Заглоточный абсцесс

Определение и общие сведения

Заглоточный абсцесс — это скопление гноя в заглоточном пространстве, которое обычно наблюдается у младенцев и детей младшего возраста. Абсцесс, как правило, располагается с одной стороны от средней линии из-за наличия срединного шва щёчно-глоточной фасции. Заболевание встречается нечасто и в настоящее время наблюдается значительно реже, чем в прошлом, благодаря широкому применению антибиотиков при гнойных инфекциях верхних дыхательных путей. Раньше болезнь считалась почти исключительно детской, но сегодня её всё чаще диагностируют у взрослых.

Заглоточный абсцесс — это гнойное воспаление, которое возникает глубоко в горле, за глоткой. У детей раннего возраста лимфатические узлы в этой области особенно активно реагируют на инфекции, и если вовремя не начать лечение, гной может быстро увеличиться и перекрыть дыхание. Именно поэтому важно знать первые признаки болезни и сразу обращаться за помощью.

Раньше это заболевание встречалось гораздо чаще, но с появлением эффективных антибиотиков многие случаи удаётся предотвратить. Тем не менее, и сегодня заглоточный абсцесс остаётся опасным состоянием, требующим неотложного вмешательства [2].

Эпидемиология

Заболевание встречается нечасто и в настоящее время наблюдается значительно реже, чем в прошлом, благодаря широкому применению антибиотиков при гнойных инфекциях верхних дыхательных путей. Раньше болезнь считалась почти исключительно детской, но сегодня её всё чаще диагностируют у взрослых.

Согласно современным данным, заглоточный абсцесс встречается у 1–2 детей на 100 000 населения в год. Чаще всего болеют малыши от 2 до 4 лет, но в последние годы заболевание всё чаще стали выявлять у взрослых людей с ослабленным иммунитетом или после травм шеи [2].

Благодаря широкому применению антибиотиков при ангинах и других инфекциях горла, частота заглоточных абсцессов значительно снизилась. Однако полное исчезновение болезни не произошло, и врачи по‑прежнему должны быть настороже [2].

Причины

Острый заглоточный абсцесс развивается в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов на фоне инфицированных миндалин, аденоидов, зуба или при проникающем ранении инородным телом. Причиной часто служит инфекция верхних дыхательных путей, приводящая к воспалению лимфатических узлов заглоточного пространства с последующим нагноением и формированием абсцесса. Наиболее частые возбудители острого абсцесса:

• бета-гемолитические стрептококки,
• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus),
• гемофильная палочка парагриппа (Haemophilus parainfluenzae),
• анаэробные микроорганизмы (например, Bacteroides spp.).

Хронический заглоточный абсцесс встречается редко и обычно обусловлен туберкулёзом позвоночника.

Помимо перечисленных возбудителей, инфекция может попасть в заглоточное пространство через ранку от острой пищи, рыбной кости или другой травмы глотки. Иногда причиной становится распространение инфекции из больного зуба (периодонтит) или из пазух носа [2].

У взрослых пусковым моментом нередко служит недолеченная ангина или паратонзиллит — воспаление тканей вокруг миндалин. Также риск повышен у людей с сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией или принимающих препараты, подавляющие иммунитет [2].

Симптомы

Острый заглоточный абсцесс проявляется сильной болью в горле, нарушением глотания (дисфагией), тризмом (спазмом жевательных мышц), стридором (шумным дыханием), слюнотечением и высокой температурой. Возможно быстрое прогрессирование до обструкции дыхательных путей.

У младенцев и детей младшего возраста типичны высокая температура, возбуждение, боль в шее, недомогание, лихорадка, затруднение глотания, слюнотечение, кашель, дыхательная недостаточность и стридор. Отмечается ригидность затылочных мышц с наклоном головы в одну сторону. На задней стенке глотки видно гладкое выбухание с одной стороны от средней линии. Сопутствующие признаки включают тонзиллит, паратонзиллит, фарингит и средний отит.

У взрослых симптомы включают боль в горле, лихорадку, затруднение глотания, боль в шее и одышку. Физикальные признаки у взрослых: отёк задней стенки глотки, ригидность затылочных мышц, увеличение шейных лимфоузлов, лихорадка, слюнотечение и стридор.

Обратите внимание: заглоточный абсцесс может развиваться очень быстро — в течение нескольких часов. У ребёнка резко поднимается температура (до 39–40 °C), он становится беспокойным, отказывается от еды и питья. Появляется «гнусавый» голос, дыхание становится шумным, слышны свистящие звуки [2].

Взрослые пациенты часто жалуются на чувство распирания в горле, невозможность проглотить слюну, которая вытекает изо рта. При осмотре врач видит с одной стороны задней стенки глотки ярко‑красное выбухание — это и есть абсцесс. Если его не лечить, может наступить удушье [2].

Диагностика

Диагностика заглоточного абсцесса начинается с осмотра ЛОР-врача и пальпации (прощупывания) шеи. Доктор может аккуратно надавить на горло шпателем, чтобы оценить выбухание. Если ребёнок сильно беспокоится, осмотр проводят после предварительного обезболивания [2].

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: лейкоцитоз (очень высокое количество лейкоцитов).
• С-реактивный белок (СРБ): также может быть очень высоким.
• Посевы крови: часто отрицательные.
• Посев гноя, полученного при хирургическом дренировании.

Помимо общего анализа крови и СРБ, врач может назначить прокальцитониновый тест — он помогает отличить бактериальную инфекцию от вирусной и оценить тяжесть воспаления. Посев гноя, полученного при дренировании, позволяет подобрать самый эффективный антибиотик [2].

Инструментальные исследования

• Рентгенография шеи в боковой проекции (у детей младшего возраста результаты могут быть недостоверными):
  • Увеличение тени предпозвоночных мягких тканей.
  • Уровень воздуха и жидкости в предпозвоночной области.
  • Вогнутость или выпрямление шейного отдела позвоночника.
  • Смещение воздушного столба кпереди.
• Компьютерная томография (КТ) шеи с внутривенным контрастированием:
  • Заглоточный абсцесс выглядит как гиподенсное (пониженной плотности) образование в заглоточном пространстве с периферическим кольцевидным усилением.
  • Выполняется при сомнительных результатах рентгенографии; позволяет также дифференцировать абсцесс и целлюлит.
  • КТ показывает распространённость абсцесса и его отношение к крупным сосудам.
• Рентгенография грудной клетки: для выявления аспирационной пневмонии и медиастинита.

КТ шеи с контрастом — самый точный метод. Он не только подтверждает наличие гнойника, но и показывает его размеры, отношение к крупным сосудам и позвоночнику. Без КТ невозможно отличить абсцесс от целлюлита (воспаления без гноя) — это важно, потому что целлюлит лечат только антибиотиками, без операции [2].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:

• Заглоточный целлюлит (воспаление клетчатки)
• Ангионевротический отёк
• Инфекции зубов
• Эпиглоттит
• Инородные тела
• Глоточный карман (дивертикул)
• Медиастинит
• Инфекционный мононуклеоз
• Средний отит, фарингит, пневмония
• Круп (ларингит)
• Паратонзиллярный абсцесс

Важно не перепутать заглоточный абсцесс с паратонзиллярным абсцессом (гнойником около миндалины) или с отёком Квинке — эти состояния выглядят похоже, но требуют разного лечения. Именно поэтому врачи проводят КТ и тщательный осмотр [2].

Лечение

Поддержание проходимости дыхательных путей

Кислород, при признаках обструкции и невозможности интубации может потребоваться хирургическая или игольная коникотомия; редко — трахеостомия.

Если у пациента появляются признаки дыхательной недостаточности (одышка, синюшность губ, беспокойство), врачи немедленно дают увлажнённый кислород и стараются не допустить полной закупорки горла. В экстренных ситуациях может потребоваться трахеостомия — создание отверстия в шее, чтобы воздух поступал напрямую в лёгкие, минуя глотку [2].

Инфузионная терапия

Внутривенное введение жидкостей при обезвоживании вследствие лихорадки и затруднения глотания.

Капельницы с глюкозой и солевыми растворами помогают восполнить потерю жидкости из‑за высокой температуры и невозможности пить. Также внутривенно вводят жаропонижающие и противовоспалительные препараты для снижения температуры и уменьшения отёка [2].

Консультация ЛОР-врача

Консультация ЛОР-врача необходима сразу после установления диагноза.

ЛОР-врач принимает решение о дальнейшей тактике: достаточно ли антибиотиков или требуется срочная операция. Ни в коем случае не пытайтесь лечить абсцесс дома — промедление может стоить жизни. Консультация специалиста обязательна при любом подозрении на заглоточный абсцесс [2].

