Тонзиллит

Хронический тонзиллит — это длительно текущее воспаление нёбных миндалин, при котором инфекция не уходит полностью, а остаётся в глубине миндалин, периодически обостряясь. В отличие от острой ангины, которая проходит за несколько дней, при хронической форме воспаление тлеет постоянно, из-за чего миндалины меняют свою структуру, а иммунная система начинает работать с перегрузкой. Это не просто «вечно больное горло»: заболевание может влиять на весь организм, вызывая боли в суставах, в сердце, снижение работоспособности ^[1]. Важно понимать: хронический тонзиллит — не приговор, но требует внимательного отношения и правильного лечения, иначе со временем он может привести к серьёзным осложнениям.

Симптомы

Чтобы вовремя заметить проблему, нужно знать, как проявляется хронический тонзиллит. Симптомы делятся на местные (то, что вы чувствуете в горле) и общие (реакция всего организма). При этом в фазе ремиссии (когда обострения нет) жалоб может быть совсем мало, но врач всё равно заметит характерные изменения.

Типичные признаки хронического тонзиллита

• Боль в горле — не резкая, а скорее саднящая, чувство «комка», першения. В моменты обострения боль усиливается, становится трудно глотать.
• Неприятный запах изо рта — из-за гнойного содержимого в лакунах (углублениях) миндалин.
• Ощущение инородного тела — миндалины увеличены, давят на корень языка.
• Кашель — рефлекторный, без мокроты, особенно по утрам.
• Повышенная утомляемость, слабость — организм тратит силы на постоянную борьбу с инфекцией.
• Субфебрильная температура — 37,0–37,4 °C по вечерам, которая держится неделями.
• Увеличение и болезненность лимфоузлов под нижней челