Полипы в носу

Определение и общие сведения

Полипы носа — это безболезненные мягкие образования внутри носа. Обычно они не представляют серьезной опасности, но могут разрастаться и блокировать нос, если их не лечить.

В медицине такое состояние называют полипозным риносинуситом — это хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, при котором образуются полипы [1]. Заболевание встречается примерно у 2–4 % взрослых людей, чаще после 40 лет, и незначительно чаще у мужчин [1]. Хотя полипы сами по себе доброкачественны, их рост может существенно ухудшать качество жизни.

Полипы носа развиваются на фоне хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. Такое состояние называют полипозным риносинуситом. В России разработаны клинические рекомендации по его диагностике и лечению [6].

Причины

Точная причина возникновения полипов носа неясна. Определенные факторы повышают риск их появления, например:

• бронхиальная астма
• непереносимость или чувствительность к аспирину

Полипы носа у детей встречаются редко.

Среди дополнительных факторов риска выделяют муковисцидоз (наследственное заболевание, поражающее лёгкие и пищеварение), аллергический грибковый синусит, синдром Черджа‑Стросс (редкое воспалительное заболевание сосудов), а также дефицит витамина D и генетическую предрасположенность [1]. У детей полипы носа чаще всего связаны с муковисцидозом, поэтому при их выявлении ребёнка направляют на дополнительное обследование [1].

Риск образования полипов повышают не только бронхиальная астма и непереносимость аспирина, но и аллергический ринит, муковисцидоз, а также некоторые наследственные особенности [6]. У людей с астмой полипы встречаются чаще и нередко протекают тяжелее.

Симптомы

Симптомы полипов носа включают:

• заложенность носа
• выделения из носа
• ощущение, что слизь медленно стекает по задней стенке глотки (постназальный синдром)
• снижение обоняния или вкуса
• храп

Полипы носа иногда можно спутать с простудой. Однако простуда проходит за несколько дней, тогда как полипы носа не исчезают без лечения. Если полипы блокируют околоносовые пазухи (воздушные полости вокруг носа), могут также появиться симптомы синусита.

Помимо уже упомянутых симптомов, люди с полипами носа часто испытывают давящие головные боли и ощущение распирания в лице — особенно по утрам. Из-за того что нос постоянно заложен, сон становится беспокойным, может появиться храп и даже кратковременные остановки дыхания во сне (так называемое апноэ). Более половины пациентов с полипозом полностью теряют обоняние [1], что значительно снижает качество жизни.

К типичным жалобам также относятся головные боли, чувство распирания в области лба и скул, постоянная усталость и общее снижение самочувствия [6]. Когда полипы сильно разрастаются и блокируют нос, голос может стать гнусавым.

Диагностика

Врач может определить наличие полипов носа при осмотре носовой полости.

Чтобы точно установить диагноз, ЛОР-врач выполняет эндоскопию носа — осматривает полость носа и пазухи через тонкий эндоскоп. Это помогает увидеть размеры и расположение полипов, а также отличить их от других образований [1]. При необходимости назначают компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух — она даёт чёткое изображение всех полостей и показывает, насколько широко распространён полипоз [1]. Дополнительно могут провести аллергопробы, анализ крови на эозинофилы и иммуноглобулин Е, а также тест на обоняние со специальными запахами [1].

Для уточнения диагноза специалист может провести эндоскопию носа (осмотр с помощью миниатюрной камеры). Если нужно оценить, насколько глубоко распространились полипы, назначают компьютерную томографию околоносовых пазух [6].

Лечение

Медикаментозное лечение

Если полипы обнаружены, обычно назначают стероидные капли или спрей для носа, чтобы уменьшить полипы. Иногда врач может прописать стероидные таблетки (обычно на срок до 2 недель) для облегчения симптомов. Важно соблюдать рекомендации врача по применению лекарства и длительности лечения.

Основу медикаментозной терапии составляют назальные кортикостероиды — противовоспалительные спреи, которые уменьшают отёк и размер полипов. Препаратом выбора считается мометазона фуроат [1][2]. Стандартная схема: по 100 мкг (два впрыскивания) в каждую ноздрю дважды в день в течение 3–6 месяцев. Когда состояние улучшится, дозу снижают до 100 мкг один раз в день (поддерживающая терапия) [1]. Если через 5–6 недель регулярного применения спрея симптомы не уменьшаются, врач может поставить вопрос об операции [1].

При тяжёлом течении или перед операцией иногда назначают короткий курс кортикостероидов в таблетках (преднизолон 30–60 мг/сутки не дольше 14 дней) [1]. Однако из-за риска побочных эффектов (повышение сахара крови, артериального давления, остеопороз) такое лечение используют только краткосрочно и под контролем врача [1].

В последние годы для пациентов с тяжёлым, неконтролируемым полипозом и сопутствующей бронхиальной астмой доступна биологическая терапия — препараты, которые блокируют ключевые звенья воспаления. Например, дупилумаб, омализумаб и меполизумаб вводятся подкожно каждые 2–4 недели [1][3]. Они уменьшают размер полипов, восстанавливают обоняние и снижают потребность в стероидах [3]. Кандидатами на такую терапию становятся пациенты, перенёсшие операцию, с признаками эозинофильного воспаления, потерей обоняния и плохим качеством жизни [1]. Эффект оценивают через 6 месяцев; при отсутствии улучшения препарат отменяют [1].

Также в качестве дополнительной терапии могут использоваться блокаторы лейкотриеновых рецепторов (например, монтелукаст), особенно у людей с непереносимостью аспирина или астмой [1]. Антибиотики при полипозе без признаков бактериальной инфекции не рекомендуются: они неэффективны и способствуют устойчивости микробов [1]. Некоторые исследования показывают, что макролиды (группа антибиотиков) могут оказывать слабое противовоспалительное действие, но доказательств их пользы недостаточно, поэтому они не входят в стандартные схемы [1][4].

Основой лекарственной терапии считаются назальные спреи с кортикостероидами, например мометазон. Его применяют длительно – от 3 до 6 месяцев – по 100 мкг в каждую ноздрю дважды в день, а при достижении эффекта переходят на поддерживающую дозу раз в день [7]. Если спрей недостаточно эффективен, врач может назначить короткий курс стероидных таблеток (преднизолон 30–60 мг в сутки не дольше двух недель) [6]. При тяжёлом течении, особенно в сочетании с бронхиальной астмой, используются современные генно-инженерные препараты (дупилумаб, омализумаб, меполизумаб), которые вводятся подкожно и помогают уменьшить полипы и улучшить обоняние [8]. Антибиотики при полипозном риносинусите, как правило, не рекомендуются, так как их эффективность не доказана, а риск побочных эффектов и устойчивости микробов велик [6].

Хирургическое удаление полипов

Если через 12 недель улучшения не наступает, врач может предложить операцию по удалению полипов. У большинства прооперированных пациентов наступает улучшение, но полипы часто вырастают снова — обычно в течение нескольких лет.

После операции может потребоваться продолжать использовать стероидный назальный спрей, чтобы полипы не вернулись слишком быстро.

Операция показана, если после 3–6 месяцев грамотного медикаментозного лечения сохраняется заложенность носа, полипы блокируют пазухи или возникают рецидивирующие синуситы, а также при распространённом полипозе, который не поддаётся лекарствам [1]. Современный стандарт — функциональная эндоскопическая синусхирургия (FESS): через носовые ходы с помощью эндоскопа хирург удаляет полипозно изменённую слизистую, расширяет соустья пазух и восстанавливает нормальное дыхание [1].

Чтобы уменьшить кровоточивость во время операции, за несколько дней до вмешательства могут назначить короткий курс системных стероидов [5]. После операции обязательно продолжают использовать назальные кортикостероидные спреи — они снижают риск рецидива [1]. Несмотря на высокую эффективность, у большинства пациентов полипы вырастают снова в течение 2–5 лет. Поэтому после хирургии требуется регулярное наблюдение у ЛОРа и поддерживающая терапия [1].

Современная операция при полипах носа – это эндоскопическая функциональная риносинусохирургия. Через ноздрю вводят эндоскоп и специальные инструменты, удаляют полипозную ткань и расширяют соустья пазух. Вмешательство малотравматичное, проводится под наркозом, и обычно позволяет быстро восстановить носовое дыхание [6]. Тем не менее, после операции важно продолжать использовать стероидный спрей, чтобы отсрочить повторное появление полипов [9].

Что можно сделать самостоятельно

После консультации с врачом для облегчения состояния можно использовать:

• стероидные назальные спреи, отпускаемые без рецепта
• промывания носа солевым раствором (солевое орошение или назальный душ)

Регулярные промывания носа солевым раствором помогают удалять густую слизь и корки, улучшают проникновение лечебных спреев и снижают отёк [1]. Использовать лучше стерильный изотонический раствор (аптечный или приготовленный по рецепту). Важно: вода должна быть кипячёной или дистиллированной, а сам промывной — комнатной температуры [1]. Не рекомендуется проводить процедуру непосредственно перед сном или сразу после еды. При заложенности уха или болях в ухе промывание следует прекратить и посоветоваться с врачом.

Как приготовить солевой раствор для промывания носа

1. В миске смешайте 1 чайную ложку (около 5 г) соли и 1 чайную ложку (около 5 г) пищевой соды примерно в 500 мл (2 стакана) охлажденной кипяченой воды.
2. Вымойте руки.
3. Встаньте над раковиной, наберите небольшое количество охлажденной смеси в ладонь одной руки.
4. Втяните смесь одной ноздрей и дайте ей вытечь.
5. Повторите не менее 3 раз для каждой ноздри или пока нос не очистится.
6. Оставшейся жидкостью можно прополоскать горло — это поможет очистить заднюю стенку глотки.

Перед втягиванием проверьте, что смесь не слишком горячая. Не глотайте соленую жидкость — это может вызвать тошноту. Такие промывания не подходят для детей.

Осложнения

При блокировке околоносовых пазух полипами могут возникнуть симптомы синусита. После хирургического удаления полипы часто вырастают снова — обычно в течение нескольких лет.

Запущенный полипоз может приводить к повторяющимся острым и хроническим синуситам — инфекциям пазух, которые проявляются гнойными выделениями, лихорадкой и лицевой болью [1]. Возможно образование мукоцеле — кисты, заполненной слизью, которая может сдавливать стенки пазухи и даже глазницу. У пациентов с бронхиальной астмой полипы нередко утяжеляют течение основного заболевания, провоцируя частые приступы [1]. Снижение обоняния и вкуса, постоянная заложенность носа существенно ухудшают социальную активность, аппетит и психологическое состояние [1].

У некоторых пациентов полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина – так называемая аспириновая триада. В таких случаях течение заболевания особенно упорное, и требуется комплексное лечение [6]. Длительное применение системных стероидов может привести к нежелательным эффектам (повышение уровня сахара, остеопороз), поэтому их используют только короткими курсами [6].

Прогноз и качество жизни

Полипозный риносинусит — хроническое заболевание с волнообразным течением. Даже после успешного лечения полипы могут рецидивировать, особенно если не проводить поддерживающую терапию [1]. Тем не менее, современные методы медикаментозной и хирургической помощи позволяют у большинства пациентов достичь длительной ремиссии, восстановить носовое дыхание и обоняние, нормализовать сон и повысить работоспособность [1][2]. Регулярное наблюдение у отоларинголога, соблюдение назначений врача и здоровый образ жизни помогают свести риск рецидивов к минимуму [1].

Многие пациенты задаются вопросом, как изменится их жизнь после лечения. Исследования показывают, что и медикаментозная, и хирургическая терапия примерно одинаково улучшают качество жизни, значительно уменьшая заложенность носа, риносинуситы и зависимость от антибиотиков [1]. Даже если полипы не исчезают полностью, уменьшение их размера обычно приводит к заметному облегчению симптомов [2]. При появлении тревожных признаков не откладывайте визит к специалисту — своевременное лечение помогает сохранить качество жизни на долгие годы.

Полипозный риносинусит – хроническое заболевание, которое полностью излечить пока невозможно. Однако современные методы лечения позволяют взять симптомы под контроль, восстановить носовое дыхание и обоняние, улучшить общее самочувствие. У большинства пациентов на фоне терапии наступает значительное улучшение качества жизни [6]. Рецидивы полипов случаются довольно часто, особенно если прервать поддерживающее лечение, поэтому после операции или курса лекарств врачи рекомендуют регулярно наблюдаться и продолжать использование назальных спреев.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу (отоларингологу или терапевту), если:

• вы подозреваете у себя полипы носа
• у вас затруднено дыхание
• ваши симптомы усиливаются
• вы заметили изменения обоняния

Немедленно запишитесь к врачу, если у вас появилось затруднение дыхания, резкая боль в области лица с высокой температурой, гнойные выделения из носа или носовое кровотечение. Плановая консультация необходима, если вы замечаете постоянную заложенность носа, храп, снижение обоняния или чувство распирания в пазухах, которые не проходят более 12 недель [1]. Если вы уже лечитесь, но симптомы не уменьшаются через 5–6 недель, также стоит обсудить с ЛОР-врачом дальнейшую тактику [1].

Профилактика

После операции может потребоваться продолжать использовать стероидный назальный спрей, чтобы полипы не вернулись слишком быстро. Для облегчения состояния после консультации с врачом можно использовать стероидные назальные спреи, отпускаемые без рецепта, и промывания носа солевым раствором.

Лучшая профилактика рецидивов после успешного лечения — это длительное применение назальных кортикостероидов в минимальной поддерживающей дозе под контролем врача [1]. Кроме того, полезно регулярно промывать нос изотоническим солевым раствором, увлажнять воздух в помещении, избегать табачного дыма, сильных запахов и аллергенов (пыльца, шерсть, плесень), а также контролировать сопутствующие заболевания — астму, аллергический ринит, непереносимость аспирина [1]. Пациентам с муковисцидозом или первичным цилиарным дискинезом необходима пожизненная терапия у пульмонолога и ЛОРа [1].

Чтобы снизить риск рецидива, после операции полезно регулярно промывать нос солевым раствором и по назначению врача использовать топические стероиды. Контроль сопутствующих заболеваний (астмы, аллергии) также помогает уменьшить активность воспаления [6].