 2 часа (медиана балла 0,0 против 3,0; p=0,02). При этом потребность в повторной небулизации и частота реинтубации не различались.

Поддерживающая терапия и наблюдение

• Увлажнённый кислород (высокопоточная оксигенация, Optiflow®).
• При неэффективности консервативных мер — установка назофарингеального воздуховода или реинтубация.
• В случае выявления приобретённого подскладочного стеноза — эндоскопическая дилатация (баллонная или бужирование) под общей анестезией.

Лечение эпиглоттита

Эпиглоттит лечат строго в условиях отделения интенсивной терапии. Первоочередная задача — обеспечить свободное дыхание. Ребёнка не укладывают, он всё время находится в положении сидя, чтобы уменьшить отёк надгортанника. Интубацию проводят в плановом порядке, под седацией, чтобы не допустить рефлекторного спазма гортани [1, 7].

После интубации назначают внутривенные антибиотики: препараты выбора — цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим). При подозрении на стафилококковую инфекцию дополнительно назначают ванкомицин или клиндамицин. Длительность антибиотикотерапии — 7–10 дней, часто начинают с внутривенного введения, а затем переходят на таблетированные формы [1].

Экстубация возможна, когда у ребёнка нормализуется температура, проясняется сознание, исчезают симптомы обструкции — обычно через 24–48 часов. После экстубации продолжают наблюдение и антибактериальную терапию [1, 7].

Профилактика

Основным методом профилактики постэкстубационного стридора у детей является периэкстубационное введение кортикостероидов.

• Внутривенный дексаметазон (0,25–0,5 мг/кг каждые 6–8 часов, начало за 6–12 часов до экстубации) снижает риск стридора и уменьшает потребность в реинтубации у детей из группы высокого риска (длительная интубация, травматичная интубация, недоношенность). В мета-анализе 10 РКИ (453 пациента) объединённое ОШ для стридора составило 0,40 (95% ДИ 0,21–0,79).
• У недоношенных новорождённых с массой тела <1,5 кг и длительной интубацией (≥14 дней) трёхкратное введение дексаметазона (0,25 мг/кг каждые 8 часов) значительно снижает частоту стридора (2/27 против 10/23, p<0,006) и реинтубации (0/27 против 4/23, p<0,05).
• У доношенных и детей старшего возраста c отсутствием аномалий дыхательных путей профилактическое применение стероидов может не давать статистически значимого эффекта, но при наличии факторов риска (например, интубация вне стационара) — оправдано.

Прочие меры профилактики:

• Использование правильно подобранного размера эндотрахеальной трубки (без избыточного диаметра).
• Контроль давления в манжете (<20–25 см H₂O).
• Минимизация длительности интубации.
• При интубации в экстренных условиях — обязательное привлечение наиболее опытного специалиста.

Контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки — ещё одна важная мера. Давление не должно превышать 20–25 см вод. ст. У детей младше 1 года рекомендуется использовать трубки с ультратонкой манжетой (Microcuff®), которые снижают риск травмы слизистой [1, 9].

Минимизация продолжительности интубации — очевидное, но не всегда выполнимое правило. Каждый дополнительный день пребывания трубки увеличивает риск постэкстубационного стридора, поэтому врачи стремятся перевести ребёнка на самостоятельное дыхание как можно раньше [1, 8].

Осложнения

Большинство постэкстубационных отёков гортани разрешаются самостоятельно или при консервативной терапии. Однако возможны серьёзные осложнения:

• Реинтубация — частота около 10% среди пациентов со стридором. Ассоциируется с повышенным риском нозокомиальной пневмонии, увеличением длительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ, а также повышением летальности.
• Приобретённый подскладочный (субглоттический) стеноз — стойкое сужение подсвязочного пространства, требующее эндоскопического или хирургического вмешательства. Развивается редко (<1–2% при постэкстубационном стридоре), но может проявляться через несколько недель после экстубации (стридор, сохраняющийся >72 ч или появившийся через 72 ч после экстубации, должен насторожить в отношении стеноза).
• Необходимость трахеостомии (крайне редко).

Подскладочный (субглоттический) стеноз — самое серьёзное отдалённое осложнение. Он развивается в 1–2 % случаев постэкстубационного стридора. Сначала рубцовое сужение может не проявляться, но через несколько недель или месяцев после экстубации возникает стридор, одышка при физической нагрузке, осиплость. Лечение в таких случаях — эндоскопическая баллонная дилатация или хирургическое иссечение рубца [1, 8].

Реинтубация, выполненная на фоне стридора, сама по себе является фактором риска: она повышает вероятность нозокомиальной пневмонии, удлиняет время искусственной вентиляции лёгких и пребывания в реанимации, а также увеличивает летальность. Поэтому профилактика стридора особенно важна [1, 8].

Когда обратиться к врачу

Все дети после экстубации должны находиться под наблюдением медицинского персонала в условиях ОРИТ или палаты пробуждения в течение как минимум 24 часов. При появлении любого из следующих признаков требуется немедленная оценка врачом:

• Нарастающий или впервые возникший стридор.
• Затруднённое дыхание (одышка, втяжение грудной клетки, парадоксальное дыхание).
• Снижение сатурации кислорода (SpO₂ <90–92%) или цианоз.
• Неспокойное поведение, возбуждение или заторможенность.
• Слюнотечение, невозможность глотать, изменение голоса.
• Любые признаки дыхательной недостаточности, не купирующиеся оксигенотерапией.

Также следует обратиться к врачу, если стридор не исчезает в течение 3–4 дней после экстубации, возобновляется через несколько суток или сопровождается значительной осиплостью и снижением толерантности к физической нагрузке (вероятность рубцового стеноза).

Если стридор появился уже после выписки из стационара, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Особенно тревожны признаки: нарастание шумного дыхания, затруднение вдоха, синюшность кожи или слизистых, невозможность пить или есть, слюнотечение, резкое беспокойство или, напротив, сонливость. Отёк гортани может нарастать стремительно, поэтому медлить нельзя [1, 6].

Также стоит обратиться за консультацией, если стридор не проходит в течение 3–4 суток после экстубации или возвращается спустя несколько дней — это может указывать на формирующийся подскладочный стеноз [1, 8].