Ушной свищ

Определение / Общие сведения

Инфекции области хирургического вмешательства (SSI) представляют собой серьёзное осложнение челюстно-лицевых операций, способное приводить к значительной заболеваемости и летальности. Челюстно-лицевые инфекции требуют от хирурга своевременных решений, которые могут быть жизнеспасающими. Риск развития инфекции обусловлен загрязнением операционного поля микрофлорой полости рта, носоглотки и кожи. Борьба с инфекцией начинается на этапе планирования операции — с правильной антибиотикопрофилактики и предоперационной подготовки полости рта.

В челюстно-лицевой хирургии инфекционные осложнения могут возникать после любых вмешательств, но особенно актуальны они при ортогнатических операциях – хирургическом исправлении прикуса и формы челюстей. По данным клинических рекомендаций Минздрава, правильное предоперационное планирование и подготовка помогают значительно снизить риск таких осложнений [1].

Особенно высокая нагрузка инфекциями грозит пациентам, которым планируются ортогнатические операции (хирургическое изменение положения челюстей). Такие вмешательства относятся к чистым-контаминированным (полость рта вскрывается, но без явного гнойного загрязнения), поэтому грамотная профилактика инфекции здесь — один из главных шагов к успешному результату [2].

Причины

Инфекции после челюстно-лицевых вмешательств вызываются преимущественно аэробными и анаэробными грамположительными кокками и грамотрицательными палочками. К факторам, повышающим риск развития инфекции, относятся:

• Ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²) и масса тела ≥120 кг
• Сахарный диабет
• Высокий класс по ASA (≥3)
• Длительность операции (продолжительное вмешательство)
• Загрязнённый или контаминированный тип раны
• Курение
• Увеличенная продолжительность госпитализации

При чистых и чистых-контаминированных операциях (например, резекция опухолей, эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава, сложная имплантация) риск инфекции остаётся, но может быть снижен адекватной профилактикой. При переломах верхней и средней трети лица рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется.

К факторам, которые повышают вероятность инфекции, также относят недостаточную предоперационную санацию полости рта, наличие нелеченого кариеса или пародонтита. Пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (например, декомпенсированный сахарный диабет) хирургическое вмешательство может быть временно противопоказано до стабилизации состояния – это снижает риск инфекционных и других осложнений [1].

Для пациентов с ортогнатическими операциями дополнительным фактором риска является длительность вмешательства и объём операционной травмы [2]. При планировании важно учитывать, что даже при идеально проведённой операции риск инфекции остаётся, если есть сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или ожирение.

Симптомы

Клиническая картина инфекции включает:

• Лихорадку и озноб
• Усиление послеоперационного отёка, который может распространяться на шею и угрожать проходимости дыхательных путей
• Боль в области раны, не соответствующую ожидаемой (см. раздел «Лечение» о послеоперационной боли)
• Покраснение, локальное повышение температуры и гнойное отделяемое из раны
• При глубоких инфекциях — тризм, дисфагия, нарушение дыхания

Если после операции вы заметили, что отёк не спадает, а нарастает, боль усиливается, появляется гнойное отделяемое – это повод немедленно обратиться к врачу. После ортогнатических вмешательств особенно важно следить за симметрией лица и за тем, как смыкаются зубы: смещение костных фрагментов может быть признаком инфекции или нестабильности фиксации [1].

Важно помнить, что послеоперационный отёк и боль — нормальные спутники заживления, но если они усиливаются после первых суток или появляются новые симптомы (например, озноб), это может указывать на инфекцию. При ортогнатических операциях отёк может распространяться на подглазничную область и шею, поэтому следите за симметрией лица и дыханием.

Диагностика

Диагноз устанавливается клинически на основании критериев Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) — деление на поверхностную, глубокую и инфекцию органа/пространства. Вспомогательные методы:

• Микробиологическое исследование: посев отделяемого для идентификации возбудителя и определения чувствительности
• Визуализация: КТ, МРТ или УЗИ для оценки распространения инфекции, особенно при подозрении на абсцесс или флегмону
• Лабораторные показатели: лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина
• Оценка дыхательных путей: при отёке и подозрении на обструкцию — ларингоскопия, пульсоксиметрия

Послеоперационный отёк и боль не всегда указывают на инфекцию, поэтому важно дифференцировать инфекционное воспаление от нормальной реакции тканей. Для исследовательских целей применяются объективные методы измерения отёка, однако в рутинной практике оценка остаётся субъективной.

Для точной диагностики послеоперационной инфекции, помимо осмотра, часто назначают компьютерную томографию (КТ). Этот метод позволяет не только оценить распространение гнойного процесса, но и выявить ошибки фиксации костных отломков – например, при ортогнатических операциях КТ-планирование помогает заранее избежать многих проблем [1].

В диагностике инфекции после ортогнатических вмешательств особенно ценна компьютерная томография: она помогает оценить состояние костных фрагментов и выявить скопление гноя в глубине тканей [2]. Также проводится забор отделяемого (если есть) для посева на микрофлору, чтобы подобрать точный антибиотик.

Лечение

Хирургическое лечение

Основой лечения установленной инфекции является своевременное хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, удаление нежизнеспособных тканей. При подозрении на угрозу для дыхательных путей дренирование должно быть выполнено экстренно.

При установленном инфекционном процессе хирургическое лечение – вскрытие и дренирование – остаётся основным. В случае ортогнатических операций, когда инфекция развилась вокруг титановых пластин и винтов, иногда требуется их удаление. Чтобы этого избежать, во время первичной операции важно обеспечить жёсткую фиксацию костных фрагментов, что снижает риск нестабильности и последующего инфицирования [1].

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибиотикотерапия должна перекрывать грамположительные аэробы, анаэробы и грамотрицательные палочки. Предпочтительные режимы:

• Ампициллин/сульбактам — препарат выбора; при продлении терапии на 2-й день (DOS+1) возможно снижение риска инфекции
• Цефазолин + клиндамицин — эффективная комбинация для челюстно-лицевой хирургии
• Клиндамицин в монотерапии (особенно более 1 дня) ассоциируется с более высоким риском инфекции по сравнению с ампициллином/сульбактамом
• Цефазолин + метронидазол — альтернатива при аллергии к пенициллинам

При чистых-контаминированных операциях на голове и шее систематический обзор и мета-анализ рандомизированных исследований показали, что однодневная и пятидневная антибиотикопрофилактика дают одинаковый риск раневой инфекции. Таким образом, продление профилактики более 24 часов неоправданно, если нет клинических признаков инфекции. У пациентов с ожирением (вес ≥120 кг) некоторые руководства рекомендуют увеличить дозу цефазолина до 3 г внутривенно, однако имеющиеся исследования не демонстрируют преимущества 3 г перед 2 г по частоте SSI.

При выборе антибиотика для профилактики и лечения инфекций после челюстно-лицевых операций следует учитывать возможную аллергию и массу тела пациента. Клинические рекомендации подчёркивают, что у пациентов с ожирением (вес 120 кг и более) может потребоваться коррекция дозы, хотя однозначных доказательств преимущества увеличенных доз пока нет [1].

При ортогнатических операциях особенно важно вовремя начать антибиотикопрофилактику — обычно за 30–60 минут до разреза. Если вмешательство длится более 4 часов или сопровождается большой кровопотерей, вводят дополнительную дозу антибиотика [2].

Послеоперационная боль и отёк

Мультимодальная анальгезия (сочетание парацетамола, НПВП, опиоидов по показаниям и регионарных блокад) является ключевым принципом современного обезболивания. У детей для сложных челюстно-лицевых вмешательств Европейское общество педиатрической анестезиологии предлагает ступенчатый подход от базового до продвинутого уровня в зависимости от ресурсов и сложности.

Профилактика послеоперационного отёка включает предоперационное назначение кортикостероидов (дексаметазон) и использование местной гипотермии. При развившемся отёке эффективен ручной лимфодренаж, хотя этот метод пока мало распространён среди челюстно-лицевых хирургов.

После операций на челюстях часто возникает выраженный отёк мягких тканей. Для его уменьшения и профилактики инфекции врачи назначают кортикостероиды (например, дексаметазон) и рекомендуют холод местно. Также эффективен ручной лимфодренаж – мягкий массаж, улучшающий отток лимфы, но этот метод пока не вошёл в широкую практику челюстно-лицевых хирургов [1].

Для уменьшения отёка после челюстно-лицевых операций хорошо зарекомендовал себя дексаметазон, который вводят однократно перед операцией. Также помогает локальное охлаждение (пузырь со льдом на первые сутки). Если отёк всё же развился, ручной лимфодренаж (мягкий массаж) ускоряет его рассасывание, хотя не все хирурги владеют этой методикой.

Профилактика

Предоперационная подготовка

• Антисептическая обработка полости рта: орошение 1% цетримидом, хлоргексидином или повидон-йодом достоверно снижает внутриротовую бактериальную нагрузку. Цетримид обеспечивает наиболее длительный эффект, хлоргексидин рекомендован при операциях >1 часа, повидон-йод — при вмешательствах до 1 часа.
• Антибиотикопрофилактика показана при следующих процедурах:
  • Хирургическое удаление нижних третьих моляров
  • Раздробленные переломы нижней челюсти
  • Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава
  • Операции по поводу злокачественных опухолей (чистые-контаминированные)
  • Сложная дентальная имплантация
• Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика при изолированных переломах верхней и средней трети лица.

Перед плановыми вмешательствами, особенно ортогнатическими, обязательна тщательная санация полости рта: лечение кариеса, удаление зубов, которые невозможно сохранить. Также за 1–2 недели до операции рекомендуется провести профессиональную гигиену и использовать антисептические ополаскиватели – это снижает бактериальную нагрузку и риск послеоперационной инфекции [1].

Перед ортогнатической операцией обязательна санация полости рта: необходимо вылечить все зубы, удалить зубные отложения, провести профессиональную гигиену. В день операции пациенту рекомендуют прополоскать рот антисептиком (например, хлоргексидином). Эти меры значительно уменьшают количество микробов, которые могут попасть в рану [2].

Выбор и дозировка антибиотика

• Цефазолин 2 г внутривенно — препарат выбора для большинства пациентов (включая лиц с ожирением, хотя доказательства для увеличения дозы до 3 г противоречивы).
• При аллергии к β-лактамам — клиндамицин 600 мг в/в (однако однодневная терапия предпочтительнее, так как продление клиндамицина более 1 дня связано с повышением риска SSI).
• Комбинация цефазолин + клиндамицин эффективна для чистых-контаминированных операций.

Для большинства пациентов препаратом выбора для антибиотикопрофилактики остаётся цефазолин в дозе 2 г внутривенно. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам используют клиндамицин, однако его продление более 1 суток может повысить риск инфекции. Комбинация цефазолина с клиндамицином эффективна при чистых-контаминированных операциях, к которым относятся многие вмешательства в челюстно-лицевой области [1].

Профилактика инфекций при ортогнатических операциях

Ортогнатические операции (остеотомия верхней или нижней челюсти) относятся к чистым-контаминированным, поэтому профилактика инфекций имеет свои особенности. Согласно клиническим рекомендациям, ключевыми мерами являются [1]:

• Предоперационное компьютерное 3D-моделирование, позволяющее точно рассчитать перемещение челюстей и минимизировать время операции.
• Предоперационная ортодонтическая подготовка (ношение брекетов) для достижения стабильного прикуса после операции.
• Использование жёсткой фиксации титановыми пластинами и винтами, что снижает риск нестабильности и инфекции.
• Ограничение антибиотикопрофилактики однократным введением (или не более 24 часов), если нет признаков инфекции.
• Контроль сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение) и отказ от курения перед операцией.

Соблюдение этих правил позволяет снизить частоту послеоперационных инфекций до минимума и обеспечить успешный результат лечения [1].

Пациентам, которым планируется остеотомия челюсти (ортогнатическая операция), рекомендуется проводить предоперационное планирование с использованием компьютерного моделирования. Это позволяет заранее рассчитать перемещение костных фрагментов, что уменьшает длительность вмешательства и, как следствие, риск инфекции [2].

Во время операции обязательно применяется жёсткая фиксация костных отломков титановыми пластинами и винтами. Такая стабилизация уменьшает подвижность в зоне разреза, улучшает заживление и снижает вероятность нагноения [2].

Важный элемент профилактики — предоперационная и послеоперационная ортодонтическая коррекция. Правильное положение зубов снижает нагрузку на челюсть и предотвращает микроподвижность, которая может стать входными воротами для инфекции [2].

При ортогнатических операциях антибиотикопрофилактика проводится внутривенно за 30–60 минут до разреза. Если операция длится более 4 часов или сопровождается большой кровопотерей, показано повторное введение антибиотика во время вмешательства [2].

Осложнения

• Обструкция дыхательных путей — жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного вмешательства.
• Сепсис и септический шок.
• Хроническая инфекция, остеомиелит, формирование свищей.
• Рецидив инфекции при неполном дренировании или неадекватной антибиотикотерапии.
• Увеличение сроков госпитализации и повторные госпитализации, что ведёт к дополнительным затратам и психологическому дистрессу.

Одним из серьёзных осложнений является рецидив деформации после ортогнатической операции. Если костные фрагменты смещаются, может потребоваться повторное вмешательство, что увеличивает риск инфекции. Поэтому так важна жёсткая фиксация отломков титановыми конструкциями и правильное послеоперационное наблюдение [1].

Одним из самых грозных осложнений является обструкция дыхательных путей из-за отёка в области шеи или языка. При первых признаках затруднённого дыхания (свист, чувство нехватки воздуха) нужно экстренно вызывать скорую помощь. Также инфекция может распространиться на кость, вызывая остеомиелит (воспаление костной ткани), что лечится значительно сложнее [2].

Когда обратиться к врачу

Необходимо немедленно обратиться к хирургу или вызвать скорую помощь при появлении следующих признаков:

• Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха
• Быстро нарастающий отёк лица, шеи или языка
• Высокая лихорадка (>38,5 °C) с ознобом
• Усиление боли в ране, не купирующееся анальгетиками
• Гнойное отделяемое из раны или расхождение швов
• Слабость, спутанность сознания, снижение артериального давления

В плановом порядке следует обратиться к стоматологу-хирургу или челюстно-лицевому хирургу, если в течение нескольких дней после операции сохраняется лихорадка или отёк не уменьшается, а также если у пациента есть факторы риска (диабет, ожирение, иммуносупрессия) и планируется оперативное вмешательство.

После ортогнатической операции обратитесь к хирургу, если заметили, что прикус изменился, появилась асимметрия лица или затруднено открывание рта. Эти симптомы могут указывать на смещение костных фрагментов или развитие инфекции. Также тревожный признак – усиление отёка через 3–5 дней после операции, когда он должен спадать [1].

Если вам предстоит ортогнатическая операция, важно заранее проконсультироваться с хирургом о риске инфекции и методах её профилактики. Врач подберёт антибиотик, учитывая ваш вес, аллергии и сопутствующие болезни. После выписки домой следите за состоянием раны: если в течение 2–3 дней отёк не спадает или появляется гной — сразу на приём [2].