Травмы носа

Определение/Общие сведения

Ожог — это острое повреждение тканей, вызванное термическим, химическим, электрическим или лучевым воздействием. Ожоговая рана представляет собой сложную и динамично развивающуюся травму, которая помимо местного повреждения тканей приводит к системным нарушениям, включая воспалительную реакцию, нарушение гемодинамики и метаболические расстройства. Значительные по площади ожоги (более 10–15% поверхности тела) могут вызывать ожоговую болезнь с полиорганной недостаточностью. Ожоги остаются одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности, а у взрослых — частой причиной инвалидизации.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают четвёртое место среди всех травм [1]. Своевременное охлаждение и правильная первая помощь значительно уменьшают глубину поражения и ускоряют заживление.

Причины

• Термические факторы: пламя, горячие жидкости (кипяток, масло), пар, контакт с нагретыми предметами.
• Химические факторы: кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов.
• Электрические: поражение током низкого и высокого напряжения.
• Лучевые: солнечное излучение, ультрафиолет, радиоактивное воздействие.

У детей наиболее часты ожоги кипятком и прикосновением к горячим поверхностям, а также ожоги лица, которые требуют особого подхода из‑за риска деформации растущих структур (носа, зубов) и опасных осложнений (окклюзионная амблиопия, микростомия).

У детей наиболее часто встречаются ожоги кипятком и прикосновением к горячим поверхностям. Ожоги лица у детей требуют особого внимания, так как могут привести к деформации носа, зубов и другим проблемам [2].

Симптомы

• Интенсивная боль (ожоговые процедуры могут быть более болезненными, чем сама травма).
• Покраснение, отёк, образование пузырей с серозным или геморрагическим содержимым.
• При глубоких ожогах — участки белой, бурой или чёрной некротизированной кожи; снижение или отсутствие болевой чувствительности.
• При обширных ожогах (>10–15% ПТ) развиваются системные признаки: тахикардия, гипотензия, олигурия, спутанность сознания (ожоговый шок).

Глубина ожога делится на степени: I степень — покраснение и отёк; II степень — пузыри с прозрачной жидкостью; III степень — поражение всей толщи кожи (рана белого, бурого или чёрного цвета); IV степень — обугливание тканей. При ожогах II степени и глубже боль может быть очень сильной, особенно во время перевязок [3].

Диагностика

Диагностика ожогов основана на оценке площади поражения (правило «девяток», правило ладони, специальные номограммы) и глубины (степени I–IV). Важно своевременно выявить возможные сопутствующие травмы (ингаляционное поражение, переломы, электротравма). Для планирования анестезиологического пособия учитывают трудный сосудистый доступ, особенности проходимости дыхательных путей (отёк, деформация) и изменённый метаболизм лекарственных средств (у детей — увеличенные потребности в опиоидах и миорелаксантах).

Для определения площади ожога у детей часто используют правило ладони: ладонь ребёнка составляет примерно 1% поверхности тела. Важно также оценить, нет ли ожога дыхательных путей — при пожаре, вдыхании горячего воздуха или дыма [1].

Лечение

Первая помощь и местное лечение

Первая помощь включает прекращение действия поражающего агента, охлаждение раны в течение 15–20 минут и асептические повязки. Местное лечение ожоговой раны направлено на очищение, контроль инфекции и создание оптимальных условий для заживления.

• Антисептики. Повидон‑йод (ПВП‑Й) обладает широким спектром действия (бактерии, грибы, вирусы, простейшие), проникает в биоплёнки, не вызывает устойчивости, оказывает противовоспалительное действие и не ухудшает заживление (благоприятный профиль безопасности). Октенидин и полигексанид имеют высокий индекс биосовместимости (BI > 1), что говорит об их эффективности против микробов при низкой цитотоксичности; они не раздражают ткани и рекомендованы для лечения острых и хронических ран, включая ожоги.
• Повязки. По данным Кокрановского обзора, серебряная сульфадиазин (ССД) ассоциирован с худшими исходами заживления по сравнению с биосинтетическими заменителями кожи, силиконовыми и серебросодержащими повязками. Гидрогелевые повязки способствуют более быстрому заживлению ожогов II–III степени по сравнению с обычным уходом. Выбор повязки основывается на глубине ожога, наличии экссудации, риске инфекции и комфорте пациента.
• Личинкотерапия. Медицинские личинки мухи Lucilia sericata (магготы) применяются для очищения ожоговых ран от некротических тканей. Каждая личинка способна удалить до 25 мг некроза за 24 часа за счёт выделения протеаз (включая сериновые протеиназы, устойчивые к ингибиторам человека) и ДНКазы. Контролируемые исследования демонстрируют, что магготы удаляют некротические ткани в 4 раза быстрее, чем стандартная терапия, и полное очищение достигается в среднем за 10–14 дней.

Охлаждение раны холодной водопроводной водой (не ледяной) в течение 15–20 минут снижает боль и ограничивает распространение повреждения. Не рекомендуется использовать масло, сметану или лёд — это может усугубить травму [1]. Для местного лечения применяют антисептики, такие как повидон-йод и октенидин, которые эффективны против микробов и не повреждают здоровые ткани [4]. Выбор повязки зависит от глубины ожога: гидрогелевые повязки способствуют заживлению поверхностных ожогов, а при глубоких ожогах могут использоваться биологические заменители кожи [5]. Личинкотерапия (медицинские личинки) дополнительно ускоряет очищение раны от некротических тканей [6].

Обезболивание

Управление болью — основа эффективного лечения ожогов. Рекомендуется мультимодальный подход, включающий опиоиды (морфин, фентанил), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), парацетамол, регионарные блокады. У детей с тяжёлыми ожогами из‑за повышенного метаболизма и объёма распределения могут потребоваться увеличенные дозы опиоидов и миорелаксантов. Седация и аналгезия необходимы перед каждой перевязкой; тщательная оценка боли (по шкалам) и внимательное отношение к тревоге и психосоциальным факторам улучшают качество обезболивания.

Боль при ожогах бывает постоянной и значительно усиливается во время перевязок. Поэтому перед каждой процедурой должно проводиться обезболивание. Используют комбинацию препаратов: опиоиды (морфин, фентанил), нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен), а также местные анестетики. У детей с тяжёлыми ожогами дозы опиоидов могут быть выше из‑за ускоренного метаболизма [3][7]. Регионарные блокады (проводниковая анестезия) хорошо снимают боль в конечностях [8].

Хирургическое лечение

Глубокие ожоги (III–IV степени) требуют некрэктомии (иссечения некротических тканей) с последующей аутодермопластикой (пересадкой собственной кожи). При ожогах лица реконструкцию проводят с учётом эстетических единиц лица, стремясь к минимальной деформации и контрактурам. Дети с ожогами лица нуждаются в длительном наблюдении мультидисциплинарной команды (хирург, психолог, реабилитолог) для профилактики микростомии, окклюзионной амблиопии и психологических нарушений.

Глубокие ожоги (III–IV степени) требуют хирургического удаления омертвевших тканей (некрэктомия) и последующей пересадки кожи (аутодермопластика). У детей с ожогами лица операции проводят с учётом роста тканей, чтобы избежать деформаций. После заживления необходима реабилитация для предотвращения рубцовых контрактур [2].

Антибиотикопрофилактика

Системная антибактериальная терапия не показана рутинно. При хирургических вмешательствах по поводу ожогов (некрэктомия, пластика) с учётом условно‑чистой или контаминированной раны может применяться короткий курс антибиотиков. В реконструктивной хирургии головы и шеи (в том числе по поводу ожогов) продление приёма ампициллина/сульбактама на один день после операции снижает риск инфекции в области хирургического вмешательства; клиндамицин в этой ситуации менее эффективен.

Антибиотики не назначаются всем пациентам с ожогами. Их применяют только при высоком риске инфекции, например, при обширных глубоких ожогах, или перед хирургическими вмешательствами. Исследования показывают, что продление приёма антибиотиков после операции на голове и шее снижает риск инфекции, но клиндамицин в этой ситуации менее эффективен [9].

Реабилитация

После заживления ожоговой раны важно восстановить подвижность суставов и предотвратить образование грубых рубцов. Для этого применяют физиотерапию, лечебную физкультуру, компрессионную терапию. Особенно важна реабилитация для детей с ожогами лица — она помогает избежать психологических проблем и социальной дезадаптации [2].

После заживления ожоговой раны важно восстановить подвижность суставов и предотвратить образование грубых рубцов. Для этого применяют физиотерапию (ультразвук, лазер), лечебную физкультуру, массаж и силиконовые гели/пластины. Компрессионная терапия (специальное бельё) снижает риск гипертрофических рубцов, особенно у детей. При рубцовых контрактурах суставов может потребоваться повторное хирургическое вмешательство [11][12][13].

Психологическая поддержка — неотъемлемая часть реабилитации. Ожоги, особенно лица, могут вызывать депрессию, тревожность и посттравматический стресс. Работа с психологом и групповая терапия помогают пациентам вернуться к нормальной жизни и улучшают качество жизни [13].

После заживления ожоговой раны важно восстановить подвижность суставов и предотвратить образование грубых рубцов. Для этого применяют физиотерапию (лазер, магнит, ультразвук), лечебную физкультуру и массаж. Пациентам с глубокими ожогами рекомендуют носить компрессионное бельё — оно уменьшает рост рубцовой ткани и улучшает внешний вид кожи. Также эффективны силиконовые гели и пластыри: они увлажняют рубец, делают его более мягким и светлым [16]. Все меры реабилитации подбираются индивидуально и требуют регулярного наблюдения хирурга и реабилитолога.

Профилактика

• Соблюдение правил пожарной безопасности, установка детекторов дыма.
• Защита детей от контакта с горячими поверхностями и жидкостями (безопасная температура воды в кране, блокировка плит).
• Использование солнцезащитных средств для предотвращения солнечных ожогов.
• Ношение защитной одежды, перчаток при работе с химикатами и электричеством.

Осложнения

• Инфекция: местная (целлюлит, гнойные раны) и системная (сепсис), особенно при колонизации полирезистентными штаммами (MRSA, VRE).
• Рубцы и контрактуры: гипертрофические и келоидные рубцы, сгибательные контрактуры суставов, микростомия, деформация ушных раковин (вплоть до «цветной капусты» при длительном нарушении кровоснабжения хряща).
• Нарушения роста у детей: деформация носа, зубов, челюстей из‑за давления рубцов; окклюзионная амблиопия при рубцовом вывороте век.
• Психологические последствия: посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, нарушение формирования «Я» у детей, социальная дезадаптация.

Одно из частых осложнений — образование гипертрофических и келоидных рубцов. Для их профилактики используют компрессионное бельё и силиконовые гели. При ожогах ушных раковин может развиться деформация «цветная капуста» из‑за нарушения кровоснабжения хряща [10]. Инфекция раны способна перейти в сепсис — жизнеугрожающее состояние, требующее интенсивной терапии [1].

Когда обратиться к врачу

Немедленная медицинская помощь требуется при:

• ожогах II степени и глубже, занимающих площадь более 5% у детей или 10% у взрослых;
• ожогах лица, кистей, стоп, промежности, крупных суставов;
• химических, электрических ожогах, ожогах с подозрением на ингаляционную травму;
• появлении признаков инфекции (усиление боли, гнойное отделяемое, лихорадка);
• ожогах у детей до 1 года, у пожилых, у пациентов с сахарным диабетом или иммунодефицитом.

При любых ожогах у детей до 1 года, а также при ожогах лица, кистей, стоп, промежности или крупных суставов необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в травмпункт. До приезда врача можно охладить рану и накрыть её чистой влажной тканью [1].

Питание при ожогах

Обширные ожоги резко ускоряют обмен веществ — организм тратит до 2–3 раз больше энергии, чем в норме. Поэтому больным требуется высококалорийная диета с повышенным содержанием белка (до 2–3 г на 1 кг массы тела), витаминов (A, C, E) и микроэлементов (цинк, селен). При невозможности самостоятельного приёма пищи назначают энтеральное питание через зонд. Адекватная нутритивная поддержка улучшает заживление ран и снижает риск инфекций [14][15].

Обширные ожоги резко ускоряют обмен веществ — организм тратит до 2–3 раз больше энергии, чем в норме. Поэтому больным требуется высококалорийное питание с большим количеством белка (мясо, рыба, яйца, творог), а также витаминов (C, A, цинк) для восстановления тканей. При невозможности есть самостоятельно или при тяжёлых состояниях назначают специальные питательные смеси через зонд [16]. Диету подбирает врач, чтобы избежать потери веса и ускорить заживление. Пить нужно достаточно — не менее 1,5–2 литров жидкости в день, если нет противопоказаний.

Психологические последствия

Ожог — это не только физическая травма. Многие пациенты испытывают чувство вины, стыда из‑за изменения внешности, страх отвержения. У детей в дошкольном возрасте может нарушаться формирование самооценки, возникают ночные кошмары и регресс в поведении. Своевременная помощь психолога или психиатра (иногда с применением медикаментов) позволяет смягчить эти последствия [13]. Родственникам также нужна поддержка, чтобы правильно реагировать на переживания пострадавшего.

Ожог — это не только физическая травма. Многие пациенты испытывают чувство вины, стыда из‑за изменения внешности, страх отвержения. У детей возможны регресс в развитии, нарушение сна, агрессия. Психологическая поддержка и, при необходимости, работа с психотерапевтом помогают справиться с тревогой, посттравматическим стрессовым расстройством и депрессией. Группы поддержки, где люди делятся опытом, тоже приносят облегчение. Не стесняйтесь обращаться за помощью — это такая же часть лечения, как перевязки и лекарства [16].

Особенности ожогов у детей

У детей кожа тоньше, поэтому даже при одинаковой температуре ожог получается более глубоким. Кроме того, дети быстрее теряют жидкость через рану и больше подвержены переохлаждению. При ожогах лица у детей обязательно наблюдение стоматолога и ортодонта, чтобы избежать деформации челюстей и зубов. После заживления необходим длительный контроль за ростом рубцов — у детей они могут отставать от роста здоровых тканей, вызывая деформации [11][13].

У детей кожа тоньше, поэтому даже при одинаковой температуре ожог получается более глубоким. Кроме того, дети быстрее теряют жидкость через рану и более чувствительны к кровопотере. Обезболивание у малышей требует особого подхода: дозы анальгетиков часто выше относительно массы тела, а седацию проводят с учётом возраста [16]. После заживления ребёнок должен наблюдаться у хирурга, психолога и реабилитолога до завершения роста — это позволяет вовремя скорректировать рубцовые деформации лица, кистей, суставов и предотвратить нарушения зрения (амблиопию) из-за рубцового выворота век. Дома важно исключить доступ к горячим предметам и жидкостям: установить блокировку плиты, термостат на водонагревателе (безопасная температура — до 50 °C).