Определение и общие сведения
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространёнными инфекционными заболеваниями человека независимо от возраста. ОРВИ характеризуются поражением различных отделов дыхательных путей (верхних и нижних) и, как правило, имеют самоограничивающее течение, не требующее специфической противовирусной или антибактериальной терапии. Лечение преимущественно симптоматическое.
В период пандемии COVID-19 реализация противоэпидемических мер привела к значительному снижению циркуляции респираторно-синцитиального вируса (РСВ). После отмены ограничений и накопления иммунологически наивной популяции (особенно детей, рождённых от матерей, не укрепивших иммунитет к РСВ) возможны более масштабные эпидемии РСВ в предстоящие сезоны, что требует активного эпиднадзора и готовности системы здравоохранения.
Важно понимать: подавляющее большинство ОРВИ протекают легко и заканчиваются выздоровлением без какого-либо специфического лечения. Основная задача родителя или пациента — облегчить неприятные ощущения и не навредить избыточными лекарствами. Многие препараты, особенно антибиотики и иммуномодуляторы, не только бесполезны при вирусной инфекции, но и могут вызывать побочные эффекты. Поэтому ключевой принцип — минимально необходимые вмешательства и терпеливое ожидание. [1]
Причины
ОРВИ вызываются многочисленными вирусами, наиболее частыми из которых являются риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирусы, вирусы парагриппа, сезонного гриппа и коронавирусы (включая SARS-CoV-2). Передача происходит воздушно-капельным и контактным путём.
Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путём: при кашле, чихании или разговоре больного человека. Вирусы могут также попадать на руки через загрязнённые поверхности, поэтому регулярное мытьё рук — одна из главных мер профилактики [2].
Симптомы
Клиническая картина варьирует в зависимости от возбудителя и уровня поражения дыхательных путей, но наиболее частые симптомы включают:
- Лихорадку (повышение температуры тела);
- Боль в горле (фарингит);
- Кашель (сухой или продуктивный);
- Заложенность носа и насморк (ринит);
- Чихание;
- Общее недомогание, слабость, головную боль.
При поражении нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония) возможно появление одышки, учащённого дыхания, чувства нехватки воздуха. У детей с острым ларинготрахеитом (круп) развивается инспираторный стридор, грубый «лающий» кашель и осиплость голоса.
Особого внимания заслуживает острый ларинготрахеит, или «ложный круп». Он чаще встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет и проявляется грубым «лающим» кашлем, осиплостью голоса и шумным дыханием на вдохе (стридором). Обычно симптомы усиливаются ночью. Если вы заметили у ребёнка такой кашель или затруднённое дыхание, постарайтесь успокоить его, откройте окно для доступа свежего прохладного воздуха, придайте полусидячее положение и вызовите врача. В большинстве случаев приступ купируется самостоятельно или с помощью ингаляций, но иногда требуется неотложная помощь. [1]
Диагностика
Диагноз ОРВИ устанавливается на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза и физикального осмотра. Лабораторное подтверждение (ПЦР-тестирование мазков из носа и ротоглотки, экспресс-тесты на антигены) требуется в случаях дифференциальной диагностики (грипп, COVID-19, РСВ) или при необходимости госпитализации.
Особую настороженность следует проявлять в отношении острого эпиглоттита (воспаления надгортанника и окружающих тканей) — редкого, но жизнеугрожающего состояния, которое может имитировать ОРВИ. При подозрении на эпиглоттит (высокая лихорадка, слюнотечение, положение «треножника» — сидя с наклоном вперёд и вытянутой шеей, стридор, «горячая картошка» в голосе) необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, избегая осмотра ротоглотки и укладки пациента на спину. В таких ситуациях показана экстренная консультация оториноларинголога и анестезиолога для проведения ларингоскопии и возможной интубации или трахеостомии.
Диагноз ОРВИ в типичных случаях ставится на основании осмотра и жалоб — лабораторные анализы не нужны. Однако врач может назначить ПЦР-тест или экспресс-тест на грипп, COVID-19 или РСВ, если есть подозрение на конкретную инфекцию (например, в эпидсезон или при тяжёлом течении). Гораздо важнее отличить вирусную инфекцию от бактериальной — например, от острого эпиглоттита. При эпиглоттите ребёнок сидит, наклонившись вперёд, у него течёт слюна, голос звучит «как с картошкой во рту», и он не может проглотить. В такой ситуации нельзя осматривать горло и укладывать больного — нужно срочно вызывать скорую помощь. [1]
Важно помнить, что при ОРВИ лихорадка — это защитная реакция организма, а не сама болезнь. Гораздо важнее вовремя распознать бактериальное осложнение (например, пневмонию или отит). Если на фоне ОРВИ состояние резко ухудшается, появляется одышка, усиливается боль — необходима срочная консультация врача [2].
Лечение
Этиотропная терапия (противовирусные препараты)
Большинство ОРВИ вызываются вирусами, на которые не существует строго доказанных противовирусных лекарств, эффективных в обычной практике. Исключение — грипп. Если диагноз гриппа подтверждён (в первые 24–48 часов болезни), врач может назначить препараты-ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (для детей с 1 года) или занамивир (для детей с 5 лет). Эти средства сокращают продолжительность лихорадки и симптомов примерно на 1 день, но не снижают риск госпитализации или смертности. При этом они имеют побочные эффекты (тошнота, рвота, у занамивира — возможный бронхоспазм) и могут вызывать устойчивость вирусов. Поэтому решение об их приёме должно приниматься врачом взвешенно, с учётом пользы и риска. [1]
Что касается других противовирусных препаратов (интерферонов, интерфероногенов, иммуномодуляторов), то их эффективность при ОРВИ не подтверждена серьёзными исследованиями. Клинические рекомендации отмечают: даже если такие лекарства и сокращают длительность болезни, то всего на несколько часов — не более чем на 1 сутки. Учитывая возможные побочные эффекты и стоимость, их рутинное применение нецелесообразно. Гомеопатические средства также не имеют доказательной базы. [1]
Специфические противовирусные препараты (ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир и занамивир) могут быть эффективны только при гриппе, и только если начать приём в первые 24–48 часов болезни. Они сокращают продолжительность симптомов примерно на один день, но не снижают риск осложнений и смертности. При этом у препаратов есть побочные эффекты: тошнота, рвота, у осельтамивира возможны психические расстройства у взрослых, у занамивира — бронхоспазм. Поэтому решение об их назначении принимает врач, взвешивая пользу и вред [2].
На другие вирусы (риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус) эти лекарства не действуют. Применение других противовирусных средств, иммуномодуляторов и интерферонов при ОРВИ у детей не имеет надёжных доказательств эффективности и не рекомендуется к рутинному использованию [2].
Большинство ОРВИ вызываются вирусами, против которых нет доказанных противовирусных лекарств. Исключение — грипп A и B. При гриппе в первые 24–48 часов болезни могут быть назначены ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с 1 года) или занамивир (с 5 лет). Однако эти препараты лишь немного сокращают длительность симптомов (менее чем на сутки) и имеют побочные эффекты — тошноту, рвоту, бронхоспазм. Кроме того, вирусы гриппа могут становиться устойчивыми к ним [4].
При других ОРВИ (риновирус, аденовирус, РСВ и т.д.) противовирусные препараты не доказали эффективности. Многие средства, широко применяемые в России (интерфероны, интерфероногены, иммуномодуляторы), по данным клинических исследований либо не работают, либо дают минимальный эффект (сокращение температуры менее чем на 1 день), поэтому рутинно назначать их не рекомендуется [4].
Поскольку ОРВИ в подавляющем большинстве случаев являются самокупирующимися инфекциями, основу лечения составляет симптоматическая терапия, направленная на облегчение состояния пациента.
Жаропонижающие средства
Наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (ибупрофен) и парацетамол. Ибупрофен начинает действовать примерно на 28 минут быстрее парацетамола (средняя разница 28,8 минут) и эффективно снижает температуру у детей и взрослых. При лихорадке у детей и взрослых с ОРВИ ибупрофен показал снижение температуры на 0,6–1,4 °C в зависимости от дозы и популяции. Парацетамол также эффективен, однако данные о превосходстве одного препарата над другим по конечному снижению температуры ограничены.
Физические методы охлаждения (обтирание тела теплой водой, губкой) в сочетании с жаропонижающими могут дополнительно снижать температуру: в двух исследованиях среди детей, получавших антипиретик, добавление физических методов приводило к большему числу детей без лихорадки через 1 час (относительный риск 11,8; 95% ДИ 3,39–40,8). Однако следует учитывать, что физические методы могут вызывать озноб и «гусиную кожу» (относительный риск 5,09; ДИ 1,56–16,60), и их применение должно быть комфортным для пациента. Данные о преимуществе физических методов перед плацебо при отсутствии жаропонижающих недостаточны (одно небольшое исследование не выявило различий).
Важно помнить, что жаропонижающие препараты не всегда нужны. У здоровых детей старше 3 месяцев сбивать температуру рекомендуется только при повышении выше 39–39,5 °C. Детям до 3 месяцев, а также пациентам с хроническими заболеваниями жаропонижающие могут потребоваться уже при 38–38,5 °C. Регулярный приём каждые 4–6 часов без новой лихорадки нежелателен — следующую дозу дают лишь после повторного повышения температуры [4].
При лечении лихорадки у детей категорически нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) из-за риска синдрома Рея, нимесулид и метамизол натрия (анальгин) — из-за опасных побочных эффектов, включая поражение печени и угнетение кроветворения. Для детей безопасны только парацетамол и ибупрофен в возрастных дозировках [4].
Лечение кашля и боли в горле
Ибупрофен может уменьшать интенсивность кашля: в одном исследовании продолжительность кашля в группе ибупрофена была на 2 дня короче по сравнению с плацебо (среднее 9 против 11 дней). При боли в горле ибупрофен продемонстрировал значимое облегчение симптомов в нескольких исследованиях, в том числе у детей при добавлении к антибиотикотерапии.
Заложенность носа
Назальные деконгестанты (псевдоэфедрин внутрь, оксиметазолин местно) при многократном применении (несколько дней) оказывают небольшой положительный эффект на субъективное ощущение заложенности носа у взрослых (стандартизованная средняя разница 0,49; 95% ДИ 0,07–0,92; низкое качество доказательств). Клиническая значимость этого эффекта остаётся неопределённой. Данные по эффективности однократного применения недостаточны. Безопасность и эффективность деконгестантов у детей не установлены. Применение в рекомендуемых дозах у взрослых не ассоциировано с повышением риска нежелательных явлений по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,98; 95% ДИ 0,68–1,40).
Антибиотики и пробиотики
Антибиотики не показаны при неосложнённых ОРВИ вирусной этиологии. Пробиотики (Lactobacillus plantarum, L. paracasei и другие штаммы в дозе 10⁹–10¹¹ КОЕ/сутки в течение более 3 месяцев) могут снижать риск развития ОРВИ (относительный риск 0,76; 95% ДИ 0,67–0,87; низкая достоверность), уменьшать число повторных эпизодов (RR 0,59; 0,38–0,91; умеренная достоверность), сокращать длительность одного эпизода в среднем на 1,22 дня (95% ДИ от –2,12 до –0,33) и снижать потребность в назначении антибиотиков при ОРВИ (RR 0,58; 0,42–0,81; умеренная достоверность). Нежелательные явления при приёме пробиотиков обычно лёгкие и ограничиваются желудочно-кишечными симптомами (метеоризм, диарея, дискомфорт в животе) и не отличаются по частоте от плацебо (RR 1,02; 0,90–1,15).
Потребление жидкости
Традиционная рекомендация увеличивать потребление жидкости при ОРВИ не имеет доказательной базы по результатам рандомизированных контролируемых исследований. Наблюдательные исследования предполагают, что при инфекциях нижних дыхательных путей увеличение объёма жидкости может быть связано с риском гипонатриемии и усугубления дыхательной недостаточности, особенно при повышенной секреции антидиуретического гормона. Таким образом, рутинное назначение «больше пить» при ОРВИ не может быть рекомендовано или опровергнуто; решение следует принимать индивидуально, особенно при наличии признаков поражения нижних дыхательных путей.
Профилактика
- Вакцинация: ежегодная иммунизация против гриппа, вакцинация против COVID-19, а также вакцинация детей против гемофильной палочки типа b (Hib) для предотвращения редкого, но тяжёлого осложнения — острого эпиглоттита.
- Неспецифические меры: соблюдение гигиены рук, использование масок в эпидемический сезон, проветривание помещений, избегание тесных контактов с заболевшими.
- Пробиотики: курсовой приём пробиотиков (например, Lactobacillus и Bifidobacterium) может рассматриваться как дополнительная мера снижения риска ОРВИ, особенно у часто болеющих детей и взрослых, хотя абсолютный эффект невелик, а достоверность доказательств низкая.
Регулярное мытьё рук с мылом, использование масок в людных местах в сезон эпидемий и проветривание помещений снижают риск заражения ОРВИ [2].
Осложнения
Чаще всего ОРВИ протекают без осложнений, однако возможно развитие:
- Острого синусита (воспаления околоносовых пазух);
- Острого среднего отита (особенно у детей);
- Бронхита и пневмонии (особенно при РСВ- и гриппозной инфекции);
- Обострения хронических заболеваний лёгких (астма, ХОБЛ);
- Крупа (острого ларинготрахеита) у детей;
- Острого эпиглоттита — редкого, но опасного бактериального воспаления надгортанника, которое может быстро привести к обструкции дыхательных путей. До введения Hib-вакцины эпиглоттит вызывался преимущественно Haemophilus influenzae типа b и поражал детей младше 5 лет (заболеваемость до 15 на 100 000). После внедрения вакцинации заболеваемость у детей снизилась до 0,5–0,7 на 100 000, а средний возраст заболевших увеличился (до 7 лет и старше). В настоящее время большинство случаев эпиглоттита регистрируется у взрослых (ежегодная заболеваемость около 1,9–4,7 на 100 000), а ведущими возбудителями стали стрептококки (S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes) и стафилококки.
У детей младшего возраста ОРВИ может осложняться бронхообструктивным синдромом (сужением бронхов) — при этом появляется свистящее дыхание, одышка. Также возможно развитие крупа (острого ларинготрахеита) с грубым «лающим» кашлем и затруднённым вдохом [2].
Когда обратиться к врачу
При ОРВИ следует немедленно обратиться за медицинской помощью в следующих ситуациях:
- Затруднённое дыхание, одышка, чувство нехватки воздуха;
- Стридор (шумное дыхание на вдохе), осиплость голоса, «лающий» кашель;
- Невозможность глотать, обильное слюнотечение, вынужденное положение сидя с наклоном вперёд (признаки эпиглоттита);
- Высокая лихорадка (температура выше 39,5 °C), не снижающаяся жаропонижающими, или лихорадка продолжительностью более 3 дней;
- Сильная боль в горле, не соответствующая изменениям в ротоглотке;
- Появление сыпи (особенно геморрагической);
- Нарушение сознания, вялость, судороги;
- Ухудшение состояния после временного улучшения;
- Наличие тяжёлых хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, лёгочные, иммунодефицитные состояния).
Дети раннего возраста, беременные и пожилые пациенты с ОРВИ требуют более пристального наблюдения; при любых сомнениях в тяжести состояния рекомендуется очная консультация врача.
Элиминационная терапия (промывание носа)
Один из самых безопасных и эффективных методов облегчения насморка — орошение носа солевым раствором (0,9% раствор натрия хлорида или стерильная морская вода). Процедура удаляет слизь, увлажняет слизистую и помогает нормальной работе ресничек, которые очищают нос. У детей младшего возраста рекомендуется сначала отсосать слизь специальным ручным аспиратором, а затем закапать солевой раствор. У старших детей удобно использовать спреи [2].
Самый безопасный и эффективный способ облегчить насморк при ОРВИ — регулярное орошение носовых ходов солевым раствором. Используйте 0,9% раствор натрия хлорида (физраствор) или стерильную морскую воду. Процедура разжижает слизь, очищает нос и восстанавливает работу мерцательного эпителия — маленьких ресничек, которые выводят слизь наружу. Детям до года можно закапывать раствор пипеткой, старшим детям и взрослым — спреем или промывать нос с помощью специального чайничка. При заложенности носа коротким курсом (до 5 дней) разрешены сосудосуживающие капли (деконгестанты), но дольше применять их не стоит из-за риска привыкания и отёка слизистой [3].
