Травмы уха

Определение / Общие сведения

Ожог – это острое повреждение кожи и подлежащих тканей, вызванное воздействием высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Ожоги остаются одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности, а также являются серьёзной медицинской и социальной проблемой. Лечение ожогов требует комплексного, мультидисциплинарного подхода, включающего местную терапию, адекватное обезболивание, профилактику инфекций и, при необходимости, хирургическое восстановление.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают одно из ведущих мест среди причин травматизма, особенно у детей. Ежегодно тысячи людей получают ожоги, требующие госпитализации. Правильная и своевременная первая помощь, а также грамотное лечение в специализированном стационаре значительно снижают риск осложнений и улучшают исход [6].

Ожоги могут быть вызваны не только пламенем, но и горячими жидкостями, паром, химическими веществами, электричеством. Наиболее часто у детей встречаются ошпаривания кипятком или горячими напитками [7].

Причины

• Термические: пламя, горячие жидкости (скальды), пар, контакт с нагретыми предметами.
• Химические: концентрированные кислоты, щёлочи, органические растворители.
• Электрические: поражение током низкого и высокого напряжения, удар молнии.
• Радиационные: ультрафиолетовое облучение, ионизирующая радиация.

У детей наиболее часто встречаются ожоги горячими жидкостями; ожоги лица в детском возрасте могут приводить к серьёзным нарушениям роста черепно-лицевого скелета.

Помимо перечисленных выше причин, стоит упомянуть ожоги при пожаре, которые часто сопровождаются отравлением угарным газом и поражением дыхательных путей. У детей раннего возраста ожоги нередко возникают из-за опрокидывания кастрюль с горячей жидкостью, прикосновения к горячим поверхностям (плита, утюг) или контакта с электрическими проводами. Важно знать, что даже кратковременное воздействие температуры выше 60°C способно вызвать глубокий ожог.

Симптомы

Клиническая картина определяется глубиной и площадью поражения. Выделяют четыре степени:

• I степень: гиперемия, отёк, болезненность. Повреждается только эпидермис.
• II степень (поверхностный частичный): образование пузырей с прозрачным содержимым, выраженная боль. Заживление возможно без рубцов.
• III степень (глубокий частичный или полный): некроз всех слоёв кожи; чувствительность снижена или отсутствует. Требует хирургического лечения.
• IV степень: обугливание, повреждение глубжележащих тканей (мышц, костей).

При обширных ожогах (более 15–20% поверхности тела) развивается ожоговая болезнь: ожоговый шок, нарушения терморегуляции, водно-электролитного баланса, интоксикация, сепсис. У детей системные реакции возникают при меньшей площади поражения.

При обширных ожогах (более 15–20% поверхности тела у взрослых и более 10% у детей) развивается ожоговая болезнь — сложная реакция организма на массивное повреждение. Она проходит несколько стадий: сначала наступает ожоговый шок (резкое падение давления, учащение пульса, бледность), затем — токсемия (отравление продуктами распада тканей), позже — септикотоксемия (инфекция) и восстановление. Без своевременного лечения эта цепочка может привести к летальному исходу.

При ожогах II степени образуются пузыри, которые не следует вскрывать самостоятельно, так как это увеличивает риск инфицирования [8].

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь — это системный ответ организма на обширное термическое повреждение. Она развивается, если площадь ожога превышает 10% поверхности тела у детей и 15–20% у взрослых. Первая стадия — ожоговый шок — длится от нескольких часов до 2–3 суток. В этот период резко падает объём циркулирующей крови, нарушается работа почек и сердца. Без интенсивной инфузионной терапии (внутривенного введения растворов) шок может закончиться летально.

Вторая стадия — острая токсемия — связана с всасыванием в кровь продуктов распада некротизированных тканей. У пациента появляются лихорадка, спутанность сознания, изменения в анализах крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево). Третья стадия — септико-токсемия — характеризуется присоединением инфекции, которая может перейти в сепсис. Лечение в этой фазе требует мощной антибактериальной терапии и хирургической обработки раны. Четвёртая стадия — реконвалесценция (выздоровление) — наступает после восстановления кожного покрова, но может сопровождаться длительным истощением, мышечной атрофией и психологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и осмотра. Площадь ожога оценивается по «правилу девяток» (для взрослых) или «правилу ладони» (ладонь пострадавшего примерно равна 1% поверхности тела). Глубину определяют визуально, при сомнениях – с помощью инструментальных методов (лазерная допплерография, термография). Лабораторные исследования включают общий анализ крови, коагулограмму, электролиты, маркеры воспаления. При подозрении на ингаляционное поражение (ожог верхних дыхательных путей, отравление угарным газом) проводится бронхоскопия и пульсоксиметрия.

