Отит

Общие сведения

Инфекции уха очень распространены, особенно у детей. Часто они проходят сами собой в течение 3 дней.

Воспалительные заболевания уха входят в число наиболее распространённых поводов для визита к детскому врачу или отоларингологу. Особенно часто они беспокоят малышей в возрасте от полугода до трёх лет [1]. Статистика такова: к трём годам жизни примерно четыре из пяти детей уже переболели острым средним отитом хотя бы раз. К факторам, повышающим вероятность болезни, относятся посещение яслей или детсада, пассивное курение (проживание с курящими родственниками) и отсутствие грудного вскармливания в младенчестве [1]. У взрослых пациентов ушные инфекции диагностируются реже, однако при ослабленной иммунной защите они нередко протекают тяжелее.

По статистике, до 80% детей хотя бы раз переносят острый средний отит до трёх лет [9]. У взрослых инфекции уха встречаются реже, но тоже требуют внимания. Чаще всего воспаление возникает как осложнение обычной простуды или гриппа.

Классификация отитов

Внутренний отит (лабиринтит) — поражает части внутреннего уха, такие как лабиринт и вестибулярная система. Может приводить к лабиринтиту. Поражает как детей, так и взрослых.

Средний отит (воспаление среднего уха) — поражает слуховую (евстахиеву) трубу, соединяющую среднее ухо (область за барабанной перепонкой) с задней частью носа. Обычно поражает детей.

Наружный отит (воспаление наружного слухового прохода) — поражает слуховой проход (трубку между наружным ухом и барабанной перепонкой). Может поражать как детей, так и взрослых.

Причины

Внутренний отит

Вирусные или бактериальные инфекции.

Чаще всего внутренний отит вызывают вирусы (грипп, корь, краснуха) или бактерии, которые проникают во внутреннее ухо через кровоток или из среднего уха при осложнённом течении [1]. Воспаление может затронуть не только слуховые рецепторы, но и вестибулярный аппарат, отвечающий за равновесие.

Средний отит

Вирусы (например, простуды и грипп).

Вирусы (респираторные, грипп) — частая причина, но нередко к ним присоединяются бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [1][2][3]. Бактериальная инфекция чаще приводит к гнойному воспалению и требует антибиотиков. У детей до 2 лет риск бактериального отита особенно высок, поэтому им антибиотики назначают сразу при подтверждении диагноза [1].

Наружный отит

Раздражение слухового прохода (например, из-за экземы, воды, ношения берушей), а также грибковая или бактериальная инфекция.

Наружный отит часто связан с переувлажнением кожи слухового прохода (например, после плавания) — это так называемое «ухо пловца». Основные возбудители: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, а также грибки (Aspergillus, Candida) [4][5]. Предрасполагают к наружному отиту травмы кожи ватными палочками, экзема, псориаз, ношение слуховых аппаратов и берушей [1].

Факторы риска

Некоторые факторы значительно повышают вероятность развития воспаления в ухе. Дети до 2 лет анатомически предрасположены: их евстахиева труба короче и шире, что облегчает заброс слизи и бактерий из носоглотки в среднее ухо [1]. Посещение детских дошкольных учреждений (ясли, сад) увеличивает частоту респираторных инфекций, которые часто осложняются отитом [1]. Пассивное курение (в том числе вдыхание табачного дыма) раздражает слизистую оболочку евстахиевой трубы и нарушает её функцию [1]. Отсутствие грудного вскармливания — дети, получающие только смесь, имеют более высокий риск отита, поскольку грудное молоко содержит защитные антитела. Анатомические аномалии (расщелина нёба, синдром Дауна), аллергические риниты, гастроэзофагеальный рефлюкс также способствуют рецидивирующему отиту [1].

Симптомы

Симптомы обычно появляются быстро и включают:

• боль внутри уха (ушная боль)
• повышенная температура тела
• снижение слуха
• выделения из уха
• чувство давления или заложенности внутри уха
• зуд и раздражение в ухе и вокруг него
• шелушение кожи в ухе и вокруг него

У маленьких детей и младенцев с инфекцией уха также могут наблюдаться:

• потирание или потягивание за ухо
• отсутствие реакции на некоторые звуки
• раздражительность или беспокойство
• отказ от еды
• потеря равновесия

Большинство инфекций уха проходят в течение 3 дней, хотя иногда симптомы могут сохраняться до недели. Если у вас или у пациента повышенная температура или вы чувствуете себя недостаточно хорошо, чтобы заниматься обычными делами, старайтесь оставаться дома и избегать контактов с другими людьми до улучшения самочувствия.

При остром среднем отите симптомы проходят несколько стадий. Сначала возникает катаральное воспаление: боль в ухе, заложенность, снижение слуха, может повышаться температура. Затем, если процесс не останавливается, развивается гнойная стадия: боль становится пульсирующей, барабанная перепонка выбухает, иногда возникает её разрыв (перфорация) с истечением гноя из уха [1]. После перфорации боль обычно стихает, температура снижается. У маленьких детей перфорация может быть первым заметным признаком.

У маленьких детей, которые ещё не могут сказать, что у них болит ухо, обратите внимание на беспричинный плач, нарушение сна, отказ от груди или бутылочки. Ребёнок может часто теребить больное ухо или тереться им о подушку. Иногда первым признаком становится повышение температуры до 38–39 °C без других симптомов простуды.

Осложнения

Хотя многие ушные инфекции заканчиваются выздоровлением без специального лечения, в части случаев воспалительный процесс выходит за границы барабанной полости. Наиболее часто встречающееся осложнение — мастоидит (воспаление сосцевидного отростка за ухом), которое проявляется краснотой, припухлостью и болью при нажатии на область за ушной раковиной [1][8]. Среди более редких, но серьёзных осложнений — лабиринтит (внутренний отит с головокружением и ухудшением слуха), парез лицевого нерва (слабость мимических мышц), а при проникновении инфекции в полость черепа — менингит, мозговой абсцесс или тромбоз сигмовидного синуса [1]. При хроническом гнойном воспалении среднего уха возможно образование стойкого отверстия в барабанной перепонке, что ведёт к потере слуха. Если у ребёнка длительное время сохраняется жидкость за перепонкой (экссудативный средний отит), это снижает остроту слуха и может негативно отразиться на развитии речи [7]. Поэтому за детьми, перенёсшими ушную инфекцию (особенно повторные эпизоды), необходимо наблюдать и проверять слух.

Диагностика

При подозрении на инфекцию уха врач или фармацевт может использовать отоскоп (инструмент с маленькой лампочкой и увеличительным стеклом) для осмотра уха. Некоторые отоскопы выпускают небольшую струю воздуха в ухо — это помогает проверить наличие закупорки, которая может указывать на инфекцию.

Для уточнения диагноза врач может провести пневматическую отоскопию — с помощью специальной насадки он создаёт небольшое давление в слуховом проходе и наблюдает, как движется барабанная перепонка. Если подвижность снижена, это указывает на жидкость за ней (экссудат) [1][6]. Дополнительно применяют тимпанометрию — объективный метод, измеряющий давление в среднем ухе и подвижность перепонки [6]. При подозрении на снижение слуха назначают аудиометрию.

Чтобы подтвердить диагноз, врач может провести тимпанометрию — простой тест, который показывает подвижность барабанной перепонки и наличие жидкости за ней. Исследование безболезненное и занимает несколько секунд [10]. При подозрении на бактериальную инфекцию иногда берут мазок из уха для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Лечение зависит от причины и того, какая часть уха инфицирована. Врач или фармацевт может назначить:

• антибиотики в таблетках или ушных каплях
• противогрибковые или стероидные капли
• обезболивающие ушные капли

Ушные капли могут не подействовать, если их неправильно применять. Если в ухе образовался фурункул или гнойничок, врач может проколоть его иглой, чтобы удалить гной.

Лечение напрямую зависит от формы и тяжести инфекции. При лёгком течении острого среднего отита у детей старше 2 лет и взрослых без признаков гнойного воспаления можно ограничиться наблюдением и обезболиванием в течение 48–72 часов [1]. Если за это время не наступает улучшения или состояние ухудшается, необходимо подключить антибиотики [1].

Системные антибиотики показаны при определённых условиях: ребёнок не достиг двухлетнего возраста; зафиксирован гнойный средний отит (перфорация барабанной перепонки или её резкое выбухание); симптомы сохраняются дольше 72 часов; отит повторяется часто (три эпизода за последние полгода или четыре за год); есть сопутствующие патологии (сахарный диабет, состояния с ослабленным иммунитетом, муковисцидоз, синдром Дауна); нет возможности показаться врачу повторно через 2–3 дня [1]. В качестве препарата выбора применяют амоксициллин: детям — по 45–60 мг на килограмм массы тела в сутки (если есть подозрение на устойчивый пневмококк, дозу повышают до 90 мг/кг/сут), взрослым — по 500–1000 мг трижды в день [1]. При аллергии на пенициллин или отсутствии эффекта через 48–72 часа переходят на цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон) либо макролиды [1]. Крайне важно завершить полный курс антибиотикотерапии, даже если самочувствие улучшилось раньше — это уменьшает вероятность повторных эпизодов и формирования устойчивости бактерий.

При наружном отите, если нет распространения на среднее ухо, обычно достаточно местных капель, содержащих антибиотик и/или противогрибковое средство (например, капли с неомицином, полимиксином, клотримазолом) [1][4]. Глюкокортикоидные капли (гидрокортизон, дексаметазон) помогают быстрее снять отёк и воспаление. При грибковой природе используют только противогрибковые средства (клотримазол, натамицин) [5]. Курс лечения обычно 5–10 дней.

Если консервативная терапия неэффективна или развиваются осложнения (мастоидит, стойкая перфорация, хронический гнойный отит), прибегают к хирургическим методам. При остром среднем отите с выраженным выбуханием перепонки и сильной болью, не купируемой анальгетиками, может потребоваться парацентез (прокол барабанной перепонки) для оттока гноя [1]. При хроническом среднем отите с рецидивирующим течением и скоплением жидкости за перепонкой (экссудативный отит) часто устанавливают шунт (тимпаностомическую трубку) — она вентилирует среднее ухо и предотвращает повторное скопление жидкости [7]. Трубка обычно выпадает самостоятельно через 6–12 месяцев.

Выбор метода лечения напрямую зависит от формы отита и тяжести состояния. При остром среднем отите у детей до 2 лет или при гнойном воспалении с выбуханием барабанной перепонки системные антибиотики (например, амоксициллин) — основа терапии [11]. У взрослых без отягощающих факторов возможно выжидательное наблюдение в течение 48–72 часов, если боль умеренная и нет высокой температуры.

Что можно сделать самостоятельно для облегчения инфекции уха

Можно:

• использовать обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен (детям до 16 лет не следует принимать аспирин)
• удалять выделения, протирая ухо ватой

Нельзя:

• засовывать что-либо внутрь уха для удаления серы (например, ватные палочки или палец)
• допускать попадание воды или шампуня в ухо
• плавать во время инфекции уха
• использовать сосудосуживающие препараты или антигистаминные средства — нет доказательств, что они помогают при инфекциях уха

Применение обезболивающих (парацетамол, ибупрофен) помогает не только снизить температуру, но и уменьшить боль в ухе. Важно строго соблюдать возрастные дозировки: парацетамол до 60 мг/кг/сут, ибупрофен до 30 мг/кг/сут для детей [1]. У детей до 6 лет разрешены только эти два препарата. Аспирин детям до 16 лет противопоказан из-за риска синдрома Рея [1].

Как правильно закапывать ушные капли

1. Удалите выделения или серу ватой.
2. Лягте на бок, чтобы больное ухо было сверху, и закапайте капли.
3. Осторожно потяните и надавите на ухо, чтобы капли распределились.
4. Оставайтесь лежать 5 минут, чтобы капли не вытекли.

Профилактика

Полностью предотвратить инфекции уха невозможно, особенно те, которые вызваны простудой или гриппом. Однако меры ниже могут помочь:

• убедитесь, что ребёнок прошёл все плановые вакцинации по возрасту
• ограничьте пребывание ребёнка в задымлённых помещениях
• по возможности не давайте ребёнку пустышку после 6 месяцев
• не засовывайте в уши ватные палочки или пальцы
• используйте беруши или шапочку для плавания при купании
• старайтесь не допускать попадания воды или шампуня в уши во время душа или ванны — если это сложно, можно вставить в ухо вату, смазанную вазелином
• своевременно лечите заболевания, влияющие на уши (например, экзему или аллергию на слуховые аппараты)

Наиболее эффективная мера профилактики инфекций среднего уха — вакцинация. Пневмококковая вакцина (ПКВ-13) и вакцина против гемофильной палочки типа b (Hib) снижают риск бактериального отита примерно на 30–50% [1]. Также важно своевременно делать прививки от гриппа, так как вирус гриппа часто запускает воспаление в ухе. Кроме того, стоит избегать пассивного курения, кормить грудью как можно дольше (грудное молоко содержит антитела), а после 6 месяцев плавно отучать от пустышки [1]. При наружном отите профилактика включает защиту ушей от воды (шапочка для плавания, беруши), а также отказ от ватных палочек — они травмируют кожу и заталкивают серу глубже.

Надёжным методом профилактики инфекций среднего уха считается вакцинация от пневмококка и гриппа. Пневмококковая вакцина снижает риск отита, вызванного Streptococcus pneumoniae, примерно на 30–40% [12]. Кроме того, важно избегать пассивного курения: табачный дым раздражает слизистую носа и евстахиевой трубы, нарушая их защитную функцию.

Когда обратиться к врачу

Когда обратиться к фармацевту (в аптеку)

Обратитесь к фармацевту, если пациенту от 1 года до 17 лет, и вы подозреваете инфекцию уха. Фармацевт может назначить детям те же лекарства, что и врач общей практики, при инфекции уха. Он также может дать рекомендации или направить к другим медицинским специалистам.

В некоторых регионах фармацевт может отпускать антибиотики без рецепта только по назначению врача, но может дать рекомендации по симптоматическому лечению и порекомендовать безрецептурные обезболивающие. Если ребёнок старше 1 года, нет высокой температуры и гнойных выделений, можно начать с наблюдения и обезболивания в течение 1–2 дней, но при ухудшении обязателен осмотр врача.

Когда обратиться к терапевту или педиатру

Запишитесь на приём к врачу, если:

• пациенту младше 12 месяцев, и вы подозреваете инфекцию уха
• боль в ухе не проходит через 3 дня
• у пациента повторяются инфекции уха

Когда вызывать скорую помощь (103 или 112)

Немедленно обратитесь за неотложной помощью, если у пациента (взрослого или ребёнка) симптомы инфекции уха и:

• общее плохое самочувствие
• очень высокая температура, или чувство жара, озноба или дрожи
• отёк вокруг уха
• выделение жидкости из уха
• изменение слуха или его внезапная потеря
• тошнота или рвота, головокружение или сильная боль в горле
• ребёнок младше 12 месяцев с болью в обоих ушах
• есть диабет, заболевания сердца, лёгких, почек, нервной системы или другие хронические состояния
• ослабленный иммунитет (например, из-за химиотерапии)

Вы можете вызвать скорую по номеру 103 или 112. Для детей до 5 лет также необходимо вызывать скорую.

Признаки тяжёлой инфекции уха, требующие немедленной врачебной помощи: появление отёка за ухом (может указывать на мастоидит), гнойное отделяемое из уха с резким ухудшением слуха, сильная головная боль, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц (подозрение на менингит), усиление боли при попытке оттянуть ушную раковину (признак мастоидита), асимметрия лица (поражение лицевого нерва) [1][8]. У детей раннего возраста опасными симптомами считаются отказ от питья, вялость, судороги, выбухание родничка.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев инфекции уха заканчиваются полным выздоровлением в течение 7–10 дней. При адекватном лечении риск осложнений (мастоидит, менингит, стойкая тугоухость) минимален. Хронический гнойный средний отит встречается относительно редко и чаще связан с затяжной дисфункцией слуховой трубы или иммунодефицитом [11]. Своевременное обращение к врачу и соблюдение схемы лечения позволяют избежать длительных проблем со слухом.