Ларингит. Его признаки и лечение

Определение и общие сведения

Ларингит — это воспаление гортани. Острый ларингит длится менее трех недель, хроническим считается ларингит, сохраняющийся более трех недель. В основе острого ларингита чаще всего лежит инфекция, реже — другие причины. Хронический ларингит может быть вызван гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), аллергией, травмой, аутоиммунными заболеваниями и другими факторами.

Эпидемиология

Острый ларингит может поражать пациентов любого возраста, но чаще встречается у взрослых 18–40 лет, хотя возможен и у детей с 3 лет. Точные данные об эпидемиологии отсутствуют, так как заболевание часто не регистрируется — многие пациенты не обращаются за медицинской помощью из-за самоограничивающегося течения.

Хронический ларингит также часто остается нераспознанным. По данным одного исследования, ежегодная заболеваемость составляет 3,47 на 1000 человек, а пожизненная распространенность — до 21%. Женщины страдают чаще мужчин.

По статистике, острый ларингит — одна из самых частых причин охриплости, но многие люди не обращаются к врачу, так как болезнь часто проходит сама за несколько дней [2].

Причины

Спровоцировать воспаление гортани могут переохлаждение, сухой воздух, вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль, химикаты). Особенно уязвимы те, кто много говорит или поёт в неподготовленных условиях [2].

Острый ларингит

Наиболее частая причина — инфекция, преимущественно вирусная:

• Вирусные инфекции: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, герпесвирусы, ВИЧ, вирусы Коксаки.
• Бактериальные инфекции (могут сочетаться с вирусными): Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, бета-гемолитические стрептококки группы B, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae. В развитых странах реже встречаются микобактериальные и сифилитические инфекции.
• Грибковые инфекции: кандидоз (факторы риска — иммуносупрессия, применение ингаляционных глюкокортикостероидов).
• Травма: перенапряжение голоса (крик, пение), чрезмерная голосовая нагрузка (учителя, актеры, певцы), кашель, привычное откашливание, тупая или проникающая травма шеи.

Хронический ларингит

• Аллергия (аллергический ринит, бронхиальная астма).
• Ларингофарингеальный рефлюкс.
• Травма (как при остром ларингите).
• Курение.
• Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, амилоидоз, пемфигоид).
• Хронический бактериальный ларингит.
• Саркоидоз.
• Лекарственные препараты: ингибиторы АПФ (вызывают кашель), ингаляционные глюкокортикостероиды (способствуют грибковой инфекции), антигистаминные, холинолитики, диуретики (высушивают слизистую), бисфосфонаты (химический ларингит), даназол, тестостерон.

Симптомы

Если охриплость длится более трёх недель или сопровождается болью в ухе, затруднённым глотанием, ощущением кома в горле, необходимо обратиться к ЛОР-врачу [2].

Острый ларингит

• Типичные симптомы: охриплость или слабый голос, боль или дискомфорт в передней части шеи.
• Возможные симптомы: симптомы ОРВИ (кашель, ринит), дисфагия, ощущение кома в горле, постоянное откашливание, миалгия, лихорадка, утомляемость, недомогание.

Хронический ларингит

Симптомы часто неспецифичны: от легких до тяжелых (редко — нарушение проходимости дыхательных путей, требующее экстренной трахеостомии). Определение: любые симптомы острого ларингита, сохраняющиеся более трех недель.

Диагностика

Сбор анамнеза

Острый ларингит

• Типичные симптомы: охриплость или слабый голос, боль или дискомфорт в передней части шеи.
• Возможные симптомы: симптомы ОРВИ (кашель, ринит), дисфагия, ощущение кома в горле, постоянное откашливание, миалгия, лихорадка, утомляемость, недомогание.

Хронический ларингит

• Длительность симптомов, облегчающие и провоцирующие факторы.
• Симптомы, указывающие на серьезные заболевания (рак легкого, патология щитовидной железы).
• Профессиональные вредности (воздействие раздражающих веществ, перепады температуры).
• Голосовые перегрузки.
• Симптомы ГЭРБ (изжога, боль в груди, боль в ухе, кашель, свистящее дыхание, ощущение кома, откашливание).
• Астма в анамнезе (возможна путаница с дисфункцией голосовых складок).
• Аллергия.
• Иммуносупрессия (риск кандидоза).
• Прием лекарств: вызывающих сухость или повреждение слизистой, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-блокаторы, прогестерон), иммуносупрессантов.
• Ингаляционные процедуры (термальные ванны).
• Хирургические вмешательства (интубация, операции на грудной клетке и брюшной полости).
• Травма шеи, прием едких веществ.
• Путешествия (возможность паразитарных инфекций).
• Семейный анамнез: аутоиммунные заболевания, аналогичные состояния у родственников (возможное воздействие экологических загрязнителей), контагиозные болезни (туберкулез).
• Социальный анамнез: курение, употребление алкоголя и наркотиков, образ жизни (риск инфекций, передающихся половым путем, сифилис).
• Диета: продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (шоколад, кофеин).

Физикальное обследование

Если врач не владеет техникой непрямой ларингоскопии, осмотр в условиях первичного звена обычно малоинформативен, кроме исключения других заболеваний (например, фарингита). Пациенты с симптомами более трех недель должны пройти непрямую ларингоскопию.

Признаки, указывающие на возможную причину:

• Образования на шее.
• Лимфаденопатия.
• Признаки системного аутоиммунного заболевания (сыпь, деформация суставов).
• Признаки бактериальной инфекции (стойкая лихорадка >48 ч, гнойная мокрота, изменения в легких).
• Признаки эпиглоттита.
• Стридор и признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей.
• Специфические проявления (кандидоз полости рта, герпетические везикулы).

Тревожные признаки (красные флаги)

При подозрении на рак гортани у пациентов 45 лет и старше с:

• Стойкой необъяснимой охриплостью или
• Необъяснимым образованием на шее — показано направление по онкологическому маршруту (прием в течение 2 недель, диагноз или исключение рака в течение 28 дней).

Оценка проходимости дыхательных путей обязательна; стридор требует экстренного направления.

Другие показания для срочного направления:

• Недавняя операция на шее (возможное повреждение возвратного гортанного нерва).
• Недавняя лучевая терапия на шею.
• Недавняя интубация трахеи.
• Курение.
• Потеря веса.
• Профессиональное использование голоса (певец, актер, учитель).
• Боль в ухе.
• Дисфагия или одинофагия.
• Признаки тяжелого системного заболевания.

Дифференциальный диагноз

Острый ларингит:

• Начальная стадия хронического ларингита.
• Спастическая дисфония.

Хронический ларингит:

• Узелки, полипы, кисты голосовых складок.
• Злокачественные новообразования (рак гортани, лимфома, рак щитовидной железы, рак легкого).
• Хондронекроз гортани.
• Глоттический или подглоточный стеноз.
• Ятрогенный рубец голосовой складки.
• Побочное действие лекарств (антипсихотики → ларингеальная дистония; варфарин → риск гематомы; антихолинергики → сухость и др.).
• Сосудистые поражения голосовых складок.
• Паралич гортанного нерва.
• Идиопатический язвенный ларингит (длительное изъязвление средней перепончатой части голосовых складок, причина неизвестна).

Лабораторные и инструментальные исследования

Острый ларингит

• Исследования редко помогают в первичном звене; мазок на микрофлору может быть полезен при обильном экссудате.
• При непрямой ларингоскопии обычно видны покраснение и расширенные мелкие сосуды на воспаленных голосовых складках.

Хронический ларингит

Исследования зависят от клинической картины; большинство проводят в стационаре после направления на ларингоскопию.

• Лабораторные тесты:
  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (исключение инфекции).
  • Посев мокроты на бактерии, грибы, вирусы.
  • Мазок со слизистой гортани для микробиологического анализа.
  • Серология на аутоиммунные маркеры.
  • Анализы на сифилис и туберкулез при клинических показаниях.
  • Определение ретроградного заброса желудочной кислоты с помощью pH-зонда (одно- или двухканальный). Патологический рефлюкс — pH <4,0 в течение 0,1% времени исследования. Рентгенологические методы не повышают чувствительность диагностики.
• Эндоскопическая визуализация:
  • Непрямая или прямая ларингоскопия.
  • Видеостробоскопия (источник света с микрофоном, видеокамера, эндоскоп, видеомагнитофон) — полезна для диагностики кист, полипов, узелков.
• Визуализация:
  • Боковая рентгенография шеи (надгортанный или заглоточный отек, мягкотканная плотность в подголосовом отделе).
  • Рентгенография грудной клетки.
  • КТ и МРТ при подозрении на патологию вне гортани.
  • Рентгеноскопия с барием, двойное контрастирование верхних отделов ЖКТ, манометрия (для исключения ГЭРБ). Оптимальный метод диагностики рефлюкса в данной ситуации остается спорным и изучается.

Лечение

Острый ларингит

Большинство случаев легкие и самоограничивающиеся.

• Голосовая гигиена:
  • Отдых для голоса.
  • Отказ от курения и алкоголя (раздражают и обезвоживают).
  • Увлажнение воздуха (способствует увлажнению верхних дыхательных путей, очищению от секрета и экссудата).
  • Гидратация: жевание сахарозаменителей (без сахара) и/или увеличение потребления жидкости.
  • Уменьшение потребления кофеина (вызывает обезвоживание, рефлюкс, храп).
• Антибиотики: ограниченная роль в начальном лечении. Кокрейновский обзор не выявил значимого преимущества антибиотиков при остром ларингите по объективным исходам. Антибиотики могут быть полезны при стойкой лихорадке (>48 ч), гнойной мокроте, сопутствующих инфекциях в других органах или иммунодефиците.

Хронический ларингит

• Методы гигиены голоса (см. выше).
• Голосовая терапия: упражнения с логопедом (помогают в некоторых случаях — изменяют использование голоса для уменьшения травмы гортани).
• Лечение основного заболевания (по возможности): например, при ГЭРБ — изменение образа жизни, пробный курс ингибиторов протонной помпы (следует учитывать, что значительная часть пациентов не отвечает на терапию, а также побочные эффекты и риски длительного лечения). При неэффективности консервативных мер может быть рекомендована фундопликация по Ниссену.

Осложнения

• Острый ларингит: осложнения редки (заболевание самоограничивающееся). Возможно повреждение голосовых складок при попытке компенсировать дисфонию.
• Хронический ларингит: основные осложнения — потеря голоса, обструкция дыхательных путей, хронический кашель. Иногда развивается стеноз гортани. Редко, при тяжелых инфекциях (например, герпесвирусных) — эрозия и некроз гортани.

У детей вирусный ларингит может осложниться ложным крупом — острым отёком гортани, который проявляется лающим кашлем, свистящим дыханием и требует неотложной помощи [3].

У взрослых при длительном хроническом ларингите возможно образование рубцов (стеноза) гортани, что иногда требует хирургического вмешательства [2].

Прогноз

При остром ларингите прогноз обычно отличный.

При хроническом ларингите прогноз зависит от причины: если удаётся устранить фактор (например, бросить курить или вылечить рефлюкс), голос обычно полностью восстанавливается [2].

Своевременное лечение и соблюдение голосового режима значительно повышают шансы на выздоровление без последствий [2].

Профилактика ларингита

Чтобы снизить риск острого ларингита, старайтесь избегать переохлаждения и контактов с людьми, у которых есть симптомы ОРВИ. Регулярно проветривайте помещения и увлажняйте воздух, особенно в отопительный сезон — сухой воздух пересушивает слизистую гортани [1].

Для профилактики хронического ларингита важно отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и аллергию. Людям, чья профессия связана с голосовой нагрузкой (учителя, певцы), рекомендуется регулярно делать перерывы и выполнять упражнения для расслабления гортани.

Чтобы снизить риск заболевания, старайтесь избегать переохлаждения, увлажняйте воздух в помещении, не перенапрягайте голос, откажитесь от курения. В период эпидемий ОРВИ используйте маски и мойте руки. Своевременно лечите насморк и кашель, чтобы инфекция не спускалась в гортань [2][4].

Людям, чья работа связана с нагрузкой на голос (учителя, певцы, актёры), рекомендуется регулярно посещать фониатра и выполнять упражнения для голосовых складок [2].