Тонзиллит у детей

Определение и общие сведения

Аденоидная гипертрофия (АГ) представляет собой патологическое увеличение носоглоточной миндалины (аденоидов). Это одно из наиболее частых ЛОР-заболеваний детского возраста. Распространённость АГ, подтверждённой назоэндоскопией (золотой стандарт), в среднем составляет от 34,5% в репрезентативных выборках до 42-70% в популяционных исследованиях (мета-анализ 17 исследований, n=5248).

Аденоидная гипертрофия может приводить к обструктивному апноэ сна (ОАС) у детей. Распространённость ОАС у детей оценивается в диапазоне от 0% до 5,7%, причём ожирение является независимым фактором риска. ОАС ассоциирован с сердечно-сосудистыми нарушениями, задержкой роста, нейроповеденческими отклонениями и, возможно, воспалением.

Аденоиды — это один из органов иммунной системы, который присутствует у каждого ребёнка и помогает защищать организм от инфекций. Лёгкое увеличение носоглоточной миндалины до семи-девяти лет считается нормальным физиологическим процессом, если оно не вызывает дискомфорта. Патологией такое состояние становится лишь тогда, когда появляются стойкие проблемы с дыханием через нос, храп с остановками дыхания во сне или повторяющиеся воспаления среднего уха — именно в этих случаях требуется медицинская помощь [1].

В норме носоглоточная миндалина (аденоиды) есть у всех детей и выполняет функцию первого барьера на пути инфекций. Обычно к 7–9 годам она начинает уменьшаться без какого-либо вмешательства. Если же увеличение мешает свободно дышать, нарушает сон или приводит к частым отитам, это уже считается патологией. Статистика показывает, что примерно каждый третий ребёнок имеет подтверждённую эндоскопией гипертрофию аденоидов [2][3].

Наиболее часто аденоидная гипертрофия встречается у детей в возрасте от трёх до семи лет. В этот период носоглоточная миндалина активно растёт, а иммунная система только учится реагировать на возбудителей. После 10–12 лет лимфоидная ткань обычно начинает постепенно сокращаться, но если разрастание сохраняется, оно может доставлять неудобства и в подростковом возрасте, поэтому наблюдение за такими детьми продолжают дольше [5].

Причины

Ведущую роль в развитии гипертрофии аденоидов играет иммунный ответ на повторные инфекции верхних дыхательных путей. Культуральные и молекулярные исследования (16S рРНК-секвенирование) показывают, что на поверхности и в ткани аденоидов и нёбных миндалин присутствуют патогенные бактерии. Их дисбиоз ассоциирован с гиперплазией лимфоидной ткани.

Основные факторы риска ОАС у детей:

• гипертрофия аденоидов и миндалин;
• ожирение (увеличивает риск даже после аденотонзиллэктомии);
• анатомические особенности верхних дыхательных путей.

Одним из главных механизмов, запускающих увеличение аденоидов, является нарушение баланса микрофлоры носоглотки — дисбиоз. В ткани увеличенных миндалин чаще выявляются болезнетворные бактерии, которые поддерживают вялотекущее воспаление и стимулируют дальнейший рост лимфоидной ткани. Кроме того, имеют значение наследственная предрасположенность и индивидуальные анатомические особенности строения носоглотки [1].

Помимо инфекций, значимую роль играют аллергические реакции. У детей, страдающих аллергическим ринитом, аденоиды увеличиваются чаще, поскольку постоянное аллергическое воспаление стимулирует разрастание лимфоидной ткани. Именно поэтому при подозрении на аденоидную гипертрофию врачи нередко дополнительно проверяют аллергический статус ребёнка — это помогает выбрать правильную тактику лечения [4].

Аллергия тоже может влиять на рост аденоидов: при аллергическом рините отёк слизистой и постоянное раздражение стимулируют разрастание лимфоидной ткани. Если у ребёнка есть аллергия, её контроль — например, с помощью антигистаминных препаратов и исключения контакта с аллергенами — может замедлить прогрессирование гипертрофии. Важно помнить, что лечение основного аллергического заболевания нередко уменьшает и размер аденоидов [5].

Симптомы

Клиническая картина АГ и ОАС включает:

• Нарушение носового дыхания: ребёнок дышит ртом, храпит, отмечаются беспокойный сон и ночные пробуждения.
• Обструктивное апноэ сна: эпизоды остановки дыхания во сне, часто сопровождающиеся громким храпом.
• Со стороны уха: рецидивирующие средние отиты (особенно экссудативный отит) и тугоухость.
• Неврологические и поведенческие нарушения: дневная сонливость, гиперактивность, снижение внимания и успеваемости.
• Задержка роста и развития.

При использовании интраназального мометазона в клинических исследованиях после лечения отмечалось значительное снижение выраженности заложенности носа (средний балл 0,8±0,5 vs 2,0±0,6), храпа (0,3±0,4 vs 1,6±0,6), общего носового симптомокомплекса (2,9±1,3 vs 6,9±1,5) и явлений апноэ сна (0,6±0,3 vs 1,4±0,4).

У детей младше трёх лет симптомы увеличенных аденоидов бывают менее заметными. Ребёнок становится беспокойным, плохо спит, часто просыпается, может отказываться от еды. Также характерен ночной кашель, вызванный стеканием слизи по задней стенке глотки (постназальный затёк). Если малыш постоянно трёт нос или дышит с открытым ртом даже днём, это повод заподозрить проблему и проконсультироваться с ЛОР-врачом [1].

При длительном увеличении аденоидов может сформироваться «аденоидное лицо» — характерный внешний вид из-за постоянного ротового дыхания: лицо становится вытянутым, верхняя губа приподнята, прикус нарушается. Хорошая новость в том, что эти изменения обратимы, если своевременно восстановить нормальное носовое дыхание. Поэтому раннее выявление и коррекция аденоидной гипертрофии помогают избежать стойких деформаций лицевого скелета [2].

Нехватка кислорода во сне из-за увеличенных аденоидов может приводить к ночному энурезу (недержанию мочи) — это один из частых, но не всегда очевидных признаков. Кроме того, меняется голос: он становится гнусавым, речь может быть невнятной. Лицо приобретает характерные черты: слегка приоткрытый рот, сглаженные носогубные складки, вытянутая нижняя челюсть — эти симптомы требуют консультации специалиста [5].

Диагностика

Диагноз АГ и ОАС основывается на сочетании клинической картины, данных осмотра и инструментальных методов.

Для полной оценки состояния помимо назоэндоскопии и полисомнографии используются тимпанометрия (проверка подвижности барабанной перепонки) и аудиометрия (измерение остроты слуха). Эти методы особенно важны, если есть подозрение на экссудативный средний отит («клейкое ухо»), который часто сопутствует аденоидной гипертрофии. Своевременная диагностика помогает предотвратить стойкое снижение слуха и связанные с ним задержки речевого развития [1].

Чтобы проверить, не пострадал ли слух из-за увеличенных аденоидов, врач проводит два простых и безболезненных исследования: тимпанометрию (оценивает подвижность барабанной перепонки) и аудиометрию (измеряет остроту слуха). Особенно ценны эти методы при подозрении на экссудативный средний отит — скопление жидкости в среднем ухе без явного воспаления. Раннее выявление позволяет избежать стойкого снижения слуха и задержек речевого развития.

Если есть основания подозревать аллергическую природу увеличения аденоидов, врач может назначить кожные пробы или анализ крови на специфические иммуноглобулины. Кроме того, при жалобах на снижение слуха или частых отитах обязательно выполняют аудиометрию и тимпанометрию. Эти исследования помогают на ранней стадии выявить экссудативный средний отит — одно из самых частых осложнений аденоидной гипертрофии [2][5].

