Определение / Общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое сохраняется не менее 12 недель. Заболевание является одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью в США и характеризуется значительным бременем для пациентов. ХРС может протекать как с наличием полипов в носу, так и без них. У детей ХРС также встречается часто: по данным амбулаторных визитов в США (2005–2012 гг.), он регистрируется у 5,6 миллионов посещений в год среди пациентов 0–20 лет, причем в возрастной группе >5–10 лет и >10–15 лет заболеваемость выше. У подростков старше 15 лет ХРС диагностируется в 2,18 раза чаще, чем средний отит.

К этой же группе заболеваний относят мукоцеле околоносовых пазух — кистозные образования, возникающие вследствие обструкции выводного протока пазухи и накопления слизистого содержимого. Мукоцеле встречаются реже, могут быть исходом травмы, предыдущей операции или воспалительного процесса. Слизистые ретенционные кисты (МРК) и псевдокисты (ПсК) верхнечелюстных пазух — доброкачественные, самоограничивающиеся образования, являющиеся случайной радиологической находкой у 13% взрослого населения.

Это заболевание встречается довольно часто: по статистике, хроническим риносинуситом страдают около 5–12% взрослого населения в развитых странах. У детей проблема тоже актуальна — ежегодно в США по поводу ХРС регистрируется более 5,6 миллиона амбулаторных визитов [1]. Особенно часто болеют дети старше 5 лет и подростки. Важно понимать, что ХРС — это не просто «затянувшийся насморк», а хронический воспалительный процесс, который без правильного лечения может длиться годами.

Кроме того, ХРС нередко сочетается с аллергическим ринитом (сенной лихорадкой) и бронхиальной астмой — эти заболевания имеют общие механизмы воспаления. Поэтому при лечении важно учитывать не только местные симптомы, но и общий аллергический фон [2].

Хронический риносинусит (ХРС) — одно из самых частых хронических заболеваний в мире. По данным амбулаторных визитов в США, у детей 0–20 лет ежегодно регистрируется 5,6 миллионов обращений по поводу ХРС, а у подростков старше 15 лет он встречается в 2 раза чаще, чем средний отит [7]. У взрослых ХРС значительно снижает качество жизни, вызывая постоянный дискомфорт, нарушение сна и работоспособности. Заболевание может протекать как с полипами в носу, так и без них — это важно, потому что тактика лечения может различаться.

Причины

Основу патогенеза ХРС составляет хроническое воспаление слизистой оболочки, в развитии которого играют роль как факторы окружающей среды, так и нарушения иммунного ответа. Ключевым механизмом считается дисбиоз микробиоты пазух — изменение состава микроорганизмов, которое может быть как причиной, так и следствием воспаления. Среди возбудителей при обострениях ХРС (острые обострения хронического риносинусита, AECRS) наиболее часто выявляются стафилококки (включая S. aureus, MRSA и коагулазонегативные стафилококки), Pseudomonas aeruginosa, стрептококки, Haemophilus influenzae, а также анаэробы (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus). В последние годы отмечен рост изолятов MRSA, что требует учета антибиотикорезистентности при выборе терапии.

Предрасполагающие факторы: аллергия, нарушения мукоцилиарного клиренса (включая муковисцидоз у детей), дефекты врожденного иммунитета, образование биопленок, а также одонтогенные причины (связь с зубами верхней челюсти). У детей с мукоцеле околоносовых пазух в 6 из 10 случаев выявляется муковисцидоз.

В развитии хронического воспаления большую роль играют так называемые биоплёнки — сообщества бактерий, покрытые защитной плёнкой. Они устойчивы к антибиотикам и иммунной системе, поэтому воспаление может тлеть годами [3]. Также имеет значение нарушение работы ресничек слизистой оболочки (мукоцилиарного клиренса) — из-за этого слизь застаивается в пазухах, создавая среду для размножения микробов [2].

Отдельно выделяют одонтогенный синусит — воспаление верхнечелюстной пазухи, связанное с больными зубами верхней челюсти (кариес, периодонтит, кисты корней зубов). В таких случаях лечение должно включать санацию полости рта, иначе синусит будет возвращаться [2].

В развитии хронического воспаления ключевую роль играет нарушение состава микрофлоры пазух — так называемый дисбиоз. Когда полезные бактерии вытесняются патогенными, возникает порочный круг: воспаление повреждает слизистую, а повреждённая слизистая хуже очищается, что способствует размножению бактерий [8]. Кроме того, важным фактором служат биоплёнки — сообщества микробов, которые прикрепляются к слизистой и становятся устойчивыми к антибиотикам. У детей с мукоцеле (кистозными образованиями пазух) в 6 случаях из 10 выявляется муковисцидоз — наследственное заболевание, нарушающее работу желёз внешней секреции [9].

Симптомы

Основные симптомы ХРС, согласно критериям EPOS, включают:

заложенность носа (назальная обструкция);
выделения из носа (ринорея);
лицевая боль / давление;
снижение или потеря обоняния.

У пациентов с ХРС в стадии обострения симптомы усиливаются, часто появляется гнойное отделяемое. По данным кокрановского обзора, при лечении интраназальными кортикостероидами отмечено умеренное улучшение заложенности носа, небольшое улучшение ринореи и обоняния, а эффект на лицевую боль/давление был неоднозначным.

Мукоцеле пазух чаще проявляются головной болью (42,1%) и чувством давления в лице (28,6%), при этом многие пациенты остаются бессимптомными, несмотря на обширные образования и эрозии стенок пазух. Слизистые ретенционные кисты обычно протекают бессимптомно, в редких случаях могут вызывать головную боль, периорбитальную или лицевую боль, носовую обструкцию и предрасполагать к рецидивирующему риносинуситу.

Помимо основных симптомов, многие пациенты жалуются на постоянную усталость, снижение работоспособности, ухудшение сна и качества жизни. В период обострения может подниматься температура, появляться гнойное отделяемое из носа и стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее кашель или першение [2]. У детей хронический синусит нередко проявляется длительным кашлем, особенно ночным, и частыми отитами.

При обострении хронического процесса симптомы усиливаются: заложенность носа становится почти постоянной, выделения приобретают гнойный характер, может повышаться температура. Пациенты нередко жалуются на головную боль, чувство распирания в области щёк или лба, которое усиливается при наклоне вперёд. Важно отличать обострение ХРС от острого синусита: при обострении симптомы длятся более 12 недель с периодическими ухудшениями, тогда как острый синусит возникает впервые и проходит в течение 4 недель [7].

Диагностика

Диагноз ХРС устанавливается на основании клинических симптомов (заложенность носа, выделения, боль/давление, снижение обоняния в течение ≥12 недель) и данных эндоскопического исследования (наличие полипов, отделяемого, отека слизистой). Из инструментальных методов используется компьютерная томография (КТ) и, при необходимости, магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки мягкотканных изменений и дифференциальной диагностики с опухолями (например, инвертированная папиллома, плоскоклеточный рак). Для исключения одонтогенной этиологии показана ортопантомограмма или конусно-лучевая КТ.

При диагностике мукоцеле и ретенционных кист решающее значение имеют визуализационные методы (КТ, МРТ). Для мукоцеле характерны экспансивные образования с эрозией костных стенок. Ретенционные кисты выглядят как куполообразные или округлые образования с четкими границами, обычно исходящие из дна верхнечелюстной пазухи, без инвазии кости. Ключевой дифференциальный диагноз — мукоцеле (требует лечения), инвертированная папиллома и злокачественные новообразования.

При обострениях ХРС проводят микробиологическое исследование (культура, ПЦР) для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Для подтверждения диагноза врач обязательно проводит эндоскопию носа — осмотр с помощью тонкой трубки с камерой. Это позволяет увидеть отёк, полипы, гнойное отделяемое из соустий пазух. Стандартный метод лучевой диагностики — компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух. Степень поражения оценивают по шкале Lund-Mackay (от 0 до 24 баллов): чем выше балл, тем тяжелее воспаление [2]. Если есть подозрение на опухолевый процесс или мукоцеле, дополнительно назначают МРТ — она лучше показывает мягкие ткани.

При упорном течении или подозрении на атипичную инфекцию берут посев отделяемого из носа (микробиологическое исследование). Это помогает точно определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам [3].

Решающее значение для постановки диагноза имеет эндоскопическое исследование полости носа. Врач может увидеть отёк слизистой, гнойное отделяемое, полипы или другие изменения. Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух помогает оценить степень поражения всех пазух и выявить анатомические особенности, которые могут способствовать заболеванию (например, искривление перегородки носа). При подозрении на одонтогенную причину (связь с зубами) назначают ортопантомограмму или конусно-лучевую КТ [7]. Для дифференциальной диагностики с опухолями может потребоваться МРТ.

Лечение

Медикаментозная терапия

Основу лечения ХРС составляет максимальная медикаментозная терапия (ММТ), которая обычно включает:

интраназальные кортикостероиды (топические) — применяются курсом не менее 8 недель; согласно данным Кокрановского обзора (18 РКИ, 2738 участников), они достоверно улучшают заложенность носа (средняя разница –0,40 по шкале 0–3) и ринорею (–0,25), но повышают риск носовых кровотечений (отношение рисков 2,74); влияние на качество жизни и лицевую боль менее выражено;
пероральные антибиотики — обычно назначаются на 3 недели при подозрении на бактериальную инфекцию; выбор основывается на микробиологическом посеве;
системные кортикостероиды — коротким курсом (около 18 дней) при тяжелом обострении, независимо от наличия полипов;
ирригации носа солевыми растворами;
дополнительно: пероральные антигистаминные, муколитики, деконгестанты (ограниченно).

При остром обострении ХРС короткие курсы антибиотиков и топических стероидов могут быть достаточны. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) для купирования головной боли должно быть обосновано, учитывая риск желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений.

Интраназальные кортикостероиды (например, мометазон, флутиказон) считаются препаратами первой линии. Их назначают курсом от 3 месяцев — именно столько нужно, чтобы оценить эффект [2]. При длительном приёме могут возникать носовые кровотечения, особенно при высоких дозах, но в целом препараты безопасны. Системные антибиотики (в таблетках) применяют только при обострениях бактериальной природы — стандартный курс 10–14 дней. Согласно клиническим рекомендациям, стартовый препарат — амоксициллин с клавулановой кислотой [2]. При аллергии на пенициллины используют цефалоспорины или, у взрослых, фторхинолоны.

Ирригации (промывания) носа солевыми растворами — не лекарство, а гигиеническая процедура, помогающая удалять слизь и уменьшать отёк. Рекомендуется делать их 1–2 раза в день [2]. При лёгком обострении и наличии синусотомии (отверстие в пазухе после операции) можно использовать местные антибактериальные спреи (например, фрамицетин) курсом не более 7 дней [2]. Важно: максимальная медикаментозная терапия (ММТ) перед решением вопроса об операции обычно длится не менее 8 недель и включает топические стероиды, ирригации и, при необходимости, антибиотики [4].

Важной частью консервативного лечения является ирригационная терапия — промывание носа солевыми растворами. Она помогает удалить слизь, гной и аллергены, уменьшить отёк и улучшить работу ресничек эпителия [7]. Исследования показывают, что регулярное промывание изотоническим или гипертоническим раствором облегчает симптомы и снижает потребность в других лекарствах [7]. Особенно это полезно в послеоперационном периоде.

Интраназальные кортикостероиды (спреи в нос) — основа лечения ХРС. Они уменьшают воспаление, отёк и образование полипов. Согласно клиническим рекомендациям, эффект от такой терапии оценивают не ранее чем через 3 месяца, поэтому важно не бросать лечение раньше времени [7]. При использовании высоких доз может появиться сухость и кровоточивость слизистой — если это происходит, обсудите с врачом снижение дозы. Официально для лечения ХРС в России зарегистрирован спрей мометазона [7].

При обострении ХРС, когда появляются гнойные выделения и усиливается боль, назначают антибиотики. В амбулаторной практике первым выбором является амоксициллин с клавулановой кислотой. Дозировка подбирается индивидуально: для детей — из расчёта на вес, для взрослых — по стандартным схемам [7]. Если через 3 дня терапии улучшения нет, врачи рассматривают смену препарата или госпитализацию. Курс антибиотиков обычно составляет 10–14 дней [7].

У пациентов с лёгким обострением и ранее выполненной операцией на пазухах (синусотомия) можно использовать местные антибактериальные спреи, например фрамицетин (разрешён с первых лет жизни) или комбинированный препарат с дексаметазоном, неомицином, полимиксином B и фенилэфрином (с 2,5 лет). Важно строго соблюдать дозировку и длительность: фрамицетин не дольше 7 дней, комбинированный — не дольше 10 дней [7].

Хирургическое лечение

Эндоскопическая синус-хирургия (ESS) рассматривается при неэффективности максимальной медикаментозной терапии. В большинстве исследований показанием к ESS служит проведение 8-недельного курса топических стероидов и 3-недельного курса пероральных антибиотиков. Хирургическое лечение высокоэффективно: из 133 мукоцеле, пролеченных эндоскопическим доступом, осложнения отсутствовали. Эндоскопическая марсупиализация стала золотым стандартом при мукоцеле, в том числе у детей.

Современная эндоскопическая синус-хирургия (ESS) — малоинвазивный метод, при котором хирург через носовые ходы с помощью эндоскопа расширяет соустья пазух, удаляет патологическую ткань и полипы. Операция проводится под наркозом, обычно занимает около часа. Она позволяет восстановить нормальное дренирование пазух и вентиляцию. Показанием к ESS служит неэффективность максимальной медикаментозной терапии (ММТ) в течение 8–12 недель, а также наличие крупных полипов, мукоцеле или одонтогенных кист, которые не поддаются консервативному лечению [4]. Эффективность операции высокая: у большинства пациентов симптомы значительно уменьшаются, улучшается качество жизни.

В некоторых случаях применяют баллонную синусопластику — расширение соустья пазухи с помощью баллонного катетера без удаления тканей. Этот метод менее травматичен, но подходит не всем пациентам и требует тонкого отбора [2].

Фитотерапия

Доказательства эффективности фитопрепаратов при ХРС ограничены. По данным систематического обзора, Sinupret и бромелайн показали обнадеживающие результаты как адъювантная терапия при остром риносинусите, но для ХРС доказательств недостаточно.

Мукоцеле и ретенционные кисты

При бессимптомных ретенционных кистах и псевдокистах лечение не требуется: в 60% случаев их размер не меняется, 30% уменьшаются или исчезают, лишь 10% увеличиваются. При симптомных образованиях или необходимости дентальной имплантации с синус-лифтингом возможна аспирация/удаление кисты. Данные показывают, что выживаемость имплантатов при наличии кисты (с удалением или без) составляет 99%.

Слизистые ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстных пазух — доброкачественные образования, часто выявляемые случайно на КТ. Примерно у 60% пациентов эти кисты остаются стабильными по размеру, у 30% — уменьшаются или исчезают, и только у 10% медленно растут [5]. Поэтому, если киста не вызывает симптомов, её можно просто наблюдать. Хирургическое удаление показано только при выраженных симптомах (боль, давление, рецидивирующий синусит) или перед планированием дентальной имплантации с синус-лифтингом [6]. Даже при наличии кисты выживаемость имплантатов достигает 99%.

Важно знать: консервативное лечение (лекарства) не способно устранить уже сформировавшееся мукоцеле или ретенционную кисту. Однако если у пациента одновременно есть хронический риносинусит или аллергический ринит, лечение этих состояний может уменьшить симптомы, связанные с кистой [7]. Поэтому даже при бессимптомных кистах стоит наблюдаться у ЛОР-врача и при необходимости лечить сопутствующие воспалительные заболевания.

Обострение хронического синусита (AECRS)

Обострения ХРС — это эпизоды резкого усиления симптомов (заложенность, гнойные выделения, боль в лице), которые требуют более активного лечения. По данным микробиологических исследований, при обострениях чаще всего выявляют золотистый стафилококк (в том числе MRSA), синегнойную палочку, гемофильную палочку и анаэробные бактерии [3]. Основу лечения обострения составляет короткий курс системных антибиотиков (10–14 дней), предпочтительно с учётом чувствительности возбудителя. Как стартовый препарат взрослым и детям с весом более 40 кг назначают амоксициллин с клавулановой кислотой [2]. При лёгком течении и наличии синусотомии можно ограничиться местными антибактериальными спреями. Дополнительно рекомендуется усилить ирригационную терапию и, при необходимости, добавить топические стероиды в повышенной дозе [2].

Если на фоне антибиотиков улучшение не наступает через 3 дня, или состояние ухудшается, пациента направляют в стационар для внутривенной терапии и возможного хирургического дренирования пазух [2]. Частые обострения (более 4 раз в год) — один из поводов рассмотреть вопрос об операции.

Обострение ХРС — это эпизод резкого усиления привычных симптомов: заложенность носа становится почти полной, появляются обильные гнойные выделения, усиливается лицевая боль, может повышаться температура. Такие обострения требуют более активного лечения. По данным исследований, у многих пациентов с ХРС обострения вызываются бактериями, среди которых чаще всего встречаются стафилококки (включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк — MRSA), синегнойная палочка, гемофильная палочка и анаэробы [8].

Тактика лечения обострения зависит от тяжести. При среднетяжёлом и тяжёлом течении, а также при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицит) показаны системные антибиотики. Стартовый препарат для взрослых и детей — амоксициллин с клавулановой кислотой. У детей доза рассчитывается по весу: 40–45 мг/кг/сутки амоксициллина, разделённые на 2–3 приёма в зависимости от формы выпуска. При лёгкой аллергии на пенициллины можно использовать цефалоспорины 3-го поколения, например цефиксим [7].

Оценка эффективности антибиотика проводится на 3-й день лечения. Если улучшения нет, необходима смена препарата или госпитализация. Курс антибиотика обычно продолжается 10–14 дней [7]. В условиях стационара при тяжёлом течении антибиотики вводят внутривенно. При неэффективности стартовой схемы переходят на цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или, при выделении резистентных штаммов, на антибиотики резерва (цефалоспорины 4-го поколения, карбапенемы) [7].

Помимо антибиотиков, при обострении назначают топические кортикостероиды (спреи в нос) и, при необходимости, короткий курс системных кортикостероидов (около 18 дней) для быстрого снятия отёка. Промывание носа солевым раствором также обязательно — оно помогает эвакуировать гнойное отделяемое. Пациентам с лёгким обострением, имеющим в анамнезе синусотомию (хирургическое отверстие в пазухе), можно ограничиться местными антибактериальными спреями, но тоже под контролем врача [7].

Профилактика

Основные меры: своевременное лечение острых респираторных инфекций, аллергического ринита; коррекция анатомических нарушений (искривление перегородки носа); отказ от курения; профилактика травм лицевого скелета. Пациентам с ХРС рекомендуется длительное наблюдение — мукоцеле может развиться через 5,3 года после эндоскопической синус-хирургии, через 17–18 лет после травмы или открытой операции. При выявлении крупных (>20 мм) или двусторонних ретенционных кист показано регулярное наблюдение в связи с риском прогрессирования.

Пациентам, перенёсшим эндоскопическую синус-хирургию, рекомендуется длительное наблюдение, так как мукоцеле может развиться даже через 5–18 лет после операции или травмы [10]. При выявлении крупных (более 20 мм) или двусторонних ретенционных кист также показан регулярный контроль, чтобы вовремя заметить рост образования [11].

Осложнения

Ухудшение качества жизни, стойкое нарушение обоняния.
Рецидивирующие острые обострения (AECRS) с риском развития антибиотикорезистентности.
Мукоцеле — могут вызывать эрозию костных стенок, интраорбитальное или внутричерепное распространение (44,9% мукоцеле имеют такое расширение); возможны вторичный стеноз соустья, атрофический ринит.
У пациентов с кистозным фиброзом — тяжелое течение ХРС с полипами.
Одонтогенный синусит может осложняться распространением инфекции.

Когда обратиться к врачу

Необходимо обратиться к оториноларингологу при:

симптомах ХРС, сохраняющихся более 12 недель (заложенность носа, выделения, лицевая боль, потеря обоняния);
эпизодах острого синусита, повторяющихся 4 и более раз в год;
появлении головной боли, чувства распирания в области щеки или лба, усиливающихся при наклоне;
односторонних симптомах, которые могут указывать на мукоцеле или новообразование;
симптомах со стороны глаз (выпячивание глазного яблока, двоение, снижение зрения) или неврологических симптомах;
отсутствии эффекта от стандартной терапии в течение 4–6 недель.

Немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь нужно, если появились: высокая температура с ознобом, отёк и покраснение века, выпячивание глазного яблока, двоение в глазах, резкое снижение зрения, сильная головная боль с тошнотой или рвотой, ригидность затылочных мышц (невозможность прижать подбородок к груди). Эти признаки могут указывать на внутриглазничные или внутричерепные осложнения, которые требуют экстренного лечения.

Сфеноидит

Автор:

Рецензент: