Кто такой врач-отоневролог?
Как известно, проблемами уха, горла, носа и гортани занимается врач-оториноларинголог. В оториноларингологии есть более узкие специализации, каждая из которых владеет дополнительными методами диагностики и лечения каждого из лор-органов в отдельности.
Есть уникальное направление, граничащее с неврологией и оториноларингологией – отоневрология. Но эта специальность не сертифицирована. Поэтому врач-отоневролог это по сути тот же врач-сурдолог, но имеющий опыт работы с пациентами с проблемой вестибулярного анализатора.
Если пациента беспокоит головокружение, например, есть нарушение равновесия и координации движений, то, вероятно, он обратится к неврологу. Обычно таким пациентам ставят диагноз вертебро-базилярной недостаточности. Но головокружение и расстройство равновесия могут быть проявлением более 80 различных заболеваний! Поэтому чаще всего причиной этих симптомов являются совсем другие болезни, которые может диагностировать врач-отоневролог: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и другие.
Когда необходима консультация отоневролога?
Если у вас следующие симптомы, обратитесь к врачу-отоневрологу:
- приступы головокружения (с или без снижения слуха, головной болью);
- постоянное головокружение;
- нарушение координации и равновесия.
Как проходит прием отоневролога?
Прием врача-отоневролога начинается с рассказа пациента о его истории болезни. Если ранее пациент не был обследован у сурдолога, то проводится оценка его слуха.
Сперва врач осматривает уши с помощью отоскопа; проводит опыты с камертонами, которые помогут определиться с типом тугоухости (см. рис. 1, 2). Из дополнительных методов исследования слуха проводят по необходимости: тимпанометрию, импедансометрию, аудиологическое исследование слуха, отоакустическую эмиссию, КСВП, компьютерную томографию височных костей, МРТ головного мозга. Врач определит, есть ли у вас нарушение слуха, какой степени (если есть).
Рисунок 1. Отоскопия
Рисунок 2. Опыты с камертонами
Некоторые исследования могут занять от 30 минут да 1,5 часов, поэтому могут быть запланированы не в день первичного визита пациента.
Если пациента беспокоит нарушение координации движений и равновесия, головокружение, то необходимо провести специальные тесты на предмет равновесия (проба Ромберга, например, маршевая проба и другие, см.рис. 3), вращательную пробу в кресле, позиционные тесты при подозрении ДППГ (см. рис. 4, 5) и другие вестибулометрические тесты по необходимости.
Рисунок 3. Маршевая проба пациентом
Рисунок 4, 5. Позиционные тесты
Лечение у отоневролога
хирургическимКакие заболевания лечит отоневролог?
Головокружение — одна из самых частых причин визита к отоневрологу, но сам диагноз редко бывает очевидным. Специалист обычно выявляет несколько типичных состояний, которые отличаются и по механизму, и по подходу к лечению.
Самая распространённая причина коротких, но резких приступов вращения — ДППГ. Внутри внутреннего уха есть микроскопические кристаллы — отолиты. Если они попадают в полукружные каналы, то при каждом повороте головы раздражают рецепторы равновесия, и возникает интенсивное головокружение. Оно длится от нескольких секунд до пары минут, но ощущается очень ярко. Помогают специальные репозиционные манёвры — врач выполняет определённую последовательность движений головой, и кристаллы возвращаются на место. Часто хватает одного-двух сеансов.
Болезнь Меньера — это хронический недуг внутреннего уха, при котором в его полостях накапливается избыток жидкости — эндолимфы, повышается давление. Типичные проявления — повторяющиеся приступы сильного головокружения, шум или звон в ухе, снижение слуха и чувство распирания. Если не лечить, приступы становятся чаще, а слух страдает всё сильнее, вплоть до необратимой потери. Поэтому ранняя диагностика и диета с ограничением соли здесь действительно важны.
Вестибулярный нейронит — это воспаление нерва, который связывает внутреннее ухо с мозгом. Заболевание стартует внезапно: человека буквально «накрывает» сильное головокружение с тошнотой и рвотой, которое не проходит несколько дней. Постепенно острая фаза стихает, однако ощущение шаткости и неуверенности при ходьбе может оставаться на несколько недель. Ускорить восстановление помогают специальная вестибулярная гимнастика и препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха.
Кроме того, отоневролог разбирается в головокружении при вестибулярной мигрени, двусторонней вестибулопатии — когда снижается функция обоих вестибулярных аппаратов, после травм лабиринта и при сосудистых нарушениях. Иногда оказывается, что причина — воспаление в носоглотке или околоносовых пазухах: как только оно устранено, вестибулярные жалобы уходят [1]. Поэтому отоневролог всегда смотрит ухо, горло и нос, а не ограничивается только вестибулярными пробами.
Что делать для профилактики головокружения
Когда головокружение не вызвано серьёзной патологией внутреннего уха, уменьшить частоту приступов можно простыми мерами. Вот что стоит взять на вооружение:
- старайтесь не делать резких движений головой и не вскакивать резко с кровати; ежедневно выполняйте вестибулярную гимнастику — комплекс упражнений вам подберёт врач; держите под контролем артериальное давление и уровень глюкозы в крови; если вас укачивает, тренируйте вестибулярный аппарат — постепенно наращивайте продолжительность поездок, плавайте или занимайтесь скандинавской ходьбой; ограничьте соль и кофеин, особенно при болезни Меньера.
Воспринимайте головокружение как сигнал тревоги: организм сообщает, что что-то не в порядке. Даже редкие и короткие приступы — повод для обследования. Без лечения некоторые болезни внутреннего уха могут закончиться стойким ухудшением слуха и постоянными проблемами с равновесием [1].
Головокружение при заболеваниях носа и околоносовых пазух
Нос и ухо тесно связаны, хотя на первый взгляд это не очевидно. Между средним ухом и носоглоткой проходит слуховая труба — она выравнивает давление. При отёке слизистой носа, например из-за насморка или синусита, труба перекрывается, в ухе появляется заложенность и чувство давления. Нередко к этому присоединяются лёгкое головокружение и неустойчивость.
В такой ситуации врач может направить вас на дополнительный осмотр ЛОР-врача и обследование околоносовых пазух. Для облегчения дыхания полезно регулярно промывать нос солевым раствором: это вымывает слизь и увлажняет слизистую оболочку [2]. Если воспаление выражено сильнее, применяют назальные кортикостероиды, например мометазон, который уменьшает отёк и воспаление [3].
Когда заложенность и выделения держатся дольше 5–7 дней, появляется гной из носа или растёт температура, скорее всего, бактериальная инфекция. В таком случае антибиотик может назначить только врач, и выбор препарата — исключительно его задача [1][4]. Как только воспаление стихает, вентиляция уха налаживается, и головокружение, как правило, отступает.
Профилактика головокружения и воспалительных ЛОР-заболеваний
Полностью застраховаться от головокружения невозможно, но в ваших силах уменьшить риск. Например, не запускайте насморк и не допускайте, чтобы воспаление распространялось на околоносовые пазухи, — так вы снизите вероятность синусита [1].
Постоянные простуды и синуситы способны перейти в хроническое воспаление, которое иногда захватывает и вестибулярный аппарат. Чтобы реже болеть, стоит укреплять иммунитет: правильно питаться, закаливаться, соблюдать режим. В ряде случаев для профилактики врач может порекомендовать иммуностимулятор ОМ-85, но принимать его без назначения нельзя [5].
Не пытайтесь лечиться самостоятельно. Бесконтрольный приём антибиотиков, капель в нос или лекарств от головокружения может смазать клиническую картину и навредить. При первых тревожных признаках правильнее сразу обратиться к врачу [1].
Какие заболевания чаще всего вызывают головокружение
В ежедневной практике отоневролог чаще всего встречается с тремя патологиями. ДППГ проявляется короткими приступами вращения при резком движении головой; виноваты микроскопические кристаллы, попавшие в полукружные каналы. Лечится это состояние специальными репозиционными манёврами: врач показывает последовательность движений, пациент повторяет её дома. Болезнь Меньера даёт приступы сильного головокружения с шумом и заложенностью в ухе, слух снижается; частоту приступов помогает контролировать бессолевая диета и препараты, уменьшающие количество жидкости во внутреннем ухе. При вестибулярном нейроните возникает воспаление вестибулярного нерва, обычно после вирусной инфекции; главный симптом — длительное интенсивное головокружение. При рано начатом лечении прогноз в целом хороший. Так как причины у этих болезней разные, единой «таблетки от головокружения» не бывает — тактику подбирает врач.
Как подготовиться к приёму отоневролога
Чтобы приём прошёл с максимальной пользой, заранее соберите все медицинские документы: аудиограмму, заключения МРТ или КТ, выписки от невролога или ЛОРа, если вы у них наблюдались. Также запишите, когда впервые появились головокружения, как часто они случаются, что их провоцирует, какие лекарства вы пьёте. Это ускорит постановку диагноза. На приёме постарайтесь как можно точнее описать свои ощущения: кружение, качание, шаткость — всё это важно. Детальное описание помогает врачу увидеть полную картину.
Приходите на приём подготовленным — соберите нужные сведения заранее:
Зафиксируйте в блокноте время и частоту приступов, их длительность и возможные триггеры; вспомните, были ли травмы головы или операции на ухе, а также перечислите все лекарства, которые принимаете регулярно; захватите с собой результаты МРТ, КТ, аудиограмм и выписок; если возможно, не принимайте вестибулярные препараты в день визита — тогда симптомы будут более явными.
Перед визитом лучше поесть, но легко, и одеться поудобнее: часть тестов выполняется в специальном кресле или на стабилоплатформе.
Головокружение и заболевания носа и пазух
Не всегда головокружение исходит из уха: иногда виноват синусит — воспаление околоносовых пазух. Отёк слизистой мешает вентиляции пазух, отсюда ощущение тяжести в голове, заложенность и лёгкая дурнота. Если вы простудились и заметили такие симптомы, разумно сходить к ЛОРу. При синусите эффективны солевые промывания носа [2], противовоспалительные назальные спреи [3], а при бактериальной инфекции — антибиотики, которые должен выписать врач [1]. Как только воспаление купировано, вестибулярные жалобы обычно уходят.
Какие заболевания чаще всего лечит отоневролог
Вот перечень диагнозов, которые отоневролог ставит наиболее часто:
Среди них: ДППГ — короткие эпизоды вращения при перемене положения головы; болезнь Меньера — приступы головокружения с ухудшением слуха и шумом; вестибулярный нейронит — внезапное головокружение после вирусной болезни; двусторонняя вестибулопатия — постепенное угасание функции вестибулярного аппарата; вестибулярная мигрень — головокружение, возникающее в рамках мигренозного приступа.
Головокружение и шаткость — не болезнь, а симптом. Он может указывать на патологию внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга или даже на тревожное расстройство. Поэтому отоневролог не ограничивается расспросом: он обязательно оценивает слух, проводит камертональные и позиционные пробы, при необходимости назначает аудиометрию, вестибулометрию, КТ височных костей или МРТ головного мозга. Только после полного обследования можно определить, периферическое это поражение или центральное, и выбрать тактику — наблюдение, медикаменты или вестибулярную гимнастику.
Как вести себя при внезапном приступе головокружения
Внезапный сильный приступ головокружения может испугать. Главное — сохранять спокойствие и выполнить несколько простых шагов:
Когда приступ начинается, сядьте или прилягте, не закрывая глаз, и сосредоточьте взгляд на неподвижном предмете. Ослабьте воротник, откройте окно — нужен свежий воздух. Избегайте резких движений головой, не меняйте позу рывками. Не стойте на ногах во время приступа, чтобы не упасть. Если на фоне головокружения появляются потеря сознания, слабость в конечности, нарушение речи или онемение — немедленно звоните в скорую. Если это был первый приступ, обязательно запишитесь к отоневрологу, когда острая фаза минует.
Даже если после приступа вы почувствовали себя лучше, не откладывайте визит к врачу: повторение эпизодов — серьёзный повод для обследования.
Какие обследования может назначить отоневролог
Для постановки точного диагноза отоневролог помимо обычного осмотра уха и камертональных проб может назначить инструментальные исследования. Вот основные из них:
Аудиометрия позволяет измерить остроту слуха. Импедансометрия и тимпанометрия показывают, как работают барабанная перепонка и слуховые косточки. Отоакустическая эмиссия регистрирует микроскопические звуки, которые генерирует здоровое ухо. КСВП — коротколатентные стволовые вызванные потенциалы — исследуют проведение сигнала по слуховому нерву и стволу мозга. А КТ височных костей и МРТ головного мозга помогают увидеть анатомию и исключить объёмные образования.
Некоторые из этих исследований довольно длительные, до полутора часов, поэтому их часто планируют на повторный визит, а не на первичный приём.
Что такое вестибулярная реабилитация
Вестибулярная гимнастика — это индивидуально подобранный комплекс упражнений, который помогает мозгу приспособиться к новым сигналам от вестибулярной системы. Составляет его врач, а заниматься можно дома.
Такая реабилитация даёт лучшие результаты при хроническом головокружении и в восстановительном периоде после вестибулярного нейронита: она заметно уменьшает шаткость, делает походку увереннее и снижает вероятность падений.
Ключевое условие — регулярность. Сначала упражнения могут казаться трудными, но со временем мозг заново учится интерпретировать сигналы равновесия, и головокружение отступает.
Когда головокружение может быть связано с воспалением пазух носа
В ряде случаев виноваты не ухо и вестибулярный аппарат, а соседние ЛОР-органы. Острый синусит — это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, проявляющееся головной болью, давлением в области лица и заложенностью носа [6]. Из-за общей интоксикации появляются слабость и лёгкая дурнота.
Обычно синусит лечат амбулаторно, однако если состояние тяжёлое, антибиотики за 3–5 дней не дают улучшения или болезнь прогрессирует, врачи рекомендуют госпитализацию [1].
Так что, если головная боль сопровождается гнойными выделениями, температурой и сильной слабостью, в первую очередь идите к ЛОРу — только он может оценить необходимость антибиотиков [1].
При синусите облегчить носовое дыхание помогают солевые растворы: они увлажняют слизистую и вымывают скопившуюся слизь [2]. Если воспаление затянулось, врач дополнительно выписывает назальные спреи с противовоспалительным эффектом [7].
Чем опасно самолечение при головокружении
Самая распространённая ошибка — самостоятельно принимать «сосудистые» препараты и ноотропы. Они не влияют на причину вестибулярных расстройств, а драгоценное время уходит.
Важно помнить, что головокружение бывает признаком серьёзных болезней — инсульта, опухолей, сердечно-сосудистой патологии. Прежде чем начинать любое лечение, врач обязан исключить эти угрожающие состояния.
Вопросы, которые стоит задать отоневрологу на приёме
Не бойтесь задавать вопросы — понимание своего состояния помогает активно участвовать в лечении. Вот что стоит уточнить на приёме:
Уточните, какой именно диагноз вам поставлен и какие симптомы должны заставить срочно обратиться к врачу; спросите о рекомендуемых методах лечения и их обосновании; выясните, стоит ли сейчас ограничивать физические нагрузки или вождение автомобиля; спросите, когда ожидать улучшения и что делать, если эффекта не будет; поинтересуйтесь возможными побочными действиями препаратов.
Стоит ли бояться хирургического лечения
Хирургическое вмешательство на внутреннем ухе — крайняя мера. К нему прибегают лишь в тех случаях, когда лекарства и вестибулярная гимнастика не помогли, а приступы делают человека нетрудоспособным.
Сегодня многие операции выполняются минимально инвазивно. Решение о хирургии врач принимает вместе с пациентом, только после полного обследования и подробного разговора о всех рисках и перспективах.
Профилактика вестибулярных расстройств
Убрать головокружение навсегда, к сожалению, нельзя, но уменьшить вероятность новых приступов вполне возможно. Вот несколько практических советов:
Не затягивайте с лечением простуды и воспалений носа и уха; следите за артериальным давлением и уровнем глюкозы; если приступы уже случались, не делайте резких наклонов и быстрых вращений; соблюдайте режим сна, старайтесь избегать стрессов, будьте физически активны; и главное — при первых симптомах обращайтесь к врачу, не откладывая.
Особенно осторожными нужно быть людям старше 50 лет, а также тем, у кого уже есть хронические болезни внутреннего уха — им контроль состояния стоит проводить регулярно.
