Определение / Общие сведения

Аллергический ринит (АР) – это IgE-опосредованное воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, возникающее при контакте с аллергенами. АР является одним из наиболее распространённых аллергических заболеваний: по оценкам, в развитых странах до 30% общей популяции страдает теми или иными аллергическими расстройствами, среди которых АР встречается особенно часто.

Согласно классификации ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), АР подразделяют по длительности (интермиттирующий < 4 дней в неделю или < 4 недель в году; персистирующий > 4 дней в неделю и > 4 недель в году) и по тяжести (лёгкий – сон и повседневная активность не нарушены; умеренно-тяжёлый/тяжёлый – имеются нарушения сна, дневной активности, работы/учебы). Кроме того, выделяют различные фенотипы и эндотипы заболевания, что отражает гетерогенность АР и может служить основой для персонализированного подхода к терапии. Одним из особых фенотипов является локальный аллергический ринит (ЛАР) – состояние, при котором аллергический ответ ограничен слизистой носа, отсутствует системная атопия, а диагноз подтверждается положительным назальным провокационным тестом и/или выявлением местного специфического IgE.

Причины

Основная причина АР – сенсибилизация к аэроаллергенам с последующим IgE-опосредованным воспалением. Наиболее частые триггеры:

пыльца растений (трав, сорняков, деревьев);
клещи домашней пыли (HDM);
эпидермис и выделения животных (кошек, собак);
плесневые грибы (Alternaria, Cladosporium и др.).

В последние годы изучены механизмы, выходящие за рамки простого связывания IgE. Так, аллергены обладают собственной ферментативной активностью (например, протеаза Der p 1 у клещей), способны напрямую активировать эпителиальные клетки, индуцируя продукцию "аларминов" (IL-25, TSLP, IL-33), которые, в свою очередь, стимулируют врождённые лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2). ILC2 усиливают Th2-ответ и продукцию провоспалительных цитокинов. Установлено также, что клещи домашней пыли могут вызывать эпигенетические изменения (например, гипометилирование гена IL-13) в клетках иммунной системы и эпителия, повышая предрасположенность к сенсибилизации.

Симптомы

Классические симптомы АР включают: водянистые выделения из носа (ринорею), заложенность носа, приступы чихания, зуд в полости носа, нередко – зуд нёба и глаз, слезотечение (аллергический конъюнктивит). Симптомы часто двусторонние и возникают после экспозиции аллергена.

Для количественной оценки тяжести симптомов используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ; VAS) от 0 до 10 см. Данные ВАШ хорошо коррелируют с качеством жизни (RQLQ). Согласно ROC-анализу:

при ВАШ < 5 см с высокой вероятностью можно говорить о лёгком течении АР (отрицательная прогностическая ценность 93,5%);
при ВАШ > 6 см – об умеренно-тяжёлом/тяжёлом течении (положительная прогностическая ценность 73,6%).

Средние значения для разных подгрупп по ARIA: лёгкий интермиттирующий – 3,5 (2,4–5,0) см; лёгкий персистирующий – 4,5 (3,2–5,6) см; умеренно-тяжёлый интермиттирующий – 6,7 (5,3–7,7) см; умеренно-тяжёлый персистирующий – 7,2 (6,1–8,2) см.

Диагностика

Диагноз АР устанавливается на основании характерного анамнеза, данных физикального осмотра и объективного подтверждения IgE-опосредованной сенсибилизации. Стандартные методы:

Кожные прик-тесты (prick-тесты) со стандартизированными аллергенными экстрактами.
Определение специфического IgE в сыворотке крови (sIgE).

Эти тесты основаны на цельных экстрактах, которые содержат как аллергенные, так и неаллергенные молекулы. Для уточнения диагноза применяется молекулярная аллергодиагностика (PAMD@, ранее – компонент-разрешённая диагностика). Она позволяет:

идентифицировать истинную сенсибилизацию (первичный сенсибилизатор) и отличить её от перекрёстной реактивности;
оценить риск тяжёлых реакций (например, при пищевой аллергии стабильные к нагреванию и перевариванию белки, такие как Ara h 2 в арахисе, ассоциированы с системными реакциями);
улучшить отбор пациентов для аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и снизить затраты.

При подозрении на локальный аллергический ринит (ЛАР) стандартные кожные пробы и определение сывороточных sIgE могут быть отрицательными. «Золотым стандартом» диагностики ЛАР является назальный провокационный тест с подозреваемым аллергеном с оценкой назальных симптомов и/или уровня триптазы, эозинофильного катионного белка в назальном секрете. В некоторых случаях можно обнаружить местный специфический IgE.

Лечение

Фармакотерапия

Основу медикаментозного лечения АР составляют:

Интраназальные глюкокортикостероиды – наиболее эффективная группа для контроля заложенности носа и всех других симптомов.
Пероральные и интраназальные H1‑антигистаминные препараты – хорошо купируют чихание, зуд и ринорею.
Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) – могут использоваться, особенно при сопутствующей астме.
Анти-IgE-терапия (омализумаб) – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, снижающее уровень свободного сывороточного IgE. В исследованиях на модели сезонного АР, вызванного амброзией, омализумаб дозозависимо снижал свободный IgE, при этом выраженность симптомов коррелировала с уровнем аллерген-специфического IgE. Нежелательные явления были лёгкими и не различались между активной и плацебо-группами.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ применяется более 100 лет и является единственным патогенетическим (модифицирующим течение) методом лечения IgE-зависимых аллергических заболеваний. Механизмы действия АСИТ включают:

раннюю десенситизацию тучных клеток и базофилов;
индукцию регуляторных T-клеток (Treg) и регуляторных B-клеток (Breg), секретирующих IL-10;
переключение изотипа IgE на IgG4 (IgG4 блокирует аллерген, предотвращая активацию эффекторных клеток);
снижение числа и активности эозинофилов, тучных клеток в тканях и базофилов в крови;
супрессию эффекторных Th1-, Th2-, Th17-клеток и подавление миграции клеток воспаления.

Систематический обзор и мета-анализ EAACI (160 исследований) подтвердили эффективность АСИТ: стандартизированная средняя разница (SMD) для симптоматического счета составила −0,53 (95% ДИ −0,63; −0,42), для счета потребности в лекарствах −0,37 (−0,49; −0,26), для комбинированного счета −0,49 (−0,69; −0,30). Эффект сохранялся и после прекращения терапии в отношении симптомов.

Вспомогательные и немедикаментозные методы

Солевые назальные ирригации. Систематический обзор 10 рандомизированных исследований (более 400 участников) показал, что регулярное орошение носа изотоническим раствором в течение до 7 недель улучшает назальные симптомы на 27,66%, снижает потребление лекарств на 62,1%, ускоряет мукоцилиарный клиренс на 31,19% и улучшает качество жизни на 27,88%. Метод безопасен, недорог и хорошо переносится.
Элиминационные мероприятия. Для пациентов с круглогодичным (персистирующим) ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, изучались различные меры контроля. Кокрановский обзор (9 исследований, 501 участник) показал, что изолированное использование непроницаемых для клещей чехлов на матрасы и подушки, скорее всего, не даёт клинического эффекта. Комплексные программы (включающие акарициды, уборку, чехлы) и применение акарицидов могут уменьшать симптомы, однако качество доказательств ограничено.

Ступенчатый подход к лечению

Современные клинические рекомендации предлагают ступенчатую схему — врач назначает терапию в зависимости от тяжести симптомов и постепенно усиливает лечение, если эффекта недостаточно [1]. Такой подход позволяет избежать ненужных лекарств на лёгких стадиях и быстро взять под контроль тяжёлое течение.

На первой ступени (лёгкий интермиттирующий ринит) обычно достаточно антигистаминных таблеток или спреев нового поколения — они снимают зуд, чихание и выделения из носа [1]. Если симптомы сохраняются или беспокоят почти каждый день (персистирующий ринит), добавляют интраназальные кортикостероиды — они действуют сильнее, особенно при заложенности носа [1]. При умеренно‑тяжёлом течении, когда нарушен сон и дневная активность, может потребоваться комбинация нескольких препаратов или аллерген‑специфическая иммунотерапия.

Важно помнить: врачи не рекомендуют использовать системные антигистаминные препараты первого поколения (например, димедрол, супрастин, тавегил) — они вызывают сонливость, снижают внимание и даже нарушают структуру сна [1]. Вместо них выбирают современные средства без седативного эффекта (дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин и другие).

Профилактика

Первичная профилактика аллергического ринита в настоящее время чётко не определена. Рекомендуется избегать воздействия известных триггеров (аллергенов, табачного дыма, загрязнителей воздуха). Для лиц с установленным диагнозом АСИТ не только лечит симптомы, но и может предотвращать прогрессирование заболевания (развитие астмы, новых сенсибилизаций).

Полностью предотвратить развитие аллергического ринита пока невозможно, но есть меры, снижающие риск. Для детей из семей с аллергией рекомендуется грудное вскармливание как минимум до 4–6 месяцев, раннее введение прикорма (в соответствии с современными педиатрическими рекомендациями) и исключение пассивного курения. Взрослым стоит избегать длительного контакта с известными аллергенами (например, не заводить кошку, если у вас уже есть сенсибилизация). Если аллергия уже диагностирована, то наиболее эффективной мерой вторичной профилактики (предотвращение ухудшения) является аллерген‑специфическая иммунотерапия [4].

Осложнения

Аллергический ринит может приводить к развитию:

бронхиальной астмы;
рецидивирующих синуситов;
экссудативного среднего отита;
нарушений сна, дневной сонливости и снижения качества жизни;
аденоидной гипертрофии у детей.

Когда обратиться к врачу

Консультация врача (терапевта, оториноларинголога, аллерголога-иммунолога) рекомендуется при:

наличии симптомов, которые затрудняют сон, повседневную активность, учёбу или работу;
недостаточной эффективности безрецептурных препаратов (например, пероральных антигистаминных);
необходимости подбора и проведения АСИТ;
подозрении на сопутствующие заболевания (астма, синусит);
возникновении тяжёлых или нетипичных реакций (например, удушье, крапивница, анафилаксия).

Элиминационные мероприятия (избегание аллергенов)

Даже самое лучшее лекарство не даст полного контроля, если вы продолжаете вдыхать аллерген. Поэтому один из ключевых пунктов лечения — по возможности исключить или резко сократить контакт с причинным аллергеном. Вот простые, но эффективные меры.

Если аллергия на пыльцу: в сезон цветения старайтесь не выходить на улицу в сухую ветреную погоду, используйте дома очистители воздуха с HEPA‑фильтрами, принимайте душ и меняйте одежду после возвращения с улицы. Если аллергия на клеща домашней пыли: обрабатывайте постельное бельё при температуре не ниже 60 °C, уберите ковры и мягкие игрушки, надевайте на матрас и подушки специальные защитные чехлы [2]. Для пациентов с аллергией на животных — лучше всего не держать питомца, но если это невозможно, ограничьте его доступ в спальню и чаще проводите влажную уборку.

Связь с бронхиальной астмой

Аллергический ринит и бронхиальная астма — «одно заболевание в двух органах». Воспаление, начавшееся в носу, может распространяться на нижние дыхательные пути. У 30–40% людей с аллергическим ринитом со временем развивается астма, а у большинства астматиков есть симптомы ринита [1]. Поэтому при лечении аллергического ринита врач часто оценивает и состояние лёгких — особенно если вас беспокоят кашель, одышка или свистящее дыхание. Своевременное лечение ринита помогает лучше контролировать астму и снижает риск её обострений.

Анти‑IgE терапия (омализумаб)

Если стандартные препараты (антигистаминные, назальные спреи, АСИТ) не дают достаточного эффекта, а симптомы остаются тяжёлыми, в некоторых случаях врач может рассмотреть применение биологической терапии — анти‑IgE антител (омализумаба). Этот препарат связывает свободные иммуноглобулины E, не давая им запускать аллергическую реакцию. Омализумаб одобрен для лечения тяжёлого персистирующего аллергического ринита у взрослых и детей с 12 лет [1]. Исследования показали, что он снижает выраженность симптомов сезонной аллергии (например, на амброзию) и потребность в других лекарствах [3]. Лечение проводится под контролем аллерголога, обычно в виде инъекций каждые 2–4 недели.

Вазомоторный ринит

Автор:

Рецензент: