Гайморит

Определение / Общие сведения

Хронический риносинусит (ХРС) — распространённое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Оно характеризуется стойким воспалением, которое приводит к заложенности носа, ринорее, лицевой боли/давлению и снижению обоняния. Заболевание может протекать как с полипами в носу, так и без них. В педиатрической популяции ХРС является причиной 5,6 миллионов амбулаторных визитов в год (в возрасте от 0 до 20 лет). Дети в возрастных группах >5–10 и >10–15 лет подвержены заболеванию чаще, а у подростков >15–20 лет ХРС диагностируется в 2,18 раза чаще, чем средний отит.

Помимо ХРС в клинической практике встречаются образования пазух: мукоцеле и ретенционные кисты/псевдокисты. Мукоцеле — это полостное образование, выстланное эпителием, которое возникает вследствие обтурации выводного протока пазухи и накапливает слизистое содержимое. Ретенционные кисты (истинные кисты) образуются при закупорке протоков серозно-слизистых желёз, имеют эпителиальную выстилку; псевдокисты (ложные кисты) лишены эпителия и возникают из-за подслизистого скопления воспалительного экссудата. Ретенционные кисты и псевдокисты являются доброкачественными, самоограничивающимися образованиями, чаще всего случайно выявляются на лучевых исследованиях (до 13% взрослой популяции) и в подавляющем большинстве случаев не требуют лечения.

Хронический риносинусит — это не просто затянувшийся насморк. Он заметно снижает качество жизни: мешает нормально дышать, спать, работать и учиться. У детей болезнь часто остаётся незамеченной, потому что её симптомы путают с обычными простудами или аденоидитом. Между тем каждый год в США из-за ХРС у детей до 20 лет происходит 5,6 миллионов визитов к врачу [1]. Это значит, что проблема гораздо серьёзнее, чем принято считать.

Причины

Хронический риносинусит

В основе патогенеза ХРС лежит воспаление, однако точные механизмы до конца не ясны. Ключевую роль играет дисбактериоз микробиома слизистой оболочки — изменение состава микрофлоры рассматривается как центральный этиологический фактор. К факторам, способствующим развитию ХРС, относятся:

• аллергические реакции;
• нарушение мукоцилиарного клиренса (транспорта слизи);
• повреждение слизистой оболочки;
• нарушения иммунного ответа;
• образование биоплёнок бактерий.

При острых обострениях ХРС (AECRS) наиболее часто выявляются следующие микроорганизмы: Staphylococcus spp. (включая MRSA и коагулазо-негативные стафилококки), Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, а также анаэробы (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium и др.). Отмечается рост резистентности, особенно у MRSA. Микробный пейзаж при обострении, вероятно, представляет собой смесь аэробных и анаэробных бактерий. Обострение часто начинается с вирусной инфекции верхних дыхательных путей, которая наслаивается на уже изменённый микробиом.

Помимо инфекции и дисбактериоза, развитию ХРС способствуют анатомические особенности — искривление носовой перегородки, увеличенные носовые раковины, полипы. У детей частым «помощником» воспаления становятся аденоиды. Аллергический ринит тоже играет большую роль: он вызывает отёк слизистой и нарушает вентиляцию пазух. По данным клинических рекомендаций, при лечении ХРС важно учитывать все эти факторы и подходить к каждому пациенту индивидуально [2].

Мукоцеле околоносовых пазух

Мукоцеле, как правило, являются вторичными по отношению к предшествующему хирургическому вмешательству или травме. Среднее время развития мукоцеле после эндоскопической синус-хирургии составляет 5,3 года, после открытых операций на пазухах — 18,1 года, после травмы — 17,7 лет. Среди детей предрасполагающим фактором часто является муковисцидоз (в 6 из 10 случаев в одном исследовании), реже — травма или воспалительный процесс; в отдельных случаях этиология остаётся идиопатической. Наиболее частая локализация — лобная, лобно-решетчатая и решетчатые пазухи.

Ретенционные кисты и псевдокисты

Причины ретенционных кист — обтурация выводных протоков серозно-слизистых желёз. Псевдокисты образуются при подслизистом скоплении воспалительного экссудата. Чаще всего это случайные находки, не имеющие явной этиологии. Мукоцеле верхнечелюстной пазухи отличается более агрессивным ростом и требует дифференциальной диагностики.

Симптомы

Хронический риносинусит

Основные клинические проявления (согласно критериям EPOS 2012):

• заложенность носа;
• ринорея (выделения из носа);
• лицевая боль или чувство давления;
• снижение или потеря обоняния.

Симптомы носят хронический характер >12 недель. При обострениях (AECRS) отмечается ухудшение вышеуказанных симптомов, появление гнойного отделяемого, видимого при эндоскопии.

Мукоцеле

Клиническая картина часто неспецифична, несмотря на возможные значительные размеры образования. Наиболее частые жалобы:

• головная боль (42,1% пациентов);
• ощущение давления в челюстно-лицевой области (28,6%).

При распространении мукоцеле за пределы пазухи могут возникать глазные симптомы (диплопия, экзофтальм) и неврологические нарушения. В одном исследовании 44,9% мукоцеле имели орбитальное или внутричерепное распространение.

Ретенционные кисты и псевдокисты

В большинстве случаев протекают бессимптомно. Редко могут вызывать головную боль, периорбитальную или лицевую боль, заложенность носа. Исключительно редко могут предрасполагать к развитию рецидивирующего риносинусита. Как правило, обнаруживаются случайно при лучевой диагностике.

Диагностика

Диагноз ХРС устанавливается на основании клинических критериев (наличие ≥2 симптомов из числа заложенности носа, ринореи, лицевой боли/давления, нарушения обоняния в течение ≥12 недель) в сочетании с эндоскопическими признаками воспаления (полипы, отёк, гнойное отделяемое) и/или данными компьютерной томографии (КТ) — утолщение слизистой или полное затемнение пазух.

Для уточнения этиологии обострения (AECRS) применяют культуральное исследование отделяемого, полученного эндоскопически. В связи с высокой резистентностью возбудителей, рекомендуется культура-ориентированная антибиотикотерапия. Перспективно использование ПЦР-диагностики, способной выявить значительно большее количество таксонов, чем стандартный посев.

Диагностика мукоцеле и объёмных образований пазух требует проведения КТ и (при необходимости) МРТ для дифференциальной диагностики с другими новообразованиями (инвертированная папиллома, плоскоклеточный рак, менингоцеле, рабдомиосаркома).

Для ретенционных кист/псевдокист характерна типичная КТ-картина: куполообразное, «восходящее солнце» образование с чёткими контурами, расположенное на дне пазухи, без деструкции кости. Важно помнить, что рентгенологически ретенционные кисты и псевдокисты неразличимы. Утолщение слизистой ≥2 мм некоторыми авторами определяется как псевдокиста. Дифференциальный диагноз проводится с мукоцеле, которое имеет более экспансивный рост и может разрушать костные стенки.

Эндоскопия носа — это осмотр полости носа и устьев пазух тонкой трубкой с камерой. Процедура проводится под местным обезболиванием, длится несколько минут и позволяет врачу увидеть отёк, полипы или гной. В сочетании с КТ она даёт полную картину. КТ (компьютерная томография) — это серия рентгеновских снимков, которая показывает степень поражения пазух и помогает отличить ХРС от других образований — кист или мукоцеле [2]. Иногда дополнительно назначают МРТ, чтобы уточнить природу объёмного образования.

Врач обязательно проведёт эндоскопию носа — осмотр с помощью тонкой трубки с камерой. Это помогает увидеть отёк, полипы или гной. Компьютерная томография (КТ) пазух — самый точный метод оценки, но её назначают не сразу, а если лечение не помогает или есть подозрение на осложнения. При неосложнённом течении КТ часто не требуется [7]. Для уточнения возбудителя при обострении могут взять мазок из носа на посев — это поможет подобрать антибиотик точно по чувствительности бактерий [8].

Лечение

Медикаментозное лечение ХРС

Основой лечения являются интраназальные кортикостероиды (ИКС). Согласно данным Кокрановского обзора (18 РКИ, 2738 участников), ИКС эффективны в отношении симптомов ХРС:

• Улучшение общего симптомокомплекса (умеренное качество доказательств).
• Наибольший эффект отмечен для заложенности носа (средняя разница (MD) -0,40 по шкале 0–3; 95% ДИ: от -0,52 до -0,29; 1702 участника).
• Умеренный эффект в отношении ринореи (MD -0,25; 95% ДИ: от -0,33 до -0,17).
• Небольшой, но статистически значимый эффект для обоняния (MD -0,19; 95% ДИ: от -0,28 до -0,11).
• Данные по лицевой боли/давлению противоречивы (низкое качество доказательств).

Побочные эффекты: повышается риск носовых кровотечений (эпистаксиса) — относительный риск 2,74 (95% ДИ: 1,88–4,00; высокое качество доказательств), однако в большинстве случаев речь идёт о незначительных прожилках крови.

Перед рассмотрением эндоскопической синус-хирургии (ЭСС) проводится курс максимальной медикаментозной терапии (ММТ). Протоколы ММТ вариабельны, но в большинстве случаев включают:

• топические назальные кортикостероиды (91% исследований) в среднем в течение 8 недель;
• пероральные антибиотики (89% исследований) в среднем в течение 23 дней;
• системные кортикостероиды (61% исследований) в среднем в течение 18 дней;
• ирригации солевыми растворами (39%).

В исследованиях по фитотерапии есть ограниченные данные о потенциальной эффективности Sinupret и бромелайна в качестве дополнительной терапии при остром риносинусите, однако убедительных доказательств их пользы при хронической форме нет.

Промывание носа солевым раствором — не лекарство, но очень важная гигиеническая процедура. Она удаляет слизь, гной и аллергены, снижает отёк и улучшает действие спреев. Рекомендуется делать промывания 1–2 раза в день, особенно перед использованием гормонального спрея [2]. Основу медикаментозного лечения составляют топические (местные) кортикостероиды в виде назальных спреев — они уменьшают воспаление, заложенность и выделения. Курс обычно длится не менее 3 месяцев, а эффект нарастает постепенно. Кокрановский обзор подтвердил, что такие спреи улучшают носовое дыхание и снижают ринорею, хотя могут вызывать лёгкие носовые кровотечения [3].

Антибиотики при ХРС назначают только в период обострения, когда появляется гнойное отделяемое и усиливается боль. Если обострение лёгкое, у пациентов с оперированными пазухами можно обойтись местными антибактериальными спреями. При среднетяжёлом и тяжёлом течении нужны системные антибиотики, которые подбирают с учётом микробного пейзажа. Чаще всего начинают с амоксициллина/клавуланата, а при аллергии на пенициллины — с цефалоспоринов или фторхинолонов (только у взрослых) [2]. Важно пройти полный курс (обычно 10–14 дней) и не прерывать лечение при улучшении, чтобы избежать устойчивости бактерий [4].

Лечение хронического риносинусита — это не просто приём лекарств, а целый комплекс мер. Очень важно ежедневно промывать нос солевым раствором (изотоническим или гипертоническим) — это очищает слизистую от слизи и микробов, уменьшает отёк и улучшает действие спреев [7]. Врачи рекомендуют продолжать такое промывание не менее 1-2 раз в день, особенно в период обострения. Также нужно учитывать, что эффект от интраназальных кортикостероидов наступает не сразу — для оценки результата требуется не менее 3 месяцев регулярного применения [7]. Подбор дозы и длительности терапии — индивидуальный, и врач может увеличивать или уменьшать её в зависимости от вашего состояния.

Хирургическое лечение

Хронический риносинусит: Оперативное вмешательство (ЭСС) показано при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. Единого стандарта ММТ на сегодня не существует, что требует разработки унифицированных критериев отбора.

Мукоцеле: Эндоскопическое эндоназальное вскрытие (марсупиализация) является «золотым стандартом». В ретроспективном исследовании (133 мукоцеле, из них 114 пролечены с помощью ЭСС) осложнений при таком подходе не наблюдалось. Послеоперационные исходы благоприятные.

Ретенционные кисты и псевдокисты: В связи с доброкачественным течением (в 60% размер не меняется, в 30% уменьшается или исчезает, лишь в 10% увеличивается) специфического лечения не требуется. Наблюдение достаточно. Исключение — наличие симптомов или планирование дентальной имплантации с синус-лифтингом. При этом систематический обзор показывает, что выживаемость имплантатов (99%) не зависит от того, была ли киста удалена/аспирирована или оставлена нетронутой. Риск синусита после имплантации низок. Решение об удалении кисты принимается индивидуально.

Когда врачи рекомендуют операцию? Если, несмотря на полный курс медикаментов (антибиотики, спреи, промывания) в течение нескольких недель, симптомы не проходят или возвращаются снова, а КТ показывает стойкое затемнение пазух, рассматривают эндоскопическую синус-хирургию (ЭСС). Это малоинвазивная операция, которая проводится через нос, без разрезов на лице. Она восстанавливает вентиляцию пазух и удаляет изменённые ткани. Решение об операции всегда принимается совместно с пациентом после обсуждения всех за и против [9].

Профилактика

Специфических мер профилактики ХРС не разработано. Рекомендуется:

• Лечение сопутствующих заболеваний (аллергический ринит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, иммунодефициты).
• Контроль факторов, способствующих дисбиозу. Своевременное и рациональное применение антибиотиков.
• Для пациентов после операций на пазухах или после травм — долгосрочное наблюдение в связи с риском развития мукоцеле, которое может манифестировать спустя годы.

Осложнения

• Хронический риносинусит: Рецидивирующие обострения (AECRS), распространение воспаления на орбиту и внутричерепные структуры (орбитальный целлюлит, абсцесс, менингит, тромбоз кавернозного синуса).
• Мукоцеле: Эрозия костных стенок пазухи с распространением в орбиту (проптоз, диплопия, потеря зрения) и полость черепа (ринорея спинномозговой жидкости, менингит, пневмоцефалия).
• Ретенционные кисты/псевдокисты: Крайне редко — вторичный синусит или обструкция соустья (риск выше при исходном размере >20 мм или двусторонних кистах). В контексте синус-лифтинга возможна перфорация мембраны, но на выживаемость имплантатов это не влияет.

Ретенционные кисты и псевдокисты крайне редко приводят к осложнениям. Однако при размере более 20 мм или двустороннем расположении они могут блокировать соустье пазухи и провоцировать вторичный синусит. В таких случаях иногда требуется хирургическое вмешательство, хотя по данным наблюдений 60% кист не меняются в размерах, а 30% уменьшаются или исчезают самостоятельно [5].

Когда обратиться к врачу

Необходимо обратиться к оториноларингологу при наличии следующих симптомов, сохраняющихся более 12 недель или рецидивирующих:

• Стойкая заложенность носа, не поддающаяся промываниям и деконгестантам.
• Гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа.
• Лицевая боль, чувство распирания, головная боль.
• Снижение или потеря обоняния.
• Сильная головная боль, особенно в лобной области, сопровождающаяся отёком век, изменением положения глазного яблока, двоением в глазах или лихорадкой — неотложное состояние.

Прогноз

При хроническом риносинусите прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятный: удаётся держать симптомы под контролем и избегать обострений. Однако полное излечение возможно не всегда, болезнь может протекать волнообразно. После эндоскопической операции по поводу мукоцеле прогноз отличный — осложнения редки, а рецидивы практически не встречаются [6]. Ретенционные кисты и псевдокисты в подавляющем большинстве случаев не требуют лечения и не влияют на здоровье, поэтому их просто наблюдают [5]. Важно помнить: любое лечение должен назначать врач, самолечение может привести к ухудшению.

Прогноз при хроническом риносинусите в целом благоприятный, если вы вовремя обратились к врачу и получаете правильное лечение. У многих пациентов удаётся взять симптомы под контроль с помощью медикаментов и регулярного ухода за полостью носа. Однако заболевание может протекать волнообразно: периоды улучшения сменяются обострениями, особенно в сезон простуд или при контакте с аллергенами. У детей нередко наблюдается склонность к самоизлечению по мере взросления и укрепления иммунной системы [10].

Что касается образований пазух — мукоцеле и кист — прогноз также хороший. Мукоцеле после хирургического удаления (эндоскопического вскрытия) в большинстве случаев не рецидивируют и не вызывают последствий [11]. Ретенционные кисты и псевдокисты вообще не опасны: они часто проходят сами или остаются без изменений годами, не доставляя беспокойства [12]. Только в редких случаях киста может медленно увеличиваться или стать причиной синусита — тогда врач решит, нужно ли её удалять. Главное — наблюдаться у ЛОР-врача и выполнять его рекомендации.