Эпитимпанит

Определение / Общие сведения

Средний отит (Otitis media, OM) — это воспаление структур среднего уха (барабанной полости и слуховых косточек). Термин объединяет три основные клинические формы, которые могут переходить одна в другую:

• Острый средний отит (АОМ) — наличие жидкости (выпота) в среднем ухе, сопровождающееся признаками острой инфекции (боль, лихорадка).
• Средний отит с выпотом (экссудативный, OME) — наличие выпота за интактной барабанной перепонкой без симптомов острой инфекции; основное проявление — кондуктивная тугоухость.
• Хронический гнойный средний отит (CSOM) — хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка с персистирующим или рецидивирующим гноетечением через перфорацию барабанной перепонки.

Заболевание относится к числу самых распространённых в детском возрасте. В странах с высоким уровнем дохода средний отит является ведущей причиной обращений к врачу, назначения антибиотиков и хирургических вмешательств у детей.

По данным глобального систематического обзора, частота новых случаев АОМ в мире составляет в среднем 10,8 на 100 человек в год, при этом 51% эпизодов приходится на детей до 5 лет. Пик заболеваемости АОМ отмечается на первом году жизни (45,3 новых случая на 100 детей в год). Распространённость OME к 10 годам достигает 80% (хотя бы один эпизод). Ежегодно регистрируется около 31 миллиона новых случаев CSOM, при этом 22% — у детей до 5 лет. В последние десятилетия в развитых странах отмечено снижение заболеваемости благодаря внедрению пневмококковой конъюгированной вакцины и ужесточению критериев диагностики, однако в развивающихся странах и коренных популяциях бремя болезни остаётся высоким.

По статистике, к трём годам жизни более 80% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита [1]. Примерно у 40% детей в возрасте до 3 лет регистрируются повторные эпизоды, а у 5–10% заболевание приобретает рецидивирующее течение [2].

Причины

Факторы риска

Риск развития среднего отита повышают многочисленные факторы со стороны хозяина и окружающей среды:

• Факторы хозяина: ранний возраст, мужской пол, расовая/этническая принадлежность, генетическая предрасположенность и семейный анамнез среднего отита, черепно-лицевые аномалии (особенно расщелина нёба), атопия, иммунодефициты, гипертрофия аденоидов, ларингофарингеальный рефлюкс.
• Факторы окружающей среды: низкий социально-экономический статус, пассивное курение, наличие старших сибсов, посещение детских дошкольных учреждений, использование пустышки. Грудное вскармливание оказывает защитное действие.
• В развивающихся странах: недостаточное питание, загрязнённая вода, плохая гигиена, скученность, ВИЧ-инфекция, туберкулёз, малярия и ограниченный доступ к медицинской помощи увеличивают риск хронизации и осложнений.

Например, доказано, что пассивное курение повышает риск отита в 1,5–2 раза [1]. Кормление из бутылочки в положении лёжа также способствует забросу молока в слуховую трубу. Отказ от пустышки после 6 месяцев и грудное вскармливание до 6 месяцев снижают вероятность заболевания [2].

Патофизиология

В норме слуховая труба защищает среднее ухо от попадания бактерий и вирусов, обеспечивает дренаж секрета и выравнивание давления. У детей раннего возраста слуховая труба короче, шире и расположена более горизонтально, что облегчает проникновение патогенов из носоглотки. Частое положение лёжа на спине также способствует забросу микроорганизмов.

Ключевая роль в развитии среднего отита принадлежит трём основным бактериальным возбудителям: Streptococcus pneumoniae (пневмококк), нетипируемой Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Соотношение этих патогенов варьирует в разных регионах и под влиянием вакцинации. Ранняя колонизация носоглотки бактериями (особенно несколькими видами одновременно) существенно повышает риск возникновения среднего отита.

Бактериальные биоплёнки (сообщества микроорганизмов, окружённые внеклеточным матриксом, прикреплённые к поверхности) обнаружены в среднем ухе пациентов с хроническим гнойным средним отитом, персистирующим OME и при неэффективности антибиотикотерапии. Биоплёнки защищают бактерии от действия антибиотиков и иммунного ответа.

Острый средний отит практически всегда предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей («простуда»). Вирус инициирует воспаление в носоглотке и слуховой трубе, после чего бактерии, уже колонизировавшие носоглотку, проникают в среднее ухо.

Вирусная инфекция не только открывает путь бактериям, но и нарушает работу мерцательного эпителия слуховой трубы, что задерживает эвакуацию секрета. В среднем уже через 2–3 дня после начала простуды возникает риск бактериального отита [2]. Кроме того, у детей с частыми отитами нередко обнаруживают биоплёнки – сообщества бактерий, устойчивые к антибиотикам [1].

Симптомы

• Острый средний отит: острая боль в ухе (оталгия), лихорадка, общее недомогание, раздражительность у детей раннего возраста. Возможны снижение слуха, ощущение распирания. При перфорации барабанной перепонки — гноетечение.
• Средний отит с выпотом (OME): обычно протекает бессимптомно, но может проявляться снижением слуха, ощущением заложенности уха. У детей возможно нарушение речевого развития, поведения и успеваемости в школе при длительной или рецидивирующей тугоухости.
• Хронический гнойный средний отит: постоянное или рецидивирующее гноетечение из уха через стойкую перфорацию барабанной перепонки, снижение слуха (кондуктивное, возможно сенсоневральное).

У детей раннего возраста, особенно до 2 лет, боль в ухе может проявляться только беспокойством, нарушением сна и отказом от груди или бутылочки [2]. При гнойной форме боль становится очень сильной, ребёнок кричит, а после прорыва барабанной перепонки (гноетечение) боль обычно стихает, но выделения из уха продолжаются.

Диагностика

Основой диагностики среднего отита является отоскопия. Методы оценки состояния среднего уха включают:

• Пневматическая отоскопия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки. По данным доказательного анализа, этот метод обладает наилучшими диагностическими характеристиками: чувствительность 94% (95% ДИ 92–96%) и специфичность 80% (95% ДИ 75–86%) для выявления выпота в среднем ухе. Для достижения высокой точности требуется обучение врача.
• Тимпанометрия объективно регистрирует подвижность барабанной перепонки и давление в среднем ухе; используется для подтверждения наличия выпота.
• Акустическая рефлектометрия — метод оценки отражения звука от барабанной перепонки.
• Микроскопия и культуральное исследование отделяемого из уха показаны при гнойных формах (острый гнойный средний отит с перфорацией, хронический гнойный средний отит) для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

Диагноз острого среднего отита требует одновременного наличия: (1) острого начала симптомов (боль, лихорадка), (2) выпота в среднем ухе и (3) признаков острого воспаления барабанной перепонки (выбухание, гиперемия, снижение подвижности).

Если вы заметили, что ребёнок стал хуже слышать, просит повторить или отстаёт в речевом развитии, после осмотра уха обязательно проводится тимпанометрия – метод, который показывает, есть ли жидкость за барабанной перепонкой. Аудиометрия (проверка слуха) помогает оценить степень тугоухости [2]. По данным исследований, комбинация обычной отоскопии и тимпанометрии повышает точность диагноза до 90% [3].

Лечение

Консервативное лечение

Наблюдательная тактика (watchful waiting) допустима у детей старше 2 лет с лёгким течением неосложнённого острого среднего отита (без отореи, двустороннего поражения у детей до 2 лет). В этих случаях антибиотики могут быть не назначены с условием контроля симптомов в течение 48–72 часов.

Антибиотикотерапия показана при:

• Дети до 2 лет с двусторонним острым средним отитом (снижение частоты неэффективности с 55% до 30%, число больных, которых необходимо пролечить (NNT) = 4).
• Наличие отореи (гноетечения) — NNT = 3.
• Тяжёлое течение (высокая лихорадка, интенсивная боль).
• Отсутствие улучшения при наблюдении.

Препараты выбора:

• Первая линия — амоксициллин в высоких дозах (80–90 мг/кг/сут).
• При неэффективности, подозрении на бета-лактамазопродуцирующие штаммы или рецидивирующем течении — амоксициллин/клавуланат (80 мг/кг по амоксициллину).
• При аллергии на пенициллины — цефдинир, азитромицин.

Продолжительность терапии: короткий курс (5 дней) короткодействующих антибиотиков не уступает 8–10‑дневному курсу по эффективности к 20–30 дню наблюдения. При осложнённых формах, у детей до 2 лет или при перфорации барабанной перепонки обычно применяют 7–10‑дневные курсы.

Побочные эффекты антибиотиков различаются в зависимости от препарата. По данным мета-анализа, частота диареи при использовании азитромицина составляет 2,2%, плацебо — 6,9%, низких доз амоксициллина — 8,7%, цефдинира — 13,0%, высоких доз амоксициллина — 13,8%, высоких доз амоксициллина/клавуланата — 18,9%. Частота генерализованной сыпи: азитромицин — 1,4%, плацебо — 2,3%, амоксициллин низкие дозы — 2,9%, амоксициллин/клавуланат высокие дозы — 4,9%, амоксициллин высокие дозы — 6,5%.

Антимикробная резистентность: в среднем около 15% изолятов из среднего уха при остром среднем отите устойчивы к амоксициллину; комбинация амоксициллина с клавуланатом сохраняет активность in vitro в 95% случаев. Выбор антибиотика должен основываться на локальных данных о резистентности.

При остром среднем отите с перфорацией местное применение антибактериальных капеь может дополнить системную терапию.

Врач может рекомендовать наблюдение в течение 48–72 часов, если ребёнку больше 2 лет, нет высокой температуры и гноетечения, а боль умеренная. За это время около 60% детей выздоравливают без антибиотиков [2]. Если же улучшения нет, обязательно назначается антибиотикотерапия. Исследования показывают, что короткий 5-дневный курс антибиотиков не менее эффективен, чем 10-дневный, при неосложнённом течении [4].

Симптоматическое лечение

Для облегчения боли и снижения температуры используют безопасные для детей препараты – парацетамол (до 60 мг/кг/сут) или ибупрофен (до 30 мг/кг/сут). Эти средства можно давать по мере необходимости, строго соблюдая интервалы между приёмами, указанные в инструкции [2]. У детей до 6 лет предпочтительны суспензии или ректальные свечи, у старших – таблетки.

Если барабанная перепонка цела (нет перфорации), разрешены ушные капли с местным анестетиком (например, лидокаин+феназон). Они помогают уменьшить боль в течение 15–20 минут. Но помните: при гноетечении или подозрении на разрыв перепонки такие капли применять нельзя – они могут навредить [2].

Хирургическое лечение

• Тимпаностомические трубки (шунтирование барабанной перепонки) показаны при:
  • Хроническом среднем отите с выпотом, сохраняющемся более 3–6 месяцев, со значимой кондуктивной тугоухостью (снижение слуха более 20 дБ).
  • Рецидивирующем остром среднем отите (3 и более эпизодов за 6 месяцев или 4 за 12 месяцев) при неэффективности профилактических мер.
  Установка трубок улучшает слух в первые 1–3 месяца (снижение порога в среднем на 9,1 дБ по сравнению с выжидательной тактикой), однако к 12–24 месяцам различия нивелируются. У детей с рецидивирующим острым средним отитом на фоне трубок число эпизодов может снизиться, однако доказательная база ограничена.
• Аденоидэктомия может быть дополнительной мерой у детей старше 4 лет с рецидивирующим средним отитом или хроническим выпотом, особенно при наличии гипертрофии аденоидов.
• При хроническом гнойном среднем отите с перфорацией, не поддающемся консервативной терапии, применяют хирургическое закрытие дефекта (тимпанопластика).

При остром гнойном отите с выраженным выбуханием барабанной перепонки и отсутствием перфорации может потребоваться парацентез – прокол перепонки специальной иглой. Это позволяет эвакуировать гной, сразу уменьшить боль и взять материал на посев для подбора антибиотика [2].

Установка тимпаностомических трубок (шунтов) позволяет немедленно восстановить слух, но требует ухода и может сопровождаться осложнениями – рубцеванием перепонки, перфорацией, рецидивом выпота после выпадения трубки. По данным мета-анализа, у детей с рецидивирующим отитом частота новых эпизодов на фоне трубок снижается лишь в первый год, затем различия сглаживаются [5].

Профилактика

• Вакцинация:
  • Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV) снижает риск инвазивной пневмококковой инфекции (отношение шансов 0,43), всех случаев острого среднего отита (относительный риск 0,93), пневмококкового острого среднего отита (ОР 0,57) и внебольничной пневмонии. Значимого влияния на рецидивирующий средний отит не доказано.
  • Вакцинация против гриппа также может уменьшить число эпизодов среднего отита, возникающих после гриппа.
• Грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни оказывает защитный эффект.
• Избегание факторов риска: отказ от пассивного курения, ограничение использования пустышки после 6–12 месяцев, по возможности отсрочка посещения яслей до возраста старше 1 года.
• Индивидуализированный подход (строгие диагностические критерии, тимпаноцентез с подбором антибиотика по чувствительности возбудителя) позволяет значительно сократить частоту рецидивов и потребность в тимпаностомии.

Вакцинация против гриппа снижает риск отита на 30–50% в сезон эпидемии, поскольку часто отит развивается как осложнение гриппа [2]. Пневмококковая вакцина, по данным исследований, уменьшает частоту отитов, вызванных пневмококком, почти на 60% [6].

Осложнения

• Кондуктивная тугоухость вследствие наличия выпота или перфорации; при хроническом течении возможна сенсоневральная потеря слуха.
• Острый мастоидит — наиболее частое гнойное осложнение острого среднего отита.
• Внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса. Редки, но потенциально смертельны; особенно актуальны в странах с низким уровнем дохода.
• Перфорация барабанной перепонки может быть исходом острого среднего отита или осложнением тимпаностомии.
• Хронический гнойный средний отит может привести к деструкции слуховых косточек и стойкой тугоухости.
• По оценкам, ежегодно около 21 000 человек умирают от осложнений среднего отита.

Хотя внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга) возникают менее чем в 1% случаев, они крайне опасны. До появления антибиотиков летальность при мастоидите достигала 50%, сейчас – менее 1% [2]. Хронический гнойный отит может привести к холестеатоме – разрастанию кожи в среднем ухе, которое разрушает костные структуры и требует сложной операции [7].

Когда обратиться к врачу

Необходима консультация врача (педиатра, оториноларинголога) при следующих состояниях:

• Симптомы острого среднего отита: боль в ухе, лихорадка, беспокойство у ребёнка, особенно в возрасте до 2 лет.
• Подозрение на снижение слуха: ребёнок не реагирует на тихие звуки, просит повторить, отстаёт в речевом развитии, ухудшается успеваемость.
• Гноетечение из уха (оторея).
• Отсутствие улучшения на фоне симптоматической терапии или антибиотиков в течение 48–72 часов.
• Частые рецидивы (3 эпизода острого среднего отита за 6 месяцев или 4 за 12 месяцев).
• Стойкое ощущение заложенности, снижение слуха более 3 месяцев (подозрение на экссудативный средний отит).
• Появление признаков осложнений: отёк и болезненность за ухом, головная боль, рвота, нарушение сознания, лихорадка, не купирующаяся жаропонижающими.

Особенно насторожить должны такие симптомы, как покраснение и припухлость за ухом, оттопыривание ушной раковины – это признаки мастоидита, требующего немедленной госпитализации [2].