Золотой стандарт

• Назоэндоскопия: визуализация аденоидов с оценкой степени обтурации хоан (4-балльная шкала).
• Полисомнография: необходима для объективного подтверждения ОАС и оценки его тяжести.

Лучевые методы

• Боковая цефалограмма: чувствительность – 86%, специфичность – 59%, площадь под ROC-кривой – 0,83 (диагностическая ценность хорошая, но высока доля ложноположительных результатов).
• Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ): чувствительность – 88%, специфичность – 93%, внутри- и межэкспертная надёжность высока (ICC 0,84-0,85). Клинический опыт специалиста не влияет на точность оценки.

Для оценки аденоидной гипертрофии при КЛКТ и назоэндоскопии используется единая 4-балльная шкала.

Лечение

Хирургическое лечение

• Аденотонзиллэктомия (АТ) – первая линия терапии ОАС
  После операции у большинства детей отмечается улучшение, однако остаточное ОАС сохраняется в 13-29% случаев в популяции низкого риска и до 73% при включении детей с ожирением и использовании строгих полисомнографических критериев. Даже у детей с ожирением АТ может быть эффективна, что оправдывает её применение как стартового лечения. После операции у пациентов с ожирением повышен риск необходимости интубации или применения СИПАП-терапии, поэтому требуется стационарное наблюдение.
• Повторные операции при персистирующем ОАС
  При сохранении апноэ после АТ хирургические вмешательства, спланированные на основании наркозной эндоскопии сна или сине-МРТ, улучшают индекс апноэ-гипопноэ и минимальную сатурацию кислорода, но полного излечения не наступает.
• Аденоидэктомия при экссудативном среднем отите (ЭСО)
  Аденоидэктомия приносит наибольшую пользу детям с персистирующим ЭСО в возрасте ≥4 лет. У детей младше 2 лет с рецидивирующим острым средним отитом также отмечен положительный эффект. В целом улучшение после аденоидэктомии сохраняется не менее 2 лет.

Показания к удалению аденоидов (аденотомии) чётко прописаны в клинических рекомендациях. Операция рассматривается, когда консервативные методы неэффективны, а симптомы серьёзно влияют на качество жизни. Основные поводы: обструктивное апноэ сна средней или тяжёлой степени, стойкое затруднение носового дыхания с нарушением сна и успеваемости, повторяющиеся отиты (три и более за полгода), хронический синусит, не поддающийся терапии [1].

Решение об операции принимают после тщательной оценки, когда консервативное лечение не даёт результата. Конкретные показания включают: обструктивное апноэ сна средней и тяжёлой степени (индекс апноэ-гипопноэ более 5), стойкое затруднение носового дыхания с заметным ухудшением качества жизни, рецидивирующие средние отиты (три эпизода за полгода или четыре за год), затяжной экссудативный отит, не проходящий за три месяца, хронический синусит после двух неудачных курсов терапии, а также необходимость подготовки к кардиохирургической операции по рекомендации кардиохирурга.

Медикаментозное лечение

• Интраназальные кортикостероиды (мометазон)
  Методологическое качество имеющихся РКИ низкое, однако мета-анализ показывает статистически значимое улучшение: уменьшение размера аденоидов (отношение аденоиды/хоана 50,9±8,8 vs 74,2±12,6), снижение доли пациентов с гипертрофией (26% vs 92%), улучшение показателей экссудативного отита (40% vs 72%), тональной аудиометрии (5,2 против 11,6 дБ) и качества жизни. Мометазон эффективен при лёгких формах ОАС, но требуется наблюдение.
• Иммуностимулятор OM-85 BV
  Снижает частоту рецидивирующих респираторных инфекций: после 6 месяцев лечения доля детей с ≥3 эпизодами инфекций составила 32% в группе OM-85 против 58,2% в группе плацебо (n=851, p<0,001).
• Антибиотики
  При неосложнённых ЛОР-заболеваниях (средний отит, синусит, тонзиллит) антибиотики назначаются лишь в 20% случаев; значимых негативных последствий от сдержанной тактики не выявлено.

