Этмоидит

Определение и общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое сохраняется не менее 12 недель. Заболевание может протекать как с носовыми полипами, так и без них. ХРС является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью: в США у пациентов 0–20 лет ежегодно регистрируется около 5,6 млн амбулаторных визитов (3,7–7,5 млн в разных возрастных группах). Наибольшая частота диагноза отмечается в возрастных группах 5–10 и 10–15 лет, а у подростков 15–20 лет ХРС диагностируется в 2,18 раза чаще, чем средний отит. У взрослых заболевание также широко распространено и значительно снижает качество жизни.

Хронический риносинусит не только доставляет постоянный дискомфорт, но и серьёзно сказывается на качестве жизни: нарушает сон, снижает работоспособность и может приводить к социальной изоляции [1]. У детей болезнь особенно часто встречается в возрасте 5–15 лет и является одной из главных причин пропусков школьных занятий [2].

Причины

Этиология ХРС многофакторна. Ключевую роль играет дисбиоз микробиоты слизистой оболочки синоназальной полости, который рассматривается одновременно как этиологический фактор и как следствие заболевания. Среди других механизмов выделяют:

• аллергическое воспаление;
• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• повреждение слизистой оболочки;
• нарушения врождённого иммунитета;
• образование бактериальных биоплёнок.

Течение ХРС часто характеризуется периодическими обострениями – острыми эпизодами ХРС (AECRS), которые обычно инициируются вирусной респираторной инфекцией с последующим присоединением бактериальной флоры на фоне уже существующего дисбиоза. Микробиологический профиль AECRS разнообразен: наиболее часто выявляются стафилококки (включая Staphylococcus aureus, метициллин-резистентные штаммы и коагулазонегативные стафилококки), Pseudomonas aeruginosa, стрептококки, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также анаэробы – Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus и Propionibacterium acnes. Отмечается рост доли MRSA, что требует учета антибиотикорезистентности при выборе эмпирической терапии.

Особую роль в поддержании хронического воспаления играют бактериальные биоплёнки — сообщества микроорганизмов, покрытые защитной плёнкой. Они устойчивы к антибиотикам и иммунной системе, что объясняет частые рецидивы симптомов [3].

Симптомы

Клиническая картина ХРС включает четыре основных симптома (согласно критериям EPOS 2012):

• заложенность носа (назальная обструкция);
• ринорея (выделения из носа);
• боль или чувство давления в области лица;
• снижение или потеря обоняния.

В различных исследованиях оценивалась выраженность этих симптомов по шкале от 0 до 3 (0 – нет симптома, 3 – тяжёлый симптом). При лечении интраназальными кортикостероидами наибольший эффект наблюдается в отношении заложенности носа (средняя разница –0,40 по сравнению с плацебо), меньший – в отношении ринореи (–0,25) и потери обоняния (–0,19). Влияние на лицевую боль/давление менее стабильно и может варьировать. У детей симптомы могут быть менее специфичными, но включают те же признаки. У пациентов с мукоцеле околоносовых пазух (осложнение или дифференциальный диагноз) наиболее частыми жалобами являются головная боль (42,1%) и чувство давления в области лица (28,6%).

Для оценки тяжести симптомов врачи используют специальные опросники, например SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test). Он помогает понять, насколько болезнь мешает пациенту жить, и отследить эффективность лечения [4].

Диагностика

Диагноз ХРС устанавливается на основании стойких симптомов (более 12 недель) и подтверждается данными эндоскопического исследования (наличие полипов, слизисто-гнойного отделяемого отёка слизистой) и/или компьютерной томографии (утолщение слизистой, непроходимость остиомеатального комплекса). При необходимости для оценки объёма поражения и исключения других заболеваний выполняется КТ или МРТ.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:

• Мукоцеле околоносовых пазух – доброкачественное кистозное образование с истончением костных стенок и тенденцией к экспансии. Обычно развивается спустя годы после травмы или эндоскопической/открытой хирургии пазух (средний срок – 5,3 года после FESS, 17,7 лет после травмы, 18,1 лет после открытой операции). При мукоцеле характерны головная боль, ощущение давления, возможна орбитальная или внутричерепная экстензия (44,9% случаев). Диагноз подтверждается КТ и МРТ.
• Ретенционные кисты и псевдокисты верхнечелюстных пазух – случайные находки при радиологическом исследовании (до 13% взрослого населения). Они являются доброкачественными, ограниченными: ретенционные кисты имеют эпителиальную выстилку, псевдокисты – нет. В большинстве случаев бессимптомны, в динамике 60% не изменяются, 30% уменьшаются или исчезают, лишь 10% увеличиваются. При размере >20 мм или двусторонней локализации возрастает риск прогрессии. На КТ типично куполообразное образование с ровными контурами («восходящее солнце») на дне пазухи. В отличие от мукоцеле, не вызывают эрозии костных стенок. Лечения не требуется, за исключением редких симптомных случаев.
• Злокачественные новообразования (например, плоскоклеточный рак) и инвертированная папиллома – исключаются при подозрительных признаках (асимметрия, разрушение кости, кровотечение).

Компьютерная томография (КТ) пазух носа считается «золотым стандартом» для подтверждения диагноза и оценки распространённости воспаления. На снимках видно утолщение слизистой оболочки, закупорку соустий, а также случайные находки вроде кист [1].

Лечение

Медикаментозная терапия

Интраназальные кортикостероиды (ИНКС) являются основой фармакотерапии. Они уменьшают выраженность симптомов, особенно заложенности носа, ринореи и потери обоняния (умеренное качество доказательств). Эффект в отношении лицевой боли/давления менее выражен. Риск носового кровотечения (эпистаксиса) увеличивается: отношение рисков 2,74 (95% ДИ 1,88–4,00; высокое качество доказательств), однако в большинстве случаев это незначительные прожилки крови, редко представляющие проблему для пациента. Данные о влиянии на качество жизни ограничены (очень низкое качество). Рекомендуемая длительность применения в рамках максимальной медикаментозной терапии (ММТ) перед эндоскопической хирургией – не менее 8 недель.

Системные глюкокортикостероиды используются короткими курсами (средняя длительность 18 дней) при тяжёлом течении или перед операцией, независимо от наличия полипов.

Пероральные антибиотики показаны при острых обострениях ХРС (AECRS). Исходя из микробиологического спектра, предпочтительна терапия, активная в отношении стафилококков (включая MRSA), Pseudomonas aeruginosa, анаэробов. Целесообразно проведение культурального исследования для выбора антибиотика и определения чувствительности. Средняя длительность курса – 23 дня (в рамках ММТ).

Солевые ирригации (промывания носа) назначают для очищения и увлажнения слизистой (39% протоколов ММТ). Пероральные муколитики и топические/системные деконгестанты применяются вспомогательно (10–11% протоколов).

Фитотерапия: На сегодняшний день данные о травах (Sinupret, бромелайн, миртол, цинеол и др.) ограничены. Есть отдельные указания на эффективность Sinupret и бромелайна в качестве адъювантной терапии при остром синусите, но для ХРС доказательная база недостаточна и требует независимого воспроизведения. Фитотерапию не следует рассматривать как альтернативу стандартному лечению.

В России для лечения хронического риносинусита официально зарегистрированы назальные спреи с мометазоном. Стандартная доза для взрослых и детей с 12 лет — по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую ноздрю дважды в день, итого 400 мкг в сутки [1]. Оценивать эффективность терапии стоит не ранее чем через 3 месяца регулярного применения [4].

Хирургическое лечение

Эндоскопическая синус-хирургия (ESS) показана при неэффективности максимальной медикаментозной терапии (ММТ), длившейся не менее 3 месяцев. В большинстве современных протоколов ММТ перед операцией включает:

• интраназальные кортикостероиды (91% протоколов) – средняя длительность 8 ± 8 недель;
• пероральные антибиотики (89%) – 23 ± 8 дней;
• системные кортикостероиды (61%) – 18 ± 12 дней;
• солевые ирригации (39%);
• пероральные муколитики (11%);
• топические/системные деконгестанты (10%).

Отмечается высокая вариабельность протоколов и отсутствие консенсуса по критериям ММТ. Стандартизация показаний к ESS остаётся актуальной задачей.

При мукоцеле пазух основным методом является эндоскопическая марсупиализация (в том числе у детей), которая эффективна и безопасна. В большинстве случаев (114 из 133 мукоцеле) эндоскопический подход успешен и не сопровождается осложнениями.

После эндоскопической синус-хирургии важно продолжать промывания носа солевыми растворами — это ускоряет заживление, очищает от корок и снижает риск рецидива [1]. Кроме того, часто назначают интраназальные кортикостероиды в рамках послеоперационного ведения [5].

Современные подходы к лечению: персонализированная терапия

Лечение хронического риносинусита всё чаще подбирается индивидуально, с учётом не только симптомов, но и возможных причин: аллергического фона, анатомических особенностей, состава микрофлоры. Персонализированный подход помогает повысить эффективность терапии и при необходимости отсрочить или избежать операции [1][4].

Профилактика

Специфическая профилактика ХРС не разработана. Для снижения риска обострений и прогрессирования рекомендуется:

• регулярное увлажнение слизистой носа (солевые растворы);
• контроль аллергического ринита (АР) и сопутствующих состояний;
• отказ от курения и избегание пассивного курения;
• своевременное лечение инфекций верхних дыхательных путей;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции (по показаниям).

Наблюдение за ретенционными кистами: При случайно выявленных кистах размером ≤20 мм и односторонней локализации достаточно динамического наблюдения. При размере >20 мм или двустороннем расположении риск увеличения и развития синусита повышен (ОШ 45,4), поэтому требуется регулярный контроль и своевременное обследование при появлении симптомов.

Осложнения

К возможным осложнениям ХРС относятся:

• Обострения ХРС (AECRS) – сопровождаются усилением симптомов, появлением гнойного отделяемого и требуют антибактериальной терапии;
• Бактериальные биоплёнки – способствуют персистенции воспаления и резистентности к лечению;
• Распространение воспаления на глазницу или полость черепа – орбитальные и внутричерепные осложнения (абсцесс, менингит, тромбоз кавернозного синуса) требуют экстренного вмешательства;
• Мукоцеле – хотя чаще развивается после травм или операций, у пациентов с ХРС, особенно после эндоскопической хирургии, возможно формирование мукоцеле через 5–18 лет; значительная часть мукоцеле имеет орбитальную или внутричерепную экстензию (44,9%);
• Снижение качества жизни – хронические симптомы и нарушение обоняния приводят к социальной и профессиональной дезадаптации.

Осложнения со стороны глазницы (отёк век, ограничение подвижности глаза, снижение зрения) возникают при распространении воспаления через тонкие костные стенки. Такое состояние требует экстренной госпитализации [6].

Прогноз и наблюдение

При правильно подобранной терапии большинству пациентов удаётся взять симптомы под контроль и избежать осложнений. Однако хронический риносинусит склонен к рецидивам, поэтому важно регулярно наблюдаться у ЛОР-врача даже в период улучшения. Пациентам с кистами и мукоцеле также рекомендовано динамическое наблюдение, включающее периодическую КТ [1][7].

Когда обратиться к врачу

Консультация оториноларинголога рекомендуется в следующих ситуациях:

• симптомы ХРС (заложенность, ринорея, лицевая боль, потеря обоняния) сохраняются более 12 недель, несмотря на применение безрецептурных средств;
• частые обострения (более 3–4 раз в год);
• появление выраженной односторонней боли, отёка вокруг глаз или лба, двоения в глазах, лихорадки;
• эпизоды повторных носовых кровотечений или сукровичных выделений;
• отсутствие эффекта от амбулаторного лечения (включая топические стероиды и антибиотики) в течение 4–8 недель;
• подозрение на мукоцеле (давление, деформация лица, медленно прогрессирующее снижение зрения);
• диагностированная ретенционная киста >20 мм или двусторонние кисты – для решения вопроса о динамическом наблюдении.

Важная информация

Данный материал носит информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Хронический риносинусит — серьёзное заболевание, самолечение может быть опасным. При первых признаках, длящихся более 12 недель, обязательно обратитесь к оториноларингологу. Врач проведёт полное обследование и подберёт подходящее именно вам лечение [1].