Внепищеводные проявления желудочного заброса в практике лор-врача

Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс?

Согласно Монреальскому соглашению гастроэнтерологов от 2006: гастроэзофагеальный рефлюкс – это состояние, которое развивается, если рефлюкс желудочного содержимого вызывает болезненные симптомы и/или осложнения.

Почему именно такое определение?

Такое упрощенное, на первый взгляд, определение позволяет считать рефлюкс нормальным физиологическим явлением и лишь иногда включить в группу пациентов не только строго гастроэнтерологические, но и проявления болезни, связанные с другими органами и системами, независимо от данных лабораторных и иных исследований.

Рефлюкс – это нормально?

В норме у здорового человека рефлюкс желудочного содержимого в пищевод происходит до 47 раз в сутки. Также в норме снижение кислотности (рН) нижнего отдела пищевода ниже рН 4 происходит лишь в 4% от общего времени нахождение кислоты в пищеводе.

Нормальные значения кислотности за 24 часа в области нижнего отдела пищевода

Проявления забросов со стороны разных органов

Каковы симптомы, обнаруживаемые лор-врачом, обусловленные возможными забросами из желудка?

• хронический кашель у 50% больных (занимает 3-е место после астмы и синуситов как причина длительного кашля);
• расстройства со стороны гортани (дисфонии, ларингиты, отек Рейнке, предраковые болезни гортани, полипы, гранулемы и т.д.);
• повторяющиеся средние отиты;
• внезапный ларингоспазм или нарушения глотания;
• постоянное стекание слизи по глотке и ком в горле у 47% больных;
• хроническое воспаление околоносовых пазух, в том числе полипоз.

Каковы проявления заброса со стороны полости рта?

Почему диагноз гортанно-глоточный заброс часто пропускается?

• невыраженная клиническая картина;
• вариабельные и неоднозначные исследовательские данные и данные гастроскопии;
• отсутствие мгновенного эффекта от терапии;
• привыкание пациента к образу жизни с такими проблемами.

Гастроэзофагельный (желудочно-пищеводный, ГЭРБ) vs ларингофарингеальный рефлюкс (гортанно-глоточный заброс, ЛФР)

Симптомы

1. При ГЭРБ – изжога, отрыжка.
2. При ЛФР – чаще бессимптомное течение, но при выраженной стадии беспокоят охриплость, сухой кашель, воспаление горла, ком в горле, желание отхаркаться.

Уровни поражения рефлюктантом

1. ГЭРБ – рефлюктант поражает средние и нижние отделы пищевода.
2. ЛФР – рефлюктант попадает в гортань, глотку и выше.

Время возникновения

1. ГЭРБ развивается вечерами при приеме горизонтального положения тела.
2. ЛФР развивается в течение дня в вертикальном положении.

Индекс массы тела

1. ГЭРБ – у пациентов зачастую высокий индекс массы тела, страдают ожирением.
2. ЛФР – более половины пациентов имеют нормальный ИМТ.

Состав содержимого заброса (рефлюктанта)

1. ГЭРБ – основа содержимого соляная кислота, снижен тонус нижнего пищеводного запирателя.
2. ЛФР – большая часть содержимого имеет в составе пепсин, снижен тонус верхнего пищеводного запирателя.

Ответ на стандартную терапию ИПП

1. ГЭРБ – быстрый выраженный положительный эффект и яркая клиническая картина.
2. ЛФР – устойчив к стандартной терапии и протекает бессимптомно.

Есть ли стандарты диагностики?

По современным представлениям для диагностики рефлюкса нет абсолютных золотых стандартов ни лабораторных, ни эндоскопических – гастроскопия, рН-метрия, гистологическое исследование и фиброларингоскопические данные (задний ларингит) не являются совершенно обязательными для постановки диагноза, но помогают в контроле эффекта от лечения.

Ведение и диагностика пациентов с ЛФР и ГЭРБ

Классическая эндоскопическая картина при гортанно-глоточном забросе

• эритема черпалонадгортанной области;
• отек задней комиссуры и межчерпаловидного пространства;
• атрофия или гиперкератоз голосовых складок;
• гиперемия подскладочного пространства и первых колец трахеи;
• скопление слизи в грушевидных карманах.
  

Изменения гортани при узкоспектральной эндоскопии (NBI-endoscopy)

Что усиливает проявления болезни?

Изменение образа жизни

Оперативная тактика при устойчивом к терапии забросе

Какие выводы?

• желудочный рефлюкс один из самых недооцененных патологий в лор-практике;
• чаще всего протекает бессимптомно и носит маски других заболеваний;
• долгое время наступления клинического улучшения на фоне приема ИПП;
• является довольно грозным триггером иных заболеваний;
• нет четких критериев диагностики, требует пожизненного контроля диеты;
• пациенты часто лечатся по непрофильному заболеванию.

Клинический случай №1

Пациент Н., мужчина, 38 лет обратился с жалобами на сухой кашель в течение последних 6-8 месяцев, курильщик (0,5 пачки/день).

Индекс массы тела в нормальных пределах. Дважды консультирован терапевтом по месту жительства с диагнозом “Хронический бронхит”, проведено 3 курса антибиотикотерапии за последние 6 месяцев – Амоксиклав 10 дней, затем Сумамед 10, затем Левофлоксацин дней без положительной динамики.

Около 1 года назад гастроскопия – поверхностный гастрит, сфинктер пищевода состоятелен, грыжи диафрагмы и эзофагита нет.
Ларингоскопическая картина: отмечается сухость слизистой оболочки гортаноглотки, отечность голосовых складок, яркая гиперемия черпаловидных хрящей.

Данные микробиологического исследование посева из зева

Визуальный осмотр глотки

Ларингоскопия до начала терапии ИПП в течение 2 мес (видео)

Ларингоскопическая картина через 1 месяц

По словам пациента, прекращение кашля произошло на 3-и сутки терапии.

Клинический случай №2 (видео)

Пациент А., мужчина, 42 года, курильщик. Обратился с жалобами на осиплость в течение последних 2 месяцев. Отмечает, что часто беспокоит изжога, любит крепкий кофе до 3-4 чашек в день.

Данные суточной рН-метрии

По данным гистологического анализа – фиброзный полип гортани. Голос номализовался на 10 сутки после удаления полипа.

Пациент получает поддерживающую дозу Рабепразола, направлен к гастроэнтерологу. На контрольном осмотре через 6 мес – без рецидива.