Когда аденоидит (воспаление аденоидов) сопровождается гнойными выделениями из носа, врач может дополнительно назначить местные антибиотики в виде назальных спреев — например, фрамицетин или комбинированные средства (дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин). Такие препараты применяют короткими курсами (до 7 дней), чтобы подавить бактериальную инфекцию локально, избегая системного действия на организм. Детям старше двух лет при постназальном затёке помогают муколитики, например карбоцистеин или ацетилцистеин, которые разжижают слизь и облегчают её отхождение [1].

Консервативное лечение

Консервативное лечение назначают только при наличии признаков воспаления аденоидов (аденоидита). Если воспаления нет, а увеличение незначительное и не вызывает жалоб, достаточно динамического наблюдения у ЛОР-врача. При аденоидите применяют комплекс методов: промывание носа солевыми растворами, при необходимости — местные антибиотики короткими курсами, а также муколитики для улучшения отхождения слизи. Подход всегда индивидуальный и зависит от клинической картины [1].

Ирригационная терапия (промывание носа солевыми растворами — изотоническими или гипертоническими) проводится 1–2 раза в день. Это помогает очистить носоглотку от слизи и микробов, уменьшить отёк. Однако у детей дошкольного возраста нельзя промывать нос большими объёмами жидкости из-за риска развития среднего отита, поэтому используют только дозированные спреи. Процедура считается гигиенической, а не лекарственной [1].

Местные антибиотики в виде назальных спреев (например, с фрамицетином или комбинированные препараты) назначают коротким курсом до 7 дней, если выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер и сохраняются более 7–10 дней. Такие средства действуют только на поверхности слизистой, практически не всасываются в кровь, что снижает системные побочные эффекты. Они применяются строго по показаниям и под контролем врача [1].

Муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин) разрешены для детей с двух лет. Они разжижают густую слизь, которая стекает по задней стенке глотки, облегчая её отхождение. Благодаря этому уменьшается ночной кашель и заложенность носа. Препараты применяются в комплексной терапии аденоидита, улучшая дренаж носоглотки [1].

Обычно консервативное лечение продолжается от двух до четырёх недель. Если за это время симптомы не уменьшаются или возникают осложнения (стойкий отит, синусит), врач может рекомендовать хирургическое вмешательство. Важно не затягивать с повторной консультацией, если улучшения не наступает [1].

Когда увеличение аденоидов сопровождается воспалением (аденоидитом), врач может назначить консервативное лечение. Основой является промывание носа солевыми растворами 1–2 раза в день. Это процедура очищает слизистую от слизи и микробов, улучшает носовое дыхание, но при её проведении важно соблюдать технику, чтобы не спровоцировать отит [2].

При появлении гнойных выделений из носа, которые сохраняются более недели, могут быть назначены местные антибиотики в виде спреев (например, фрамицетин). Их применяют коротким курсом (до 7 дней), чтобы подавить бактериальную флору в носоглотке без системного воздействия на организм. Такое лечение эффективно, но требует контроля врача [2].

Для разжижения густой слизи, стекающей по задней стенке глотки, у детей старше двух лет используются муколитики (отхаркивающие средства). Если ребёнок часто болеет респираторными инфекциями, может быть рекомендован иммуностимулятор OM‑85 BV, который снижает частоту эпизодов. Однако такие препараты применяются только по назначению врача [2].

Нехирургическое лечение аденоидов проводят только при наличии признаков воспаления — аденоидита. К ним относятся слизисто-гнойные выделения из носа, продуктивный кашель по утрам (из-за постназального затёка), периодическое затруднение носового дыхания. Если этих симптомов нет, а увеличение аденоидов незначительное, врачи чаще рекомендуют наблюдение без вмешательства [5].

Первое, что советуют при аденоидите, — орошение носа солевыми растворами (изотоническими или гипертоническими, обычно на основе морской воды). Процедура 1–2 раза в день помогает очистить носоглотку от слизи и уменьшить отёк. Однако у дошкольников промывать нос большими объёмами не стоит — это может спровоцировать отит. Используйте только дозированные спреи [5].

Если выделения из носа становятся зелёными или жёлтыми и сохраняются дольше 7–10 дней, это указывает на бактериальное воспаление. В таком случае врач может порекомендовать местные антибиотики в виде назальных спреев или ингаляций. Курс короткий (до 7 дней), такой подход разрешён детям с 2,5 лет. Это позволяет справиться с инфекцией локально, без приёма системных антибиотиков, снижая нагрузку на организм и риск побочных эффектов [3][5].

Для борьбы с постназальным затёком (ощущение слизи в горле, покашливание) у детей старше двух лет применяют муколитические препараты. Они разжижают слизь и облегчают её отхождение, что уменьшает ночной кашель и улучшает самочувствие. Важно помнить, что такие средства — лишь часть комплексной терапии, назначаемой врачом [5].

Нехирургические методы

• СИПАП-терапия эффективна, но приверженность лечению остаётся ключевой проблемой. Не рекомендуется как первая линия, если возможна АТ.
• Быстрое расширение верхней челюсти – доказательств недостаточно для рекомендации.

Наблюдение или операция: что выбрать?

Решение об операции принимают только после тщательной оценки всех факторов. Аденоидэктомия показана при: частых остановках дыхания во сне (апноэ), стойком затруднении носового дыхания с деформацией лица, рецидивирующих отитах (более трёх за полгода), хроническом синусите, не поддающемся лечению. Если таких симптомов нет, чаще всего достаточно наблюдения или консервативной терапии [2].

Важно понимать: операция не гарантирует, что аденоиды не вырастут снова, особенно у маленьких детей. Ткань может регенерировать, поэтому решение всегда взвешивается с врачом на основании жалоб и объективных данных (эндоскопия, полисомнография). После операции также требуется наблюдение, чтобы вовремя заметить рецидив [2].

Решение об удалении аденоидов принимают строго по показаниям. Аденоидэктомию рекомендуют, если у ребёнка есть подтверждённое апноэ сна, экссудативный отит, не проходящий за 3 месяца, три и более отита за 6 месяцев или четыре за год, хронический синусит с обострениями, не поддающийся консервативному лечению, стойкое затруднение носового дыхания, нарушающее сон и успеваемость, или необходимость подготовки к кардиохирургической операции [5].

Конкретные показания к операции включают: обструктивное апноэ сна средней/тяжёлой степени (подтверждённое полисомнографией), экссудативный отит без склонности к разрешению, три эпизода отита за 6 месяцев или четыре за год, хронический синусит, неэффективно леченный консервативно, стойкое затруднение носового дыхания с ухудшением сна и успеваемости, а также подготовка к кардиохирургической операции по заключению кардиохирурга [5].

Если увеличение аденоидов не вызывает серьёзных жалоб и не мешает ребёнку дышать, а его возраст младше 7–9 лет, такое состояние часто считают возрастной нормой. В этом случае достаточно наблюдаться у ЛОР-врача раз в 6–12 месяцев. С возрастом аденоиды нередко уменьшаются сами, и проблема уходит без вмешательства [5].

Динамическое наблюдение

Если увеличение аденоидов не сопровождается жалобами, не нарушает сон и не приводит к осложнениям, достаточно наблюдения у ЛОР-врача раз в 6–12 месяцев. После 7–9 лет аденоиды часто уменьшаются самостоятельно, поэтому операция в таких случаях не требуется. Главное — не пропускать плановые осмотры, чтобы вовремя заметить изменения [1].

При увеличении аденоидов, которое не мешает дыханию, не вызывает отитов и не нарушает сон, специалисты рекомендуют просто наблюдать за ребёнком. Достаточно посещать ЛОР-врача раз в 6–12 месяцев. Часто к школьному возрасту аденоиды уменьшаются сами, и проблема решается без лечения. Такой подход позволяет избежать ненужных вмешательств [2].

Если аденоиды увеличены, но ребёнок дышит носом, не храпит, не страдает частыми отитами и нормально развивается, никакого специального лечения не нужно. ЛОР-врач будет следить за состоянием на плановых осмотрах. С возрастом (обычно после 10 лет) ткань миндалины нередко уменьшается сама, и проблема исчезает без вмешательств [5].

Профилактика

Специфические меры первичной профилактики АГ и ОАС не разработаны. Рекомендуется:

• контроль массы тела для снижения риска ОАС;
• своевременное лечение респираторных инфекций;
• поддержание нормальной микрофлоры (избегать необоснованного применения антисептических ополаскивателей).

Чтобы снизить риск респираторных инфекций и обострений аденоидита, рекомендуется избегать пассивного курения, поддерживать грудное вскармливание минимум до 6 месяцев, регулярно проветривать и увлажнять воздух в детской комнате, своевременно лечить аллергический ринит. Контроль веса также важен — ожирение повышает риск обструктивного апноэ сна даже после удаления аденоидов [1].

Крайне важно исключить пассивное курение — оно усиливает отёк слизистой оболочки носа и провоцирует рост аденоидов. Если в семье есть курящие, ребёнку нужен полностью свободный от табачного дыма дом и, по возможности, отдельное хорошо проветриваемое помещение для сна. Это простая, но очень действенная мера профилактики [5].

Осложнения

• При нелеченной АГ: хронический отит с экссудатом, тугоухость, задержка речевого развития, рецидивирующие синуситы.
• При ОАС: сердечно-сосудистые нарушения (лёгочная гипертензия, аритмии), задержка физического и когнитивного развития, нейроповеденческие расстройства (дефицит внимания, агрессия, гиперреактивность).
• После АТ: остаточное апноэ (особенно при ожирении), необходимость дополнительного лечения (СИПАП, повторная операция).

Длительное затруднение носового дыхания может привести к формированию «аденоидного лица» — вытянутой формы черепа, неправильного прикуса, постоянно открытого рта. Эти изменения обратимы, если вовремя устранить причину. При отсутствии лечения возможна задержка речевого развития из-за снижения слуха, а также нарушения прикуса, требующие длительной ортодонтической коррекции [1].

Длительное апноэ во сне может вызывать лёгочную гипертензию (повышение давления в лёгочной артерии) и даже изменения правых отделов сердца. К счастью, после успешного лечения апноэ, например удаления аденоидов, большинство этих изменений обратимы, особенно если вмешаться своевременно. Поэтому игнорировать храп и остановки дыхания у ребёнка нельзя [5].

Когда обратиться к врачу

Родителям следует заподозрить патологию и обратиться к педиатру или ЛОР-врачу при наличии:

• постоянного ротового дыхания у ребёнка;
• громкого ночного храпа, особенно с остановками дыхания;
• частых рецидивирующих отитов (более 3 эпизодов за полгода);
• заложенности носа, которая не проходит при лечении, или нарушения обоняния;
• дневной сонливости, трудностей с концентрацией внимания;
• отставания в росте или массе тела.

Если вы заметили хотя бы один из перечисленных признаков (храп с остановками дыхания, стойкое затруднение носового дыхания, частые отиты, снижение слуха), не откладывайте визит к ЛОР-врачу. Современная диагностика (назоэндоскопия, при необходимости — полисомнография) позволяет быстро и безболезненно оценить степень проблемы и подобрать правильную тактику: от наблюдения до операции, в зависимости от ситуации [1].

Особенно насторожить должно появление «аденоидного лица» (см. раздел симптомов): если черты лица начали меняться, обращение к ЛОР-врачу и ортодонту откладывать нельзя. Чем раньше устранить причину, тем больше шансов, что лицевой скелет сформируется правильно [5].