Удаление миндалин (тонзиллэктомия) – это хирургическая операция, история проведения которой насчитывает уже более 3 столетий. Современный вариант операции – лазерная абляция, при которой патологически измененные ткани буквально «испаряются» под действием углеродного или инфракрасного лазера.
Применение лазера сокращает время оперативного вмешательства до получаса, а коагуляция сосудов предотвращает кровотечение. Послеоперационная реабилитация протекает быстрее и легче, чем после традиционного удаления скальпелем. Тонзиллэктомия лазером в Москве проводится в "Клинике уха, горла и носа".
Диагностика
Хирургическое лечение хронического тонзиллита – крайняя мера, применяется в том случае, когда исчерпаны возможности консервативных методов. Небные миндалины – составная часть иммунной системы, и врачи до последнего стремятся их сохранить. Однако удаление миндалин в некоторых случаях является единственным методом помощи пациенту. В том случае, если наблюдается:
- 7 и более ангин в течение года;
- аллергия на основные группы антибиотиков;
- формирование в миндалинах очагов хронической инфекции с развитием осложнений со стороны сердца, почек, суставов, в т.ч. появлением ревматизма;
- острое гнойное воспаление тканей, окружающих миндалины – паратонзиллярный абсцесс;
- воспаление лимфоузлов, расположенных рядом.
Диагноз ставит лор-врач на основании характерных клинических признаков (дискомфорт при глотании, боли в горле, гнилостный запах изо рта) и данных фарингоскопии (разрастание лимфоидной ткани, стойкое покраснение, отечность, утолщение краев небных дужек и т.д.). В рамках предоперационной диагностики обязательны следующие обследования:
- ЭКГ;
- лабораторные тесты – анализы крови развернутый и биохимический, на ВИЧ, гепатит и сифилис, коагулограмма, анализ мочи;
- для женщин – осмотр гинеколога;
- консультации профильных специалистов по конкретной клинической ситуации (кардиолог, нефролог, ревматолог).
Стоимость удаления миндалин в Москве зависит от особенностей клинического случая и квалификации врача.
Когда болит горло, становится трудно глотать, температура ползет вверх, на миндалинах виден налет, а под челюстью прощупываются увеличенные лимфоузлы, визит к отоларингологу откладывать не стоит. Эти же признаки встречаются и при обычной простуде, и при стрептококковой ангине, так что точно поставить диагноз и назначить лечение может только врач — он же определит, оправданы ли антибиотики [1].
Чтобы отличить вирусную инфекцию от бактериальной, врач может назначить быстрый тест на стрептококк или бактериологический посев из зева. Это принципиально: антибиотики убивают только бактерии, при вирусах они не работают и даже приносят вред [2]. В спорных ситуациях помогает шкала Сентор — по ней оценивают такие признаки, как температура, налет на миндалинах, чувствительность лимфоузлов и наличие или отсутствие кашля [3].
Консервативное лечение и наблюдение
Удаление миндалин — вынужденный шаг, к которому прибегают только тогда, когда другие способы не помогают. У большинства людей хроническое воспаление миндалин удается держать под контролем без операции, особенно если обострения бывают нечасто и не дают осложнений.
Чтобы снять неприятные ощущения в горле, врач часто рекомендует местные препараты: растворы для полоскания с антисептиком, спреи для орошения или пастилки с обезболивающим и противовоспалительным действием. Такие средства уменьшают отек и раздражение слизистой, однако если инфекция бактериальная, они не заменяют антибиотики, которые принимают внутрь [1].
В некоторых случаях дополнительно назначают физиотерапию: ультразвук, лазерное воздействие, кварцевые трубки. Такие процедуры усиливают кровоток и поддерживают местную защиту, но результат у всех разный, поэтому целесообразность их применения оценивает лечащий врач [1].
Если ангины возникают не больше трех-четырех раз за год и без нагноения, можно обойтись без операции и просто наблюдаться. Тогда особенно важны регулярные визиты к ЛОРу, укрепление иммунитета, защита от переохлаждения и своевременное лечение любых хронических очагов инфекции в носу, носоглотке и полости рта [1].
Лечение
Классическая тонзилэктомия – это удаление небных миндалин вместе с прилегающей соединительнотканной капсулой, выполняемое скальпелем или хирургической петлей. Операция проводится в условиях стационара под местным обезболиванием, которому предшествует лекарственная седация (медикаментозное расслабление). Вначале отделяются спайки, соединяющие миндалину с окружающими тканями. Выделенная из тканей миндалина отсекается проволочной петлей, кровоточащие сосуды зажимаются ватным тампоном. Длительность операции до получаса. В течение первых суток нельзя употреблять пищу, разрешена только вода. Заживление происходит в течение недели.
Лазерная абляция – воздействие концентрированного светового луча на пораженные ткани. Выполняется операция амбулаторно под местной анестезией. Под действием лазерного луча наиболее пораженные участки выпариваются. Обработка одного участка длится 15 секунд. В процессе операции рассекаются рубцы и карманы, в которых присутствует инфекция, а лакуны расширяются. Восстановление занимает несколько дней.
Перед тем как рекомендовать операцию, доктор всегда старается использовать консервативное лечение. Если ангина вызвана бактериями, выписывают антибиотики — чаще всего амоксициллин, и принимать его нужно строго полный курс, обычно десять дней [1]. Прерывать терапию нельзя, даже когда стало легче: недолеченная инфекция способна вернуться и ударить по сердцу, суставам или почкам [4].
Подготовка к тонзиллэктомии
Когда операция назначена, нужно пройти предоперационное обследование. В него входят осмотр терапевта, электрокардиограмма, анализы крови (общий, биохимический, на ВИЧ, гепатиты и сифилис), коагулограмма и общий анализ мочи. Женщинам нередко советуют также посетить гинеколога [1].
За шесть часов до вмешательства запрещено есть и пить — это обязательное условие безопасности при наркозе. Кроме того, нужно заранее рассказать врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, в особенности о тех, что разжижают кровь (аспирин, варфарин). Их обычно отменяют за несколько дней до операции [1].
Противопоказания для удаления миндалин
Хирургическое лечение миндалин противопоказано в следующих случаях:
- болезни крови – лейкоз, гемофилия;
- тяжелые эндокринные заболевания, к примеру, сахарный диабет;
- декомпенсация болезней внутренних органов – сердечная, почечная, печеночная недостаточность;
- возраст ребенка до 3 лет.
Операцию по удалению миндалин выполняет оториноларинголог, гортанный хирург Гусейнов Исмаил Гасанович.
Восстановление после операции
В первые сутки после тонзиллэктомии разрешена только вода — еду исключают полностью. Затем в течение одной-двух недель меню должно состоять из мягких блюд: жидких каш, супов-пюре, йогуртов. Из рациона на время убирают горячее, острое, кислое, а также любую твердую пищу с кусочками, чтобы не травмировать заживающую поверхность [1].
В первые дни после операции возможны отек горла, болезненность и ощущение комка или инородного предмета. Для облегчения состояния врач выпишет обезболивающее. Полное восстановление обычно занимает две-три недели, и в этот период лучше отказаться от спорта, тяжелых нагрузок, бани и сауны — такие действия увеличивают риск кровотечения [1].
Не забывайте про гигиену: чистите зубы мягкой щеткой и аккуратно полощите рот назначенным антисептиком. Если вдруг из горла идет кровь, поднялась высокая температура или боль стала невыносимой, срочно свяжитесь с врачом [1].
Тонзиллэктомия — это операция, поэтому у нее есть риски. Чаще всего встречается кровотечение: оно может начаться в первый день или на пятый-седьмой, когда отделяются струпы. Вероятность небольшая, но следить нужно. Кроме того, возможны инфицирование раны, временная осиплость голоса и искажение вкуса [1].
Консервативное лечение: когда можно обойтись без операции
Оказывается, большинство ангин вызывают вирусы, и антибактериальные препараты тут не нужны. При вирусной инфекции достаточно обильного теплого питья, полоскания горла солью и жаропонижающих. Бесконтрольный прием антибиотиков в такой ситуации не только бесполезен, но и опасен: страдает полезная микрофлора и растет устойчивость бактерий [1].
Когда виновник ангины — бактерия (чаще всего бета-гемолитический стрептококк группы А), антибиотики становятся обязательными. Такая инфекция развивается остро: резко поднимается температура, горло сильно болит, на миндалинах появляется гнойный налет, увеличиваются лимфоузлы на шее. По этим симптомам врач может заподозрить стрептококк и направить пациента на мазок для подтверждения [2].
Амоксициллин по-прежнему остается основным средством против стрептококковой ангины: он хорошо действует на бактерию и редко провоцирует устойчивость. Взрослым его обычно прописывают по 500 мг два или три раза в день, детям дозу рассчитывают по весу — 50 мг на килограмм в сутки. Лечение длится десять дней, и прерывать его нельзя, даже если горло перестало болеть: слишком короткий курс может не уничтожить все бактерии [1][4].
Если у пациента аллергия на пенициллины, врач выбирает лекарство из другой группы. Хорошими альтернативами считаются цефалоспорины II–III поколения — цефуроксим, цефиксим. С ними риск перекрестной аллергии невелик, около одного-двух процентов, но если в прошлом была тяжелая реакция вроде отека Квинке или анафилактического шока, от них тоже отказываются в пользу макролидов — азитромицина или кларитромицина [1][5][6].
К сожалению, стрептококк постепенно теряет чувствительность к антибиотикам. В России к азитромицину восприимчивы примерно восемь из десяти штаммов, поэтому препарат не рекомендуют использовать как стартовый. Когда его всё же назначают, стандартный курс непродолжительный — три дня, но исследователи отмечают, что более длительное применение надежнее избавляет от микроба [1][7].
Если ангины возвращаются, доктор может предложить десятидневный курс амоксициллина с клавулановой кислотой или клиндамицина. К этим средствам прибегают, когда обычный амоксициллин не сработал. Иногда такой подход позволяет избавиться от повторных эпизодов и избежать хирургического лечения [1][8].
Спустя два-три дня от начала приема антибиотика должно стать заметно легче. Если температура не падает и горло по-прежнему болит, нужно снова показаться врачу. Возможно, диагноз был установлен неверно: это может быть вирусная инфекция, в том числе инфекционный мононуклеоз, и тогда лечение нужно менять [1].
Чтобы облегчить боль в горле, врач может посоветовать обезболивающие и противовоспалительные препараты. По данным научного обзора, короткий прием глюкокортикостероидов ускоряет стихание боли при остром фарингите, но назначать их может только специалист: такие лекарства имеют противопоказания и требуют осторожности [9].
Операция на миндалинах — это последний вариант, и иногда болезнь удается победить без нее. Бактериальную ангину лечат антибиотиками: врач обычно выбирает амоксициллин, и принимать его нужно ровно десять дней, даже когда симптомы уже ушли [1].
Тем, у кого непереносимость пенициллинов, подходят антибиотики других групп — цефалоспорины или макролиды. В любом случае важно допить весь курс: если бросить препарат раньше времени, инфекция может вернуться, а риск осложнений вырастет [1][4].
При частых ангинах, если миндалины увеличены лишь слегка и внутренние органы не страдают, доктор может выбрать тактику наблюдения и периодически повторять курсы консервативного лечения. Когда встает вопрос об операции, его решают совместно с ЛОР-врачом, взвешивая пользу и риски для конкретного пациента [1][8].
Полоскания и орошение миндалин способны ненадолго облегчить состояние, но бактериальную инфекцию они не устраняют. Если стрептококк подтвержден, такие процедуры не могут заменить прием антибиотиков [1].
Чем опасен хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит коварен не сам по себе — угрозу представляют его последствия. Стрептококк, который долго живет в миндалинах, способен провоцировать иммунные реакции против собственных тканей. Из-за этого в первую очередь страдают сердечная мышца, суставы и почки [1].
Одним из самых тяжелых осложнений считается острая ревматическая лихорадка. Она появляется через две-четыре недели после перенесенной стрептококковой ангины, давая о себе знать болями в суставах, одышкой, сбоями в сердце и кожной сыпью. Если ревматические атаки повторяются, нередко формируется порок сердца [1].
Еще одно опасное последствие — гломерулонефрит, воспаление клубочков почек. Он проявляется отеками на лице, ростом давления и потемнением мочи. Если пропустить первые признаки, болезнь может прогрессировать до хронической почечной недостаточности [1].
Не стоит забывать и о паратонзиллярном абсцессе — гнойнике около миндалины. При нем появляется резкая боль с одной стороны, трудно открыть рот, держится высокая температура. Такое состояние требует неотложной медицинской помощи и вскрытия гнойника хирургическим путем [1].
Чтобы не допустить тяжелых последствий, при частых ангинах и признаках поражения других органов врачи советуют удалить миндалины. После операции хронический очаг инфекции перестает существовать, а вероятность ревматизма, гломерулонефрита и абсцессов заметно падает [1].
Восстановление после удаления миндалин
Сколько времени придется провести в стационаре, зависит от того, как именно удаляют миндалины, и от самочувствия пациента. После классической тонзиллэктомии обычно наблюдают в больнице от одного до трех дней — это помогает вовремя заметить ранние осложнения, в первую очередь кровотечение. Лазерное удаление чаще делают амбулаторно, и домой можно уехать уже через несколько часов.
Первый день после операции — только вода комнатной температуры. Начиная со второго дня можно понемногу есть мягкую и жидкую пищу: супы-пюре, жидкие каши, йогурты, кисели. Главное — никакого горячего, острого и твердого, чтобы не повредить заживающую слизистую. По мере восстановления набор продуктов постепенно расширяют.
В первые дни после вмешательства не стоит пугаться температуры до 38 °C, боли при глотании, отека мягкого неба и дурного запаха изо рта — так выглядит нормальное заживление. Доктор назначит обезболивающее и объяснит правила поведения. Но если появилась алая кровь, внезапная слабость или температура неуклонно ползет вверх, нужно немедленно ехать к врачу.
Полное заживление послеоперационной поверхности занимает в среднем две-три недели. В это время миндалины покрываются белым налетом — это нормально, бояться не нужно. Чтобы не спровоцировать кровотечение, лучше временно исключить интенсивные тренировки, баню, сауну и горячие ванны.
Обычно контрольный визит к врачу назначают через одну-две недели после операции. Если заживление идет нормально, врач снимает ограничения, и пациент возвращается к привычному ритму. Полноценный рацион большинство людей восстанавливают примерно к третьей неделе.
Восстановление после операции: что важно знать
Первые сутки разрешена только вода, а потом можно переходить на прохладные блюда мягкой консистенции. Умеренная боль при глотании — обычная реакция, причем она часто отдает в уши и проходит через несколько дней [1].
Ткани восстанавливаются примерно за неделю, хотя у каждого сроки свои. Пока идет заживление, лучше отказаться от горячей, острой и грубой пищи, а также от интенсивных нагрузок — так ниже риск кровотечения [1].
После выписки нужно срочно связаться с врачом, если из горла идет кровь, температура поднялась выше 38 °C, боль не проходит или возникают другие настораживающие симптомы. Чем раньше обратиться за помощью, тем меньше риск осложнений [1].