Для точной оценки глубины ожога, помимо визуального осмотра, применяют современные методы: лазерную допплеровскую флоуметрию (определяет кровоток в ране) и инфракрасную термографию (измеряет температуру тканей). Эти исследования помогают отличить поверхностный ожог, который заживёт самостоятельно, от глубокого, требующего операции. Также обязательно проверяют уровень карбоксигемоглобина в крови — маркер отравления угарным газом, если ожог получен в закрытом помещении.

Лечение

Первая помощь

• Немедленное прекращение действия повреждающего фактора (тушение пламени, удаление химического агента).
• Охлаждение раны проточной водой (10–20 минут) – снижает глубину повреждения и боль.
• Закрытие раны стерильной или чистой сухой повязкой.
• При химических ожогах – обильное промывание водой в течение 20–30 минут.
• Не прокалывать пузыри, не применять масла, жиры, спиртовые растворы.

Важно помнить: при охлаждении ожога нельзя использовать лёд или ледяную воду — это вызывает спазм сосудов и усугубляет повреждение тканей. Оптимальная температура воды — 12–18°C. После охлаждения рану следует закрыть стерильной повязкой, не смазывая её маслом, кремом или спиртом. При обширных ожогах (более 10% поверхности) пострадавшего нужно укутать в чистую простыню и немедленно вызвать скорую помощь.

Обезболивание

Адекватное обезболивание – основа эффективного лечения ожогов. Сама обработка ожоговой раны нередко причиняет боль, превышающую боль от травмы. Рекомендуется мультимодальный подход: комбинация опиоидов (морфин, фентанил), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин), а также немедикаментозных методов (отвлечение, психологическая поддержка). У детей с обширными ожогами анестезиологи сталкиваются с особыми сложностями: трудные дыхательные пути, затруднённый венозный доступ, склонность к гипотермии, электролитным нарушениям, сердечно-сосудистой нестабильности, а также повышенная потребность в миорелаксантах и опиоидах. Лечение боли должно учитывать фазу ожоговой болезни и сопутствующие тревогу, депрессию.

Современные протоколы обезболивания при ожогах основываются на мультимодальном подходе — комбинации разных групп лекарств для достижения максимального эффекта с минимальными побочными действиями [1]. Обычно назначают опиоиды (морфин, фентанил) в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (ибупрофен, кеторолак) и местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин). Дополнительно применяют методы отвлечения и психологической поддержки, особенно у детей.

После операций по удалению ожоговых тканей (некрэктомии) и пересадки кожи обезболивание продолжают с учётом интенсивности боли. Согласно рекомендациям по послеоперационной анальгезии, предпочтение отдают регионарной анестезии (например, блокада нервов) в сочетании с парацетамолом и НПВС [2]. Это позволяет снизить дозу опиоидов и ускорить восстановление.

Местное лечение

Антисептики

Для профилактики и лечения раневой инфекции используются современные антисептики с благоприятным профилем безопасности:

• Повидон-йод (ПВП-Й). Обладает широким спектром антимикробной активности, эффективен против биоплёнок, не вызывает устойчивости микроорганизмов, обладает противовоспалительными свойствами. Хорошо переносится, не замедляет заживление ран.
• Октенидина дигидрохлорид (ОКТ). Катионный антисептик, стабилен, активен в отношении бактерий, грибов и оболочечных вирусов. В концентрации 0,05–0,1% вызывает гибель микроорганизмов за 1 минуту. Не выявлено приобретённой резистентности. Индекс биосовместимости (соотношение антимикробной активности и цитотоксичности) 1,7–2,1, что указывает на низкое повреждающее действие на клетки кожи. Для ожогов рекомендуется гель с 0,1% октенидина, который в исследованиях показал лучшие результаты, чем повидон-йод и препараты серебра.
• Полигексанид (ПГМГ). Индекс биосовместимости 1,4–1,5, также имеет низкую цитотоксичность и широкий спектр активности.

Старые антисептики (карболовая кислота, иодоформ, спиртовой раствор йода, красители – бриллиантовый зелёный, метиленовый синий) не рекомендуются из-за токсичности, аллергенности, раздражения тканей, канцерогенности.

Европейские рекомендации по применению антисептиков при лечении ран подчёркивают, что выбор средства должен основываться на его эффективности против микробных биоплёнок и минимальной токсичности для заживающих тканей [3]. Повидон-йод, октенидин и полигексанид обладают высоким индексом биосовместимости, что делает их предпочтительными для обработки ожогов. В то же время препараты серебра (в частности, серебряная сульфадиазин) показали более медленное заживление, поэтому их применение ограничивают.

Исследования показывают, что октенидина дигидрохлорид (0,1% гель) приводит к более быстрому очищению раны и меньшей цитотоксичности по сравнению с повидон-йодом и серебряной сульфадиазином [9].

Раневые покрытия

Выбор повязки определяется глубиной, фазой раневого процесса и экссудацией. По данным клинических исследований:

• Гидрогелевые повязки ускоряют заживление поверхностных и частичных ожогов по сравнению с обычным уходом.
• Повязки с серебром, биосинтетические (заменители кожи) и силиконовые покрытия превосходят крем с серебряной сульфадиазином (ССД), который связан с более медленным заживлением; поэтому ССД не рекомендуется для рутинного применения.

Современные раневые покрытия делятся на несколько типов: гидрогелевые (поддерживают влажную среду, охлаждают), гидроколлоидные (впитывают экссудат, стимулируют грануляции), альгинатные (при обильном отделяемом), плёночные (для поверхностных ран) и биосинтетические заменители кожи. Систематический обзор 2015 года показал, что гидрогелевые повязки и повязки с серебром превосходят по эффективности традиционный уход с мазью серебряной сульфадиазина [4]. Выбор конкретного покрытия зависит от глубины ожога, фазы заживления и наличия инфекции.

Гидрогелевые повязки поддерживают влажную среду, ускоряют заживление поверхностных ожогов и уменьшают боль [8].

Личинкотерапия (маггототерапия)

Применение стерильных личинок мухи Lucilia sericata показано для очистки хронических и инфицированных ран, в том числе глубоких ожогов. Личинки осуществляют:

• Дебридмент: каждая личинка удаляет до 25 мг некротической ткани за 24 часа за счёт выделения протеаз (матриксных металлопротеиназ, трипсино- и химотрипсиноподобных ферментов) и механической стимуляции.
• Дезинфекцию: секреты личинок содержат антимикробные пептиды, разрушают биоплёнки, подавляют рост бактерий, в том числе резистентных штаммов.
• Стимуляцию заживления: факторы роста, усиливают ангиогенез и реэпителизацию.

В контролируемых исследованиях личинкотерапия приводила к полному очищению ран в 4 раза быстрее стандартного ухода.

Согласно данным, личинкотерапия позволяет добиться полного очищения раны в среднем за 4 дня, что в 4 раза быстрее стандартных методов [10].

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия

Системные антибиотики не показаны при неинфицированных ожогах малой площади. При чистых-загрязнённых ранах (например, ожогах лица) требуется периоперационная профилактика. Для челюстно-лицевой хирургии (включая ожоги лица) наиболее эффективен ампициллин/сульбактам, вводимый в день операции, а при необходимости – продлённый до первого послеоперационного дня. Продление клиндамицина более 1 дня не рекомендуется, так как это может увеличить риск инфекции. При наличии признаков раневой инфекции назначается антибиотикотерапия с учётом микробиологического анализа.

При ожогах лица и шеи, где высок риск инфицирования из-за близости слизистых оболочек, периоперационная антибиотикопрофилактика может снизить вероятность послеоперационных осложнений. Исследования в челюстно-лицевой хирургии показывают, что однократное введение ампициллина/сульбактама перед операцией оптимально, а продление профилактики более суток не улучшает исходы [5]. При аллергии на β-лактамы альтернативой служит клиндамицин.

Анестезиологическое обеспечение у детей

Дети с обширными ожогами требуют особого подхода в связи с физиологическими особенностями: высокая скорость потери тепла и жидкости, незрелость систем терморегуляции и иммунитета, сложность катетеризации вен, риск гипотермии, острой почечной недостаточности. Анестезиолог должен учитывать изменённую фармакокинетику препаратов, повышенную потребность в опиоидах, риск злокачественной гипертермии. Мультидисциплинарная команда (хирург, анестезиолог, реаниматолог, психолог) обязательна.

У детей с обширными ожогами риск гипотермии очень высок, поэтому в операционной поддерживается температура, используются согревающие матрасы [6].

Хирургическое лечение

Глубокие ожоги (III–IV степени) требуют некрэктомии (иссечения некротизированных тканей) и последующей аутодермопластики. У детей с ожогами лица реконструкция проводится с учётом эстетических единиц; рубцовые контрактуры могут вызывать микростомию, выворот век, деформацию носа, обтурационную амблиопию – эти состояния требуют безотлагательной коррекции. Отсроченные реконструктивные операции выполняются после полного созревания рубцов (не ранее 6–12 месяцев).

Ранняя некрэктомия (удаление омертвевших тканей в первые дни) снижает риск инфекции и ускоряет восстановление у детей с обширными ожогами [6].

Профилактика

• Соблюдение правил пожарной безопасности: установка дымовых извещателей, хранение воспламеняющихся веществ в недоступных местах.
• Контроль температуры воды (не выше 50°C) при купании детей.
• Использование защитных перчаток, очков при работе с химикатами.
• Защита от электрического тока: исправная проводка, УЗО, обучение детей.
• Обучение населения приёмам первой помощи при ожогах.

После любого ожога с нарушением целостности кожи необходимо проверить статус прививки от столбняка. Если с момента последней вакцинации прошло более 10 лет или она не проводилась, вводится столбнячный анатоксин или противостолбнячный иммуноглобулин. Это стандартная мера профилактики столбняка при всех открытых ранах, включая ожоги.

Осложнения

• Инфекционные: местная и системная инфекция, сепсис, столбняк.
• Рубцовые: гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры суставов, микростомия, эктропион.
• Офтальмологические: рубцовый выворот век, кератит, обтурационная амблиопия у детей.
• Психологические: посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, нарушение самооценки, особенно у детей.
• Ростовые: деформация носа, ушных раковин, челюстей из-за рубцовой тяги.
• Метаболические: гиперметаболизм, мышечная атрофия, остеопороз.

Одно из частых осложнений ожогов ушей — гематома ушной раковины, которая при отсутствии своевременного дренирования может привести к деформации («ушная раковина в виде цветной капусты»). Это состояние требует пункции или разреза с последующим давящим вкладышем. Аналогично, ожоги кистей и стоп угрожают развитием контрактур (тугоподвижности суставов), поэтому необходима ранняя мобилизация и физиотерапия.

Рубцовые контрактуры после ожогов лица у детей могут привести к деформации носа, ушных раковин, микростомии, что требует реконструктивных операций [7].

Инфекционные осложнения, включая сепсис, остаются основной причиной смерти при обширных ожогах [11].

Когда обратиться к врачу

• Любой ожог II степени и глубже, даже если площадь небольшая.
• Площадь ожога более 5% у детей или более 10% у взрослых.
• Ожоги лица, шеи, кистей, стоп, крупных суставов, промежности.
• Химические или электрические ожоги, а также ожоги, полученные при пожаре (подозрение на ингаляционное поражение).
• Ожоги у детей младше 2 лет, пожилых, беременных.
• Признаки раневой инфекции: усиление боли, отёк, гнойное отделяемое, лихорадка.
• Ожог с циркулярным поражением конечности (риск компартмент-синдрома).

Кроме перечисленных ситуаций, немедленно обращайтесь к врачу, если на месте ожога появились пузыри, наполненные мутным содержимым, краснота вокруг раны расширяется, усиливается боль, повышается температура тела. Эти признаки указывают на присоединение инфекции, которая без лечения может привести к сепсису. Также обязательна консультация специалиста при ожогах химическими веществами (кислота, щёлочь), даже если площадь поражения кажется небольшой.

Питание при ожогах

Обширные ожоги вызывают резкое увеличение потребности организма в энергии и белке — так называемый гиперметаболизм. Без адекватной нутритивной поддержки пациент быстро теряет мышечную массу, замедляется заживление, возрастает риск инфекций. Рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием белка (1,5–2 г на кг массы тела в сутки), витаминов (особенно C, A, группы B) и микроэлементов (цинк, медь, селен). В тяжёлых случаях прибегают к энтеральному зондовому питанию или парентеральному (внутривенному) введению смесей.

При обширных ожогах организм испытывает колоссальную потребность в энергии и белке – это состояние называется гиперметаболизмом. Без дополнительного питания пациент быстро теряет мышечную массу, замедляется заживление ран, возрастает риск инфекций. Рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием белка (1,5–2 г на кг веса), витаминов (особенно C, A, цинка) [6]. В тяжёлых случаях назначают энтеральное (через зонд) или парентеральное (внутривенное) питание [6].

Реабилитация

После заживления ожоговой раны начинается длительный период реабилитации. Его цель — восстановить функцию кожи, подвижность суставов и психоэмоциональное состояние пациента. Основные направления реабилитации:

• Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия для стимуляции заживления и уменьшения рубцов; массаж и лечебная физкультура для профилактики контрактур.
• Компрессионная терапия: ношение эластичных бандажей или компрессионного белья для предотвращения гипертрофических рубцов.
• Силиконовые пластины и гели: наносятся на рубцы для смягчения и уплощения.
• Психологическая поддержка: работа с психотерапевтом, группы взаимопомощи — особенно важны для детей и подростков, чтобы преодолеть посттравматический стресс и социальную изоляцию.
• Хирургическая коррекция рубцов: при выраженных деформациях проводят иссечение рубцов, пересадку кожи, лазерную шлифовку.

Реабилитация после ожогов включает несколько направлений: физиотерапия для предотвращения контрактур (тугоподвижности суставов) и поддержания объёма движений; использование компрессионного белья для профилактики гипертрофических рубцов; психологическая поддержка для преодоления посттравматического стресса и принятия изменений внешности; хирургическая коррекция рубцовых деформаций при необходимости. Каждый этап реабилитации требует участия мультидисциплинарной команды: хирурга, физиотерапевта, психолога, диетолога [6].