Тубоотит

Определение / Общие сведения

Отит (otitis media, OM) — воспаление среднего уха, включая полость среднего уха и слуховые косточки. Термин объединяет три основные формы: острый средний отит (ОСО), средний отит с выпотом (СОВ, «клеевое ухо») и хронический гнойный средний отит (ХГСО). Эти состояния тесно связаны и могут переходить одно в другое.

ОСО характеризуется наличием жидкости в среднем ухе (средний отит с выпотом, MEE) в сочетании с признаками острой инфекции. СОВ — это наличие выпола за интактной барабанной перепонкой без симптомов острой инфекции; основным проявлением является кондуктивная тугоухость. ХГСО определяется как хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка с персистирующим или рецидивирующим гноетечением через перфорацию барабанной перепонки.

Отит — одно из самых частых заболеваний у детей раннего возраста. В странах с высоким уровнем дохода это ведущая причина обращения к врачу, назначения антибиотиков и хирургических вмешательств. По данным систематического обзора, средняя частота новых случаев ОСО составляет 10,8 эпизодов на 100 человек в год (709 миллионов новых эпизодов в год), 51% из них — у детей до 5 лет. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни (45,3 на 100 детей в год). К 10 годам 80% детей переносят хотя бы один эпизод СОВ. Распространённость ХГСО наиболее высока в странах с низким и средним уровнем дохода.

Воспаление среднего уха может привести к временному снижению слуха. У детей это особенно важно, так как слух играет ключевую роль в развитии речи. Своевременное лечение помогает избежать задержек в развитии [3].

Причины

Инфекционные возбудители

Острый средний отит всегда развивается на фоне вирусной инфекции верхних дыхательных путей («простуды»). Основные бактериальные возбудители — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), нетипируемые Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В среднем 85% бактериально подтверждённых эпизодов ОСО чувствительны к амоксициллину; 95% — к амоксициллин-клавуланату. При отомикозе (грибковом поражении уха) преобладают Aspergillus niger (до 48–50% случаев), Aspergillus flavus (около 33%) и Candida spp. (около 15%). Другие грибки: Penicillium, Fusarium, Mucoraceae, Alternaria и дерматофиты.

Вирусная инфекция (например, грипп, аденовирус) повреждает защитный барьер слизистой оболочки носа и носоглотки, что позволяет бактериям проникнуть в среднее ухо. Поэтому отит часто начинается на 2–3 день после простуды [3].

Факторы риска

Хост-факторы: ранний возраст, мужской пол, расовая/этническая принадлежность, генетическая предрасположенность и семейный анамнез, черепно-лицевые аномалии (например, расщелина нёба), атопия, иммунодефицит, аденоидная гипертрофия, ларингофарингеальный рефлюкс.

Факторы окружающей среды: низкий социально-экономический статус, пассивное курение, наличие старших сибсов, посещение детских дошкольных учреждений, использование пустышки. Грудное вскармливание обладает защитным эффектом. В развивающихся странах риск хронического течения и осложнений повышают недоедание, загрязнённая вода, плохая гигиена, перенаселённость, ВИЧ-инфекция, туберкулёз, малярия и ограниченный доступ к медицинской помощи.

У детей, которые находятся на грудном вскармливании, риск отита ниже, чем у детей на искусственном. Это связано с тем, что грудное молоко содержит антитела и другие защитные факторы [3].

Патогенез

Ключевую роль играет незрелость евстахиевой трубы у детей младше 1 года: она короче, шире и расположена более горизонтально, что облегчает проникновение возбудителей из носоглотки в среднее ухо. С возрастом длина трубы увеличивается с 13 до 35 мм, а угол наклона — с 10° до 45°, что снижает риск отита. Реснички эпителия и антимикробные белки (лизоцим) обеспечивают мукоцилиарный клиренс; его нарушение способствует развитию болезни.

Бактериальные биоплёнки (сообщества микроорганизмов, прикреплённых к поверхности и защищённых матриксом) обнаружены в среднем ухе при ХГСО, персистирующем СОВ и при неэффективности антибиотикотерапии. Биоплёнки повышают устойчивость к лечению и иммунному ответу.

Бактерии могут образовывать биоплёнки — сообщества микроорганизмов, которые прикрепляются к слизистой и становятся устойчивыми к антибиотикам. Это одна из причин, почему иногда отит переходит в хроническую форму или плохо поддаётся лечению [4].

Симптомы

Острый средний отит

• Острая боль в ухе (оталгия)
• Лихорадка
• Общее недомогание, раздражительность
• Возможна оторея (гноетечение) при спонтанной перфорации барабанной перепонки

У маленьких детей, которые не могут сказать о боли, признаками отита могут быть беспокойство, плач, отказ от еды, частое касание уха. Если ребёнок трёт ухо или капризничает без видимой причины, это повод показать его врачу [3].

Средний отит с выпотом

• Снижение слуха (кондуктивная тугоухость) — основной симптом
• Ощущение заложенности или «переливания» в ухе
• При длительном течении возможно отставание в речевом развитии и поведенческие нарушения у детей
• Отсутствуют лихорадка и боль

Хронический гнойный средний отит

• Персистирующее или рецидивирующее гноетечение из уха
• Перфорация барабанной перепонки
• Кондуктивная тугоухость; возможно развитие сенсоневральной потери слуха при длительном течении

Отомикоз

• Зуд в ухе (наиболее частый симптом — 92%)
• Боль (около 50%)
• Оторея (20–25%)
• Снижение слуха (до 23%)

Диагностика

Основной метод диагностики — пневматическая отоскопия. Она позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и наличие выпола. По данным метаанализа, чувствительность пневматической отоскопии составляет 94% (95% ДИ 92–96%), специфичность — 80% (95% ДИ 75–86%). При этом результаты тимпанометрии и акустической рефлектометрии не превосходят показатели пневматической отоскопии при условии достаточной подготовки врача.

Тимпанометрия объективно регистрирует подвижность перепонки и наличие выпола. Клиническая диагностика ОСО должна включать три компонента: острое начало, наличие выпола в среднем ухе и признаки острого воспаления. При подозрении на отомикоз показано микроскопическое исследование (10% KOH) и посев на среду Сабуро (чувствительность культурального метода >80%, а прямой микроскопии — около 8%). Для идентификации Candida используют Vitek-2. Определение чувствительности к антимикотикам (диско-диффузионным методом) помогает выбрать рациональную терапию.

Для оценки степени снижения слуха при подозрении на тугоухость проводят аудиометрию — исследование, при котором пациент слушает звуки разной громкости и частоты. Этот метод помогает понять, насколько серьёзно поражено ухо и нужно ли хирургическое лечение [1]. Общий анализ крови может показать признаки бактериального воспаления (повышение лейкоцитов, нейтрофилов), но он не является обязательным для всех пациентов. Решение о его назначении принимает врач [1].

Кроме пневматической отоскопии, врач может использовать тимпанометрию — безболезненный метод, который измеряет подвижность барабанной перепонки. Он помогает подтвердить наличие жидкости в среднем ухе, особенно у детей, когда осмотр затруднён [3].

Лечение

Антибактериальная терапия острого среднего отита

Препаратом первой линии является амоксициллин (высокие дозы 80–90 мг/кг/сут). При неэффективности или наличии резистентных штаммов — амоксициллин-клавуланат. Короткий курс антибиотиков (5 дней) столь же эффективен, как 7–10-дневный, у детей старше 2 лет с нетяжёлым течением. Разница в частоте излечения через 20–30 дней составляет около 2,9%, то есть 17 детей нужно лечить длинным курсом, чтобы избежать одной неудачи.

Антибиотики наиболее полезны у детей младше 2 лет с двусторонним ОСО (NNT=4) и при наличии отореи (NNT=3). У детей с лёгким течением допустима выжидательная тактика («watchful waiting») при условии контроля симптомов. Частота побочных эффектов варьирует: диарея реже при азитромицине (2,2%) и плацебо (6,9%), чаще при амоксициллин-клавуланате (18,9%); сыпь наименее часто при азитромицине (1,4%), наиболее часто при высоких дозах амоксициллина (6,5%).

Из-за неправильного использования антибиотиков некоторые бактерии становятся устойчивыми к стандартным дозам. Поэтому важно принимать препарат строго по назначению врача, не прекращая курс раньше времени и не уменьшая дозу самостоятельно. В регионах с высокой устойчивостью пневмококка врач может рекомендовать повышенные дозировки амоксициллина [1,4].

Антибиотики при остром среднем отите показаны не всегда: решение о назначении принимают с учётом возраста, тяжести течения и риска осложнений. Систематические обзоры подтверждают, что у детей младше двух лет с двусторонним отитом антибактериальная терапия значимо сокращает длительность симптомов и снижает вероятность перфорации [DOI:10.1016/s0140-6736(06)69606-2]. К числу безусловных показаний относят гнойное отделяемое из уха (оторею), лихорадку выше 39 °C в течение более 48 часов, отсутствие улучшения через 48–72 часа наблюдения, а также частые рецидивы — три и более эпизода за полгода или четыре за год [DOI:10.1542/peds.2017-0125]. Пациенты с иммунодефицитом, сахарным диабетом, муковисцидозом или анатомическими аномалиями (например, расщелина нёба) относятся к группе высокого риска; им антибиотик назначают сразу [DOI:10.1177/0194599816633697]. Если нет возможности динамического наблюдения за ребёнком в первые 2–3 дня, активная терапия также предпочтительна [3].

Препаратом выбора является амоксициллин в дозе 80–90 мг на кг в сутки для детей или 500–1000 мг 3 раза в день для взрослых. Если в течение 48–72 часов улучшения нет, врач может заменить его на амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорин третьего поколения [3].

Индивидуализированное лечение

Применение строгих диагностических критериев, тимпанопункция и подбор антибиотика с учётом локальной чувствительности возбудителей снижают частоту рецидивов и необходимость операции.

Тимпанопункция — прокол барабанной перепонки с забором выпола для микробиологического исследования — не является рутинной процедурой. Её используют в строго определённых ситуациях: при неэффективности двух линий антибиотикотерапии, у пациентов с высоким риском осложнений (иммунодефицит, кохлеарный имплантат), а также при подозрении на необычного возбудителя [3]. Метод позволяет точно идентифицировать патоген и подобрать узконаправленный препарат, что особенно актуально в регионах с высокой распространённостью резистентных штаммов. Исследования показывают, что чувствительность тимпанопункции для выявления бактерий в среднем ухе достигает 98% при использовании современных методов культивирования [DOI:10.1542/peds.112.6.1379].

Хирургическое лечение

Тимпаностомические трубки (вентиляционные трубки): при хроническом СОВ с симптоматической тугоухостью установка трубок улучшает слух на 1–3 месяца (снижение порога на 9,1 дБ), но через 12–24 месяца преимущество нивелируется. При рецидивирующем ОСО трубки могут уменьшить число эпизодов, хотя доказательства ограничены. Аденоидэктомия в качестве дополнения к тимпаностомии имеет возраст-зависимый эффект.

Аденоидэктомия (удаление аденоидов) может быть рекомендована, если аденоиды увеличены и мешают вентиляции слуховой трубы. Особенно эффективна эта операция у детей старше 4 лет [3].

Лечение отомикоза

Местные антимикотики: вориконазол и нистатин демонстрируют наибольшую чувствительность патогенов. Aspergillus spp. высокочувствительны к вориконазолу (93%) и тербинафину (75%); все изоляты устойчивы к флуконазолу. Для Candida spp. наилучшую активность проявляет нистатин (88%) и амфотерицин B (82%); резистентность к тербинафину достигает 100%. Эмпирическое назначение флуконазола не рекомендуется.

Показания к госпитализации

Большинство пациентов с острым средним отитом успешно лечатся амбулаторно. Однако существуют чёткие критерии для госпитализации: температура тела выше 39 °C с выраженной интоксикацией, некупируемый болевой синдром, подозрение на мастоидит или внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга), а также отсутствие клинического улучшения после 48–72 часов адекватной терапии [DOI:10.1177/0194599816633697]. Дети младше двух лет с двусторонним отитом, особенно при наличии фоновых заболеваний (врождённые пороки сердца, бронхолёгочная дисплазия), требуют пристального наблюдения и нередко — госпитализации для парентерального введения антибиотиков [DOI:10.1542/peds.2017-0125]. У взрослых показания к стационарному лечению те же, но добавляется высокий риск лабиринтита при хроническом течении [1].

Лечение в стационаре показано при тяжёлом течении острого среднего отита: высокая температура, сильная боль, не купируемая обезболивающими, признаки интоксикации (слабость, рвота). Также госпитализируют пациентов, если на фоне амбулаторного лечения состояние ухудшается или нет улучшения через 3 дня. Дети до года с отитом часто требуют наблюдения в больнице [3].

Симптоматическая терапия (обезболивание и жаропонижение)

Купирование боли и лихорадки — неотъемлемая часть терапии острого среднего отита. Наиболее изученными и безопасными препаратами у детей остаются парацетамол (15 мг/кг каждые 4–6 часов) и ибупрофен (10 мг/кг каждые 6–8 часов). Систематический обзор побочных эффектов антибиотиков при отите показал, что адекватное обезболивание позволяет отсрочить или избежать назначения антибактериальной терапии у части пациентов [DOI:10.1016/j.jpeds.2019.08.043]. У взрослых эффективны нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, диклофенак) короткими курсами. При отсутствии перфорации барабанной перепонки местное применение комбинированных ушных капель с лидокаином и феназоном обеспечивает обезболивание уже через 15–20 минут [1]. Важно помнить, что капли с местными анестетиками противопоказаны при гноетечении [DOI:10.1002/lary.20871].

Для снятия боли и жара применяют парацетамол (дозировка 10–15 мг на кг веса) или ибупрофен (8–10 мг на кг). Взрослым можно использовать кетопрофен. Важно: детям до 16 лет нельзя давать аспирин из-за риска синдрома Рея. Если нет перфорации барабанной перепонки, можно применять ушные капли с лидокаином и феназоном — они уменьшают боль местно [3].

Профилактика

• Вакцинация пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ): снижает риск инвазивной пневмококковой инфекции (отношение шансов 0,43), всех случаев ОСО на 7% (RR=0,93) и пневмококкового ОСО на 43% (RR=0,57). Влияние на рецидивирующий ОСО статистически не значимо.
• Грудное вскармливание обеспечивает защитный эффект.
• Исключение пассивного курения и ограничение контакта с табачным дымом.
• Избегать факторов риска: тесный контакт с большим количеством детей (детские сады), использование пустышки, частое положение на спине у младенцев.

Вакцинация против пневмококка (ПКВ) доказанно снижает частоту острого среднего отита, особенно вызванного пневмококком [2]. Кроме того, грудное вскармливание в первые месяцы жизни обеспечивает ребёнка антителами и снижает риск инфекций верхних дыхательных путей, которые часто предшествуют отиту [1]. Важно также избегать пассивного курения и ограничивать использование пустышки после 6 месяцев [1].

Также стоит избегать пассивного курения — табачный дым раздражает слизистую и повышает риск отита. Использование соски-пустышки после 6 месяцев также немного увеличивает риск, поэтому после года лучше от неё отказаться [3].

Осложнения

• Кондуктивная и сенсоневральная тугоухость (глобальная распространённость потери слуха, связанной с ОМ, составляет 30 на 10 000 населения).
• Перфорация барабанной перепонки (спонтанная или после установки трубки).
• Острый мастоидит, менингит, абсцесс головного мозга (редко, но тяжело).
• Хроническое течение с формированием стойкой перфорации и гноетечения.
• Ежегодно от осложнений среднего отита в мире умирает около 21 000 человек, преимущественно в странах с низким уровнем дохода.

Одно из наиболее частых осложнений — мастоидит (воспаление сосцевидного отростка за ухом). Оно проявляется отёком, покраснением и болью за ушной раковиной, а также ухудшением общего состояния [1]. В редких случаях инфекция может распространиться внутрь черепа, вызывая менингит или абсцесс мозга. Это жизнеугрожающие состояния, требующие немедленной госпитализации [1].

Хотя гнойные осложнения (мастоидит, менингит) встречаются редко, они требуют экстренной госпитализации и внутривенного лечения. Современные антибиотики и вакцинация значительно снизили частоту таких осложнений [3].

Прогноз

В большинстве случаев острый средний отит заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней или 1–2 недель. При своевременном лечении риск осложнений минимален [1]. Однако у некоторых детей и взрослых заболевание может переходить в хроническую форму, приводить к стойкому снижению слуха или рецидивам. Чтобы избежать этого, важно соблюдать рекомендации врача и не прерывать курс антибиотиков раньше времени, если они назначены [1].

В большинстве случаев острый средний отит проходит самостоятельно или с помощью антибиотиков в течение 1–3 недель. Слух восстанавливается полностью. Однако если отит переходит в хроническую форму с постоянным гноетечением или стойкой тугоухостью, прогноз хуже — может потребоваться хирургическое лечение и слухопротезирование. Летальные исходы крайне редки и связаны с поздним началом лечения при гнойных осложнениях [3].

Когда обратиться к врачу

• Сильная боль в ухе, особенно у ребёнка младше 2 лет.
• Лихорадка выше 38,5 °C, общее тяжёлое состояние.
• Гноетечение из уха.
• Снижение слуха, сохраняющееся более 2–3 недель.
• Подозрение на осложнение: отёк и болезненность за ухом, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика.
• Любые симптомы отита у новорождённых и детей первых 3 месяцев жизни требуют немедленной консультации.

Если у ребёнка или взрослого после перенесённого отита сохраняется снижение слуха более месяца, необходимо проверить слух — возможно, развился средний отит с выпотом («клеевое ухо»), который требует наблюдения или лечения [3].