Хирургическое дренирование

Часто требуется чрескостное (через рот) дренирование абсцесса путём разреза под наркозом (в экстренных случаях — без наркоза). При необходимости ЛОР-врач может также выполнить трахеостомию. Операция может потребоваться срочно, однако не все пациенты нуждаются в хирургическом лечении. Одно из исследований показало, что из 162 детей с заглоточным абсцессом 126 потребовалась операция изначально, а из 36 пациентов, получавших консервативную терапию высокими дозами антибиотиков, 17 были впоследствии прооперированы.

Операция проводится под общим наркозом, чаще всего через рот — врач делает разрез, выпускает гной и устанавливает дренаж (трубочку) для оттока содержимого. В редких случаях, когда абсцесс расположен глубоко или есть угроза дыханию, делают наружный разрез на шее. После вмешательства состояние улучшается уже через несколько часов: снижается температура, становится легче дышать [2].

Антибиотикотерапия

Изначально назначают высокие дозы внутривенно: ампициллин, клиндамицин, цефуроксим, цефтриаксон, метронидазол или амоксициллин+клавулановая кислота. В дальнейшем схему корректируют по результатам посева и клинической динамике. Клиндамицин также показал эффективность в качестве стартовой терапии. Возможно применение комбинаций (например, цефтриаксон с метронидазолом, или клиндамицин с цефуроксимом).

Антибиотики при заглоточном абсцессе всегда начинают вводить внутривенно — это обеспечивает быструю доставку лекарства к очагу. Как только результаты посева готовы, схему могут сменить на более узконаправленную. Длительность лечения обычно составляет 10–14 дней, часть курса можно продолжить дома в таблетках [2].

Вместе с антибиотиками врачи назначают противовоспалительные (ибупрофен) и антигистаминные (от аллергии) препараты — они уменьшают отёк и улучшают самочувствие. Витамин С и препараты кальция помогают организму быстрее справиться с инфекцией [2].

Антибиотики начинают вводить внутривенно сразу после того, как диагноз подтверждён, ещё до того, как придут результаты посева гноя. Такой подход называют эмпирической антибиотикотерапией [3]. Препараты подбирают так, чтобы они действовали на целую группу вероятных бактерий, в том числе на анаэробов — микробов, которым не нужен кислород. Обычно используют комбинацию из двух антибиотиков или один препарат широкого спектра (например, амоксициллин с клавулановой кислотой). Через несколько дней, когда станут известны результаты посева, схему при необходимости корректируют.

Наблюдение и реабилитация после лечения

После выписки из стационара важно:

• полностью завершить курс антибиотиков (даже если чувствуете себя хорошо);
• регулярно посещать ЛОР-врача для контроля (в первый раз — через 7–10 дней после выписки);
• избегать переохлаждения и контактов с больными ОРВИ в течение месяца;
• принимать назначенные противовоспалительные и витаминные препараты [2].

Физиотерапия (УВЧ, лазер) может быть рекомендована не ранее чем через 3 недели после купирования острого воспаления — она улучшает кровообращение и ускоряет заживление [2].

После выписки из стационара важно: полностью завершить курс антибиотиков (даже если чувствуете себя хорошо); регулярно посещать ЛОР-врача для контроля заживления; пить много жидкости и избегать физических нагрузок до полного восстановления. В период реабилитации может сохраняться небольшая боль при глотании и осиплость голоса — это нормально, но при усилении боли или появлении температуры нужно немедленно обратиться к врачу [3].

Общие принципы лечения

Лечение заглоточного абсцесса всегда комплексное. Основной метод — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотики, капельницы и противовоспалительные препараты служат дополнением: они помогают быстрее справиться с инфекцией, уменьшить отёк и не допустить распространения бактерий по организму [3]. Консервативная терапия (лекарства) не заменяет операцию, но без неё выздоровление затягивается и выше риск осложнений.

Осложнения

• Обструкция дыхательных путей
• Медиастинит
• Перикардит
• Аспирационная пневмония
• Эпидуральный абсцесс
• Сепсис
• Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДС)
• Эрозия второго и третьего шейных позвонков
• Поражение черепных нервов IX и/или XII
• Септический тромбоз яремной вены или кровоизлияние вследствие эрозии сонной артерии

Осложнения заглоточного абсцесса крайне опасны. Самое грозное — медиастинит, когда гной спускается в грудную клетку и вызывает воспаление средостения. Это состояние требует немедленной операции и интенсивной терапии, смертность при нём достигает 40% [2].

Другие осложнения включают сепсис (заражение крови), эрозию стенки сонной артерии (может привести к смертельному кровотечению), паралич голосовых связок из‑за поражения нервов. Чтобы избежать этих последствий, лечение должно начаться как можно раньше [2].

Любое из перечисленных осложнений требует экстренного вмешательства. Например, медиастинит — воспаление в средостении — опасное для жизни состояние с высокой смертностью. Поэтому так важна ранняя диагностика и своевременное лечение: промедление повышает риск перехода инфекции в грудную полость и кровоток [3].

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный при ранней диагностике, своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений. При развитии серьёзных осложнений смертность может достигать 40–50%.

Если заглоточный абсцесс диагностирован своевременно, а лечение (антибиотики и/или дренирование) проведено правильно, большинство пациентов полностью выздоравливают. Риск летального исхода при раннем лечении не превышает 1–5%. Однако чем позже начата терапия, тем выше вероятность тяжёлых осложнений [2].

После выписки из стационара рекомендуется наблюдение у ЛОР-врача в течение 1–2 месяцев, чтобы убедиться в полном исчезновении воспаления и отсутствии рецидива. Также может потребоваться повторная КТ для контроля [2].

Если болезнь распознана вовремя и лечение (хирургическое дренирование плюс антибиотики) проведено правильно, прогноз благоприятный — пациент полностью выздоравливает. Отсрочка с обращением к врачу или неполное дренирование гнойника ухудшают исход, особенно у детей и ослабленных взрослых [3].

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь или бегите в приёмный покой, если у вас или вашего ребёнка появились следующие признаки:

• Внезапное затруднение дыхания, особенно со свистом или хрипом
• Полная невозможность глотать — слюна течёт изо рта
• Высокая температура (выше 38,5 °C), не снижающаяся жаропонижающими
• Сильная боль в горле, отдающая в ухо
• Откинутая назад голова (ребёнок может стараться облегчить дыхание) и «петушиный» кашель
• Быстро нарастающий отёк в области шеи

Промедление при заглоточном абсцессе может привести к необратимым последствиям, поэтому не ждите — обращайтесь за помощью сразу [2].

добавьте: «Невозможность проглотить даже собственную слюну, постоянное слюнотечение; резкая слабость, спутанность сознания; быстро нарастающая одышка; температура тела выше 39,5 °C, которую не сбивают жаропонижающие средства; появление синюшности губ или кожи.»

Профилактика

Специфической профилактики заглоточного абсцесса не существует. Чтобы снизить риск, важно:

• Не запускать инфекции верхних дыхательных путей — ангины, фарингиты, тонзиллиты — и пролечивать их до полного выздоровления.
• Своевременно лечить кариес и заболевания дёсен.
• Избегать травм глотки инородными телами (особенно у детей: не давать игрушки с острыми гранями, рыбу с костями).
• Укреплять иммунитет: полноценное питание, витамины, закаливание.
• При появлении болей в горле с высокой температурой и нарушением глотания — немедленно обращаться к ЛОР-врачу.

Эти меры не гарантируют полную защиту, но значительно снижают вероятность развития тяжёлой гнойной инфекции. [1]

Специфической вакцины или таблеток, предотвращающих заглоточный абсцесс, не существует. Однако снизить риск помогут простые меры: своевременно лечите ангины, не допускайте перехода инфекции в хроническую форму, укрепляйте иммунитет, избегайте травм горла (например, не ешьте рыбу с костями, особенно детям) [2].

Часто задаваемые вопросы

Может ли заглоточный абсцесс пройти сам? Нет, это бактериальная инфекция, требующая антибиотиков, а часто и хирургического вмешательства. Без лечения он только увеличивается и угрожает жизни [2].

Заразен ли заглоточный абсцесс для окружающих? Сам по себе гнойник не заразен, но инфекция, которая его вызвала (например, стрептококк), может передаваться воздушно-капельным путём. Поэтому больного рекомендуется изолировать до начала антибиотикотерапии [2].

Может ли абсцесс появиться повторно? Да, если не вылечили основное заболевание (хронический тонзиллит, кариес) или у человека ослаблен иммунитет. После выздоровления стоит пройти обследование у ЛОР-врача и стоматолога [2].