Кривой нос

Определение/Общие сведения

Септопластика — одна из наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологии и пластической хирургии. Основным показанием к этой функциональной (в отличие от чисто эстетической) операции обычно является искривление носовой перегородки, приводящее к значительной и симптоматической обструкции носовых дыхательных путей. Описано множество хирургических техник и доступов, включая эндоназальные, эндоскопические и открытые вмешательства. Септопластика может также выполняться одновременно с ринопластикой, турбинопластикой или как часть функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух для улучшения хирургического доступа. Восстановление после операции обычно занимает несколько недель, серьёзные осложнения редки. Правильный отбор пациентов имеет решающее значение для достижения наилучших результатов.

Важно понимать: не каждое искривление перегородки требует операции. По данным клинических рекомендаций, консервативное лечение (например, промывания, увлажнение воздуха, спреи) оказывается эффективным у большинства пациентов, если нет резко выраженной обструкции дыхания [3]. Операцию рассматривают только тогда, когда простые методы не помогают.

Анатомия и физиология

Для успешного выполнения септопластики необходимо глубокое понимание анатомии носа, особенно носовой перегородки. Перегородка является основной опорной структурой наружного носа, обеспечивая поддержку спинки носа, колумеллы и кончика носа. Она также разделяет полость носа, создавая два отдельных носовых хода, что обеспечивает ламинарный поток воздуха, его согревание и увлажнение. Искривление перегородки может уменьшать площадь поперечного сечения носового клапана, приводя к обструкции дыхательных путей. Это может вызывать заложенность носа, а в некоторых случаях — утяжелять симптомы синдрома обструктивного апноэ сна. Костные шипы при искривлении перегородки могут быть причиной носовых кровотечений, головных болей (синдром Слюдера, риногенная головная боль) и лицевой боли.

Структуры перегородки

Перегородка имеет три основных компонента: перепончатый, хрящевой и костный. Перепончатая перегородка состоит из фиброзной ткани. Она образует самую переднюю часть перегородки, располагаясь между каудальным краем четырёхугольного хряща (хрящевой перегородки) и медиальными ножками нижних латеральных хрящей. Четырёхугольный хрящ имеет четырёхугольную форму и находится позади перепончатой перегородки. Он прикрепляется к максиллярному гребню снизу, к верхним латеральным хрящам сверху и к костной перегородке сзади; обычно имеется тонкий хрящевой «хвост» длиной 1–2 см, лежащий на одной стороне костной перегородки. Костная перегородка образована сошником, который располагается снизу и сзади от хряща, и перпендикулярной пластинкой решётчатой кости (ППРК), расположенной сверху и сзади. Решётчатая кость граничит с основанием черепа и клиновидной костью, а также содержит средние и верхние носовые раковины. Носовые кости находятся на медиально-дорсальной поверхности верхнего отдела носа, выше ППРК, и соединяются с верхней частью верхних латеральных хрящей.

Другой важный анатомический элемент — носовой клапан, или «внутренний» носовой клапан — самый узкий участок носового хода, треугольная область непосредственно под средней частью носового свода. Границами носового клапана являются дорсальная перегородка, каудальный край верхнего латерального хряща и головка нижней носовой раковины. Классически описываемый угол носового клапана составляет около 15°, но часто приближается к 30°; примерно у 50% людей имеется скопление подслизистой железистой и сосудистой ткани, известное как перегородочное вздутие или «перегородочная раковина», которое выглядит как утолщённая часть дорсальной перегородки на уровне внутреннего носового клапана. При осмотре с одной стороны это вздутие может казаться искривлением перегородки, однако обычно оно симметрично с обеих сторон.

Две хирургически критически важные точки сочленения перегородки — это её соединение с передней носовой остью верхней челюсти и «замковая область» (keystone area). Замковая область находится в месте соединения носовых костей, четырёхугольного хряща, верхнего латерального хряща и ППРК; это ключевая зона для стабильности и структуры, и её необходимо обрабатывать с осторожностью во время септопластики, чтобы не нарушить поддержку спинки носа. Замковая область располагается непосредственно под цефалометрической точкой, известной как ринион. При её повреждении восстановление может быть технически сложным и может возникнуть деформация носа по типу «седла».

Хрящевые и костные компоненты перегородки покрыты соответственно мукоперихондрием и мукопериостом, которые обеспечивают иннервацию и богатое кровоснабжение. Эта сосудистая сеть позволяет согревать и увлажнять воздух в полости носа. Поверхностная слизистая оболочка в основном представлена псевдомногослойным респираторным эпителием. Обонятельный эпителий с его базальными, поддерживающими и обонятельными клетками располагается выше, вблизи обонятельной щели полости носа.

Кровоснабжение

Кровоснабжение носовой перегородки осуществляется через артерии, отходящие от внутренней и наружной сонных артерий. Внутренняя сонная артерия отдаёт передние и задние решётчатые артерии (через глазничную артерию), которые снабжают верхнюю часть перегородки. Наружная сонная артерия даёт начало лицевой и верхнечелюстной артериям, конечные ветви которых обеспечивают остальное кровоснабжение; лицевая артерия отдаёт верхнюю губную артерию, снабжающую передний отдел носа. Ветви верхнечелюстной артерии образуют большую нёбную и клиновидно-нёбную артерии, которые кровоснабжают нижнюю и заднюю части перегородки. Эти пять артерий (передняя и задняя решётчатые, верхняя губная, большая нёбная и клиновидно-нёбная) анастомозируют в передненижней части перегородки в области Литтла, образуя сплетение Киссельбаха — наиболее частое место носовых кровотечений.

Иннервация

Глазничная (CN V1) и верхнечелюстная (CN V2) ветви тройничного нерва (CN V) иннервируют внутренний и наружный нос. В частности, носоресничная ветвь CN V1 даёт начало переднему и заднему решётчатым нервам, которые снабжают соответственно передневерхнюю и задневерхнюю части перегородки. Носонёбная ветвь CN V2 иннервирует задненижнюю часть перегородки. Верхний альвеолярный нерв, также являющийся ветвью верхнечелюстного нерва, иннервирует переднюю часть перегородки. Обонятельный нерв (CN I) отвечает за передачу сенсорной информации от обонятельного эпителия к обонятельным луковицам.

Причины

Основной причиной искривления носовой перегородки является травма. Для функциональной операции необходимо, чтобы пациент имел выраженные симптомы заложенности носа.

Симптомы

• Заложенность носа, особенно выраженная при физической нагрузке или во время занятий спортом.
• Назальная обструкция, оцениваемая по шкале NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation).
• Рецидивирующие носовые кровотечения.
• Головные боли (синдром Слюдера, риногенная головная боль) и лицевая боль, вызванные контактом шипа перегородки с раковиной.
• Утяжеление синдрома обструктивного апноэ сна.
• Синусит.

Головные боли при искривлении перегородки могут быть связаны с контактом слизистых оболочек. Для лечения таких болей иногда применяют интервенционные методы, однако их эффективность при риногенной головной боли остаётся недоказанной [4]. В любом случае, если боль становится хронической, стоит обсудить с врачом возможные варианты терапии.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза для выявления сопутствующих факторов: травма, риносинусит, аллергия, васкулит, употребление наркотиков, хроническое использование деконгестантов, аутоиммунные заболевания или злокачественные новообразования. Используется валидированная шкала NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) для оценки степени назальной обструкции. Пациенты с низкими баллами вряд ли получат пользу от операции. Перед рассмотрением хирургического вмешательства следует провести адекватную медикаментозную терапию (например, интраназальные кортикостероиды при хроническом аллергическом рините).

Важно обучить пациента, что искривление перегородки — частая анатомическая вариация, и операция показана только при значимых симптомах. Такое обучение снижает тревогу и уменьшает количество повторных обращений за медицинской помощью [5].

Лечение

Медикаментозная терапия

Перед операцией рекомендуется проведение адекватной медикаментозной терапии, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как риносинусит, аллергия, васкулит. Интраназальные кортикостероиды могут уменьшить хроническое воспаление и облегчить симптоматическую назальную обструкцию настолько, что отпадёт необходимость в хирургическом вмешательстве. Пациентам с признаками медикаментозного ринита следует избегать вазоконстрикторных деконгестантных назальных спреев в течение длительного периода перед операцией, хотя они могут помочь ограничить кровотечение во время и после операции.

При легкой заложенности носа могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), однако парацетамол не рекомендуется: его эффективность при острой скелетно-мышечной боли не доказана [6]. Для выбора конкретного средства лучше проконсультироваться с врачом.

Хирургическое лечение (септопластика)

Септопластика выполняется при деформации носовой перегородки, обычно искривлении хрящевых и/или костных частей перегородки, уменьшающем площадь поперечного сечения и затрудняющем поток воздуха. Операция может проводиться одновременно с ринопластикой, турбинопластикой или как часть функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Восстановление после операции обычно занимает несколько недель, серьёзные осложнения редки.

Противопоказания к операции:

• Сопутствующие заболевания: риносинусит, васкулит.
• Отсутствие адекватной медикаментозной терапии.
• Активное употребление рекреационных наркотиков (особенно интраназального кокаина) — рекомендуется воздержание в течение 6–12 месяцев до операции, возможно проведение токсикологического скрининга.
• Медикаментозный ринит, вызванный вазоконстрикторными деконгестантными назальными спреями.
• Нереалистичные ожидания от эстетических или функциональных результатов.
• Искривление с ограниченными функциональными симптомами (минимальная польза от операции).
• Сопутствующие заболевания, функциональный статус (класс ASA) и возраст, влияющие на безопасность общей анестезии и способность перенести послеоперационное восстановление.

Оборудование для септопластики (стандартный набор):

• Лобный осветитель
• Носовое зеркало Хартмана/Вены
• Носовое зеркало Коттла
• Носовое зеркало Киллиана (3 размера)
• Ретрактор Киллиана
• Распатор Хиллза
• Лезвие №15 на рукоятке скальпеля №7
• Изогнутые ножницы Коттла
• Носовые ножницы Горни
• Щипцы Янсена-Миддлтона
• Носовые щипцы Блейксли
• Носовые щипцы Такахаси
• Носовые щипцы Блейксли-Уайлда
• Носовые перевязочные щипцы Любета-Барбона
• Наконечник отсоса Фергюсона или Фрейзера
• Биполярные щипцы для диатермии
• Щипцы Адсона-Брауна
• Штыковидные щипцы Кушинга-Брауна
• Носовые перевязочные щипцы Янсена
• Щипцы Коттла для нижних латеральных хрящей
• Ватный тампонодержатель
• Распатор МакКенти
• Долото Фрира
• Распатор Фрира
• Нож Фрира для перегородки
• Распатор Пирса
• Распатор Коттла
• Распатор Вудсона
• Долото Коттла
• Молоток Коттла металлический
• Зажимы для простыни Бакгауза
• Иглодержатель
• Медицинский стаканчик
• Жесткий эндоскоп Хопкинса, источник света и стойка (при эндоскопии)
• Силиконовые шины
• Хромированный кетгут 5-0 и 4-0
• Мазь мупироцина

Персонал: Операции септопластики обычно выполняют ЛОР-хирурги. Простые септопластики проводятся большинством ЛОР-хирургов. Ревизионные операции или более сложные вмешательства, с ринопластикой или без неё, часто выполняются хирургами, специализирующимися на ринологии или пластической хирургии лица. Команда операционной обычно включает хирурга, хирурга-ассистента, анестезиолога, медсестру-анестезиста (или медсестру, ассистирующую при анестезии), медсестру операционного блока и медицинского техника.

Операция (септопластика) рекомендуется, если консервативное лечение не приносит облегчения, и симптомы сохраняются более 3 месяцев [3]. При этом важно, чтобы пациент имел реалистичные ожидания: операция улучшает дыхание, но не гарантирует полного исчезновения всех симптомов.

Реабилитация после септопластики

После операции важно соблюдать рекомендации: избегать сморкания, не поднимать тяжести, промывать нос солевыми растворами. Полное заживление тканей занимает несколько недель [3]. В этот период стоит ограничить физические нагрузки и посещать врача для контрольных осмотров.

Профилактика

Специфических мер профилактики искривления носовой перегородки не описано. Рекомендуется избегать травм носа. При наличии хронического аллергического ринита или риносинусита необходимо проводить адекватную медикаментозную терапию для уменьшения воспаления и симптомов назальной обструкции.

Осложнения

• Перфорация носовой перегородки (особенно при употреблении интраназального кокаина, вазоконстрикторное и повреждающее слизистую действие).
• Замедленное заживление и коллапс спинки носа с деформацией по типу «седла».
• Кровотечения (в том числе из сплетения Киссельбаха).
• Инфекционные осложнения.
• Рецидив обструкции носовых дыхательных путей.
• Повреждение замковой области с нарушением поддержки спинки носа.

При хронической лицевой боли, связанной с искривлением перегородки, некоторые препараты (например, прегабалин) не показали эффективности и не рекомендуются [7]. Использование антиконвульсантов для лечения такой боли также не обосновано [8].

Когда обратиться к врачу

При наличии симптомов назальной обструкции, значительно влияющих на качество жизни, особенно при физической нагрузке, рецидивирующих носовых кровотечениях, головных болях (синдроме Слюдера) или подозрении на синдром обструктивного апноэ сна. Также при неэффективности консервативной терапии (например, интраназальных кортикостероидов) и сохранении выраженной заложенности носа.

Прогноз

Восстановление после септопластики обычно занимает несколько недель. Серьёзные осложнения редки. Правильный отбор пациентов (с учётом шкалы NOSE, сопутствующих заболеваний, реалистичных ожиданий) имеет решающее значение для достижения наилучших результатов. Пациенты с нереалистичными ожиданиями или ограниченными функциональными симптомами могут получить минимальную пользу от операции.

Восстановление после септопластики обычно занимает несколько недель. Правильный отбор пациентов — ключ к успеху. Те, у кого симптомы выражены слабо, вряд ли получат пользу от операции [3].

Немедикаментозные методы консервативного лечения

Перед тем как решиться на операцию, стоит попробовать немедикаментозные способы улучшить носовое дыхание. Регулярное промывание носа изотоническим солевым раствором (аптечной морской водой) помогает увлажнить слизистую, удалить слизь и аллергены. Это не лекарство, а гигиеническая процедура, которую можно делать 2–3 раза в день [1]. Также полезно спать с приподнятым изголовьем и использовать увлажнитель воздуха в спальне.

Ещё один важный элемент — обучение пациента. Врач или медсестра объяснят вам, как правильно ухаживать за носом, какие факторы усиливают заложенность (сухой воздух, аллергены, курение) и как их избегать. Такое обучение не всегда уменьшает боль, но помогает чувствовать себя спокойнее и реже обращаться за медицинской помощью [2].

Перед тем как решиться на операцию, стоит попробовать немедикаментозные способы улучшить носовое дыхание. Регулярное промывание носа изотоническим раствором помогает увлажнить слизистую и временно облегчить заложенность. Использование увлажнителей воздуха, особенно в отопительный сезон, также уменьшает сухость и отёк. При аллергическом рините важно избегать аллергенов и проводить гипосенсибилизацию. Эти методы могут снизить необходимость в хирургическом вмешательстве [3].