Мезотимпанит

Определение / Общие сведения

Средний отит (ОМ) — воспаление структур среднего уха (барабанной полости и слуховых косточек). Является собирательным понятием, включающим три основные формы: острый средний отит (ОСО), средний отит с выпотом (СОВ, «клеевое ухо») и хронический гнойный средний отит (ХГСО). Эти состояния тесно связаны между собой и могут переходить одно в другое. ОСО характеризуется наличием выпота в среднем ухе вместе с признаками и симптомами острой инфекции. СОВ — выпот за неповреждённой барабанной перепонкой без признаков острой инфекции. ХГСО — хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка с персистирующей или рецидивирующей отореей через перфорацию барабанной перепонки.

Средний отит является одним из самых распространённых заболеваний у детей раннего возраста. В странах с высоким уровнем дохода он служит ведущей причиной обращений за медицинской помощью, назначения антибиотиков и хирургических вмешательств. По оценкам, ежегодно в мире возникает 709 млн новых эпизодов ОСО, из которых 51% — у детей младше 5 лет. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни (45,3 новых случая на 100 детей в год). С возрастом частота ОСО снижается. Распространённость СОВ достигает 20% при скрининге; к 3 годам почти все дети переносят хотя бы один эпизод. Для ХГСО средняя глобальная заболеваемость составляет 4,8 новых случаев на 1000 человек в год, причём 22% приходится на детей <5 лет. Примерно 21 000 человек ежегодно умирает от осложнений отита, в основном в странах с низким уровнем дохода.

Средний отит остаётся одной из главных причин обращений к педиатру и отоларингологу во всём мире. По данным клинических рекомендаций, до 80% детей хотя бы раз переносят острый средний отит на первом году жизни [2]. Частые эпизоды могут приводить к стойкому снижению слуха и задержке речевого развития, поэтому важно своевременно распознавать заболевание и начинать лечение [3].

Причины

Этиологические факторы

ОСО всегда предшествует вирусная инфекция носоглотки и слуховой трубы («простуда»), вызывающая воспаление и нарушение мукоцилиарного клиренса. Затем происходит бактериальная колонизация среднего уха основными отопатогенами: Streptococcus pneumoniae (пневмококк), нетипируемая Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. По данным метаанализов, у детей с ОСО S. pneumoniae выделяется в 30% случаев, H. influenzae — в 23%, M. catarrhalis — в 5%. В 15% культур бактерий отмечается резистентность к амоксициллину; к амоксициллин-клавуланату чувствительность достигает 95%. В развивающихся странах к хронизации предрасполагают мальнутриция, ВИЧ, туберкулёз, плохой доступ к медицинской помощи.

Воспаление среднего уха практически никогда не начинается само по себе — почти всегда ему предшествует респираторная вирусная инфекция, которая поражает слизистую оболочку носоглотки и слуховой трубы. Именно вирусы, такие как респираторно-синцитиальный, риновирус или аденовирус, нарушают естественный защитный барьер и вентиляцию, открывая путь бактериям в среднее ухо [2]. Главными бактериальными виновниками отита выступают пневмококк, нетипируемая гемофильная палочка и моракселла [4]; при этом их способность формировать биоплёнки и растущая устойчивость к стандартным антибиотикам (например, к амоксициллину резистентны уже около 15% штаммов пневмококка) серьёзно усложняют лечение [5]. Особенно уязвимы дети раннего возраста из-за короткой и широкой слуховой трубы, по которой инфекция быстро проникает в ухо.

Факторы риска

• Хозяинские: ранний возраст (пик на первом году жизни), мужской пол, этническая принадлежность, генетическая предрасположенность, семейный анамнез, анатомические особенности (короткая, широкая, горизонтальная слуховая труба у младенцев), краниофациальные аномалии (расщелина нёба), атопия, иммунодефицит, аденоидная гипертрофия, гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Средовые: низкий социально-экономический статус, пассивное курение, наличие старших сиблингов, посещение детских дошкольных учреждений, использование пустышки. Защитный эффект оказывает грудное вскармливание.
• Биоплёнки: бактерии, образующие биоплёнку в среднем ухе, обусловливают персистенцию инфекции, устойчивость к антибиотикам и переход в хронические формы (ХГСО, персистирующий СОВ).

Кроме анатомических особенностей слуховой трубы у младенцев, на риск отита влияют иммунная незрелость, недоношенность, наличие аденоидов и гастроэзофагеальный рефлюкс [2]. Среди средовых факторов особенно значимо пассивное курение – оно в два раза увеличивает вероятность рецидивов отита. Защитное действие грудного вскармливания подтверждено многими исследованиями, поэтому врачи рекомендуют кормить грудью минимум до 6 месяцев [2].

Симптомы

Острый средний отит

• Боль в ухе (оталгия) — наиболее частый симптом, может сопровождаться раздражительностью, плачем, нарушением сна.
• Лихорадка (часто выше 38°C).
• Общее недомогание, отказ от еды.
• При оторее (гноетечении) возможно временное облегчение боли.
• У детей младшего возраста симптомы могут быть неспецифическими: рвота, диарея, беспокойство.

Острый средний отит проходит несколько стадий. Вначале возникает катаральное воспаление: барабанная перепонка краснеет, но выпота ещё нет. Затем быстро развивается гнойная стадия – за барабанной перепонкой скапливается гной, она выбухает, боль становится очень сильной, температура может подниматься до 39–40 °C [2]. Если давление не снижается, перепонка может самопроизвольно перфорироваться (прорваться) – гной вытекает наружу, и боль временно стихает. Это характерно для тяжёлого течения.

Средний отит с выпотом

• Часто протекает бессимптомно.
• Основное проявление — кондуктивная тугоухость (снижение слуха из-за нарушения передачи звуковых колебаний).
• При длительном или рецидивирующем течении возможно отставание в речевом развитии, поведенческие нарушения, трудности в обучении.

Хронический гнойный средний отит

• Персистирующее или рецидивирующее гноетечение из уха через перфорацию барабанной перепонки.
• Кондуктивная тугоухость различной степени; возможно развитие сенсоневрального компонента.
• Редко — головокружение, шум в ухе.

Диагностика

Основным методом диагностики является пневматическая отоскопия. Согласно данным метаанализа, её чувствительность составляет 94% (95% ДИ 92–96%), специфичность — 80% (75–86%). Для эффективного применения требуется соответствующая подготовка врача. Дополнительные методы: тимпанометрия (объективно подтверждает наличие выпота, тип кривой) и акустическая рефлектометрия. В неоднозначных случаях при рецидивирующем или тяжёлом течении ОСО показана тимпаноцентез с микробиологическим исследованием выпота. Диагноз СОВ ставится на основании выпота за интактной перепонкой при отсутствии признаков острой инфекции. Для ХГСО обязателен осмотр с отомикроскопией для выявления перфорации и активного воспаления. Аудиометрия рекомендуется при подозрении на тугоухость, особенно у детей с риском отставания в развитии.

Для точной диагностики врачи используют пневматическую отоскопию – осмотр уха с регулируемым потоком воздуха. Этот метод позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и определить наличие жидкости за ней с чувствительностью 94% [6]. Дополнительно применяют тимпанометрию (объективный тест на выпот) и акустическую рефлектометрию. Если диагноз сомнителен или болезнь не поддаётся лечению, берут пробу жидкости из среднего уха (тимпаноцентез) для микробиологического анализа [2].

Лечение

Острый средний отит

• Антибиотики: показаны не всем пациентам. Максимальную пользу получают дети младше 2 лет с двусторонним ОСО (NNT=4) и пациенты с отореей (NNT=3). При лёгком одностороннем течении у детей старше 2 лет допустима выжидательная тактика (активное наблюдение) в течение 48–72 часов с применением симптоматических средств (анальгетики, жаропонижающие).
• Препараты выбора: высокие дозы амоксициллина (80–90 мг/кг/сут). При неэффективности через 48–72 часа или при резистентности — амоксициллин-клавуланат (80 мг/кг/сут по амоксициллину). Альтернативы: цефдинир, азитромицин.
• Длительность: при неосложнённом течении у детей старше 2 лет достаточно 5-дневного курса короткодействующих антибиотиков. У детей <2 лет и при осложнённом течении — 7–10 дней.
• Побочные эффекты: диарея (от 2,2% при азитромицине до 18,9% при высоких дозах амоксициллин-клавуланата), генерализованная сыпь (1,4–6,5% в зависимости от препарата).

Антибиотики при остром среднем отите не всегда обязательны. Современная практика часто предполагает выжидательную тактику: при лёгком течении у ребёнка старше двух лет (например, односторонний отит без высокой температуры) можно контролировать боль обезболивающими и наблюдать двое-трое суток [2]. Однако существуют чёткие ситуации, когда антибиотики нужно начинать без промедления: возраст младше двух лет, гнойное воспаление с перфорацией барабанной перепонки, сохранение симптомов более трёх суток, частые рецидивы (три эпизода за полгода или четыре за год) и наличие у пациента иммунодефицита или диабета [2]. Базовым препаратом остаётся амоксициллин в высоких дозах; если за двое-трое суток нет улучшения, его заменяют на амоксициллин-клавуланат или цефалоспорины третьего поколения [1,8]. Длительность курса зависит от возраста и тяжести: для детей старше двух лет с нетяжёлой формой достаточно пяти дней, при осложнённом течении — до семи-десяти дней [7]. Известно, что избыточное назначение антибиотиков ведёт к росту резистентности и побочным явлениям, поэтому выжидательная тактика у отобранных пациентов оправдана и безопасна.

Побочные эффекты антибиотиков встречаются часто. Наиболее распространены диарея (от 2% при азитромицине до 19% при амоксициллин-клавуланате) и кожная сыпь (1–6%) [8]. Эти реакции обычно проходят самостоятельно, но при появлении сыпи или сильной диареи нужно сообщить врачу.

Средний отит с выпотом

• При бессимптомном течении и сохранном слухе — динамическое наблюдение в течение 3–6 месяцев, т.к. возможно спонтанное разрешение.
• При стойкой тугоухости >15–20 дБ, сохраняющейся ≥3 месяцев, или при риске задержки развития — тимпаностомия (шунтирование барабанной перепонки). По данным метаанализа, установка тимпаностомических трубок улучшает слух в среднем на 9,1 дБ через 1–3 месяца по сравнению с выжидательной тактикой; к 12–24 месяцам различия нивелируются.
• Аденоидэктомия может быть добавлена у детей >4 лет с рецидивирующим СОВ, если имеется аденоидная гипертрофия, хотя её дополнительный эффект спорен.

При среднем отите с выпотом («клеевое ухо») тактика зависит от степени снижения слуха и риска задержки развития. Если слух снижен незначительно (потеря менее 15–20 дБ) и нет тревожных признаков, достаточно наблюдения в течение 3–6 месяцев – за это время выпот может рассосаться сам [2]. При стойкой тугоухости, сохраняющейся более 3 месяцев, особенно у детей раннего возраста, рекомендуется установка тимпаностомической трубки (шунта). Эта процедура улучшает слух в среднем на 9 дБ в первые месяцы [9]. Детям старше 4 лет с увеличенными аденоидами может быть полезна аденоидэктомия, хотя её дополнительный эффект не всегда выражен [2].

Хронический гнойный средний отит

• Местная терапия: антибактериальные капли (например, фторхинолоны, аминогликозиды) с предварительным туалетом уха. Системные антибиотики назначаются при тяжелом течении или риске осложнений.
• Хирургическое лечение: тимпанопластика (закрытие перфорации) и, при необходимости, санация очага в сосцевидном отростке. В качестве адъюванта при закрытии перфораций изучаются молекулярные и биоматериальные методы.

Лечение хронического гнойного среднего отита начинается с тщательного туалета уха (удаления гноя) и местных антибиотиков – обычно капель из группы фторхинолонов (например, офлоксацин) [2]. Системные антибиотики добавляют при тяжёлом течении или риске осложнений. Если перфорация барабанной перепонки не закрывается самостоятельно в течение нескольких месяцев, проводят тимпанопластику – хирургическое восстановление целостности перепонки [3]. В некоторых случаях требуется санация сосцевидного отростка.

Рецидивирующий острый средний отит

• Индивидуализированный подход с использованием строгих диагностических критериев, тимпаноцентеза и целенаправленной антибиотикотерапии на основе локальных данных о чувствительности возбудителей значительно снижает частоту рецидивов и необходимость в тимпаностомии (в одном проспективном исследовании доля «отит-предасположенных» детей снизилась с 27,3% до 5,9%).
• При неэффективности консервативной профилактики — установка тимпаностомических трубок, которые уменьшают число эпизодов ОСО, хотя доказательная база ограничена.

Если эпизоды отита повторяются более 3 раз за полгода, врачи рекомендуют индивидуализированный план. Одно исследование показало, что строгий отбор пациентов (только подтверждённый тимпаноцентезом диагноз) и терапия с учётом локальной чувствительности возбудителей снижают долю «отит-предрасположенных» детей с 27% до 6% [10]. При неэффективности такой тактики рассматривают установку тимпаностомических трубок – они обеспечивают вентиляцию среднего уха и уменьшают число обострений [9].

Профилактика

• Вакцинация: пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ) снижает риск инвазивной пневмококковой инфекции на 57% (OR 0,43), всех случаев ОСО — на 7% (RR 0,93), пневмококкового ОСО — на 43% (RR 0,57), всех пневмоний — на 7% (RR 0,93). Влияние на рецидивирующий ОСО не достигло статистической значимости.
• Грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни оказывает защитное действие.
• Избегать пассивного курения; ограничить использование пустышки после 6 месяцев.
• Своевременное лечение аллергических заболеваний и аденоидной гипертрофии.
• В странах с низким уровнем дохода — улучшение санитарно-гигиенических условий, борьба с недоеданием и обеспечение доступа к медицинской помощи.

Самый действенный способ уменьшить частоту отитов — вакцинопрофилактика. Пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ) снижает риск пневмококковых отитов почти вдвое (на 43% по данным метаанализа), а общую заболеваемость отитами — на 7-8% [11]. Кроме того, вакцинация против гриппа существенно сокращает число случаев, ведь гриппозная инфекция часто служит триггером отита [2]. Немедикаментозные меры тоже вносят вклад: грудное вскармливание (особенно в первые полгода жизни), отказ от пассивного курения, ограничение времени использования пустышки после шести месяцев, а также своевременное лечение аллергических заболеваний и гипертрофии аденоидов [2]. Индивидуализированный подход к профилактике — например, учёт особенностей ребёнка и семейной истории — может дополнительно снизить риск рецидивов.

Осложнения

• Острый мастоидит (воспаление сосцевидного отростка).
• Внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, синус-тромбоз.
• Перфорация барабанной перепонки, которая может персистировать или рецидивировать.
• Хроническая кондуктивная и/или сенсоневральная тугоухость, приводящая к нарушению речевого развития и успеваемости в школе.
• Глобально осложнения отита являются причиной примерно 21 000 смертей ежегодно, главным образом в странах с ограниченными ресурсами.

Без правильного лечения отит может привести к серьёзным последствиям. Острый мастоидит (воспаление сосцевидного отростка за ухом) – наиболее частое осложнение, проявляется отёком, покраснением и болезненностью за ухом. Редко, но опасно развиваются внутричерепные осложнения: гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса [3]. Ежегодно от осложнений отита в мире умирает около 21 000 человек, преимущественно в регионах с низким уровнем доступа к медицинской помощи [2]. Даже без угрожающих жизни состояний длительный или рецидивирующий отит может вызвать стойкую потерю слуха и задержку речевого развития у детей.

Когда обратиться к врачу

• При подозрении на ОСО: острая боль в ухе, лихорадка, особенно у детей младше 2 лет, двустороннее поражение или наличие отореи.
• Если ребёнок жалуется на снижение слуха, шум в ухе, ощущение заложенности.
• При длительном или повторяющемся гноетечении из уха.
• Отсутствие улучшения на фоне симптоматической терапии в течение 48–72 часов.
• Появление признаков осложнений: отёк и болезненность за ухом, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания.
• При снижении слуха, сохраняющемся более 3 месяцев, необходима консультация отоларинголога для оценки необходимости тимпаностомии.

Особого внимания требуют дети младше 2 лет, у которых даже лёгкие симптомы отита могут быстро прогрессировать. Если у ребёнка на фоне простуды появляется боль в ухе (ребёнок трёт ухо, становится беспокойным), температура держится выше 38 °C, или из уха появились выделения, – нужно показать его врачу в течение суток [2]. Взрослым стоит обратиться за медицинской помощью при снижении слуха, ощущении заложенности или шума в ухе, которое не проходит 1–2 дня, а тем более при гноетечении. Признаки осложнений – сильная головная боль, отёк за ухом, высокая температура с ознобом – требуют экстренной помощи.

Симптоматическая терапия

Для облегчения боли в ухе и снижения жара применяют местные ушные капли, содержащие лидокаин и феназон, – они разрешены только при отсутствии перфорации барабанной перепонки (то есть когда перепонка цела и нет гноетечения). Также эффективны согревающие компрессы на ухо (сухое тепло), но их нельзя использовать при гнойном отите или высокой температуре [1].

Системные нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол) не только снижают температуру, но и обладают анальгетическим эффектом, что особенно важно у детей. Взрослым при сильной боли может быть назначен кетопрофен в инъекциях. Важно помнить, что эти средства не лечат инфекцию, а только уменьшают симптомы, поэтому при отсутствии улучшения через 48–72 часа необходим врачебный осмотр [1].

Для облегчения боли в ухе и снижения жара применяют местные ушные капли, содержащие лидокаин и феназон, – они разрешены только при отсутствии перфорации барабанной перепонки [2]. Внутрь назначают ибупрофен или парацетамол в возрастных дозировках (у детей до 6 лет – только эти два препарата). Ибупрофен дают из расчёта 8–10 мг/кг на приём, парацетамол – 10–15 мг/кг, не чаще 3–4 раз в сутки [2]. Эти меры помогают дождаться эффекта антибиотиков или естественного разрешения болезни, но не заменяют врачебного наблюдения. Важно помнить: любые капли в ухо можно закапывать только после осмотра врача, чтобы убедиться в целости барабанной перепонки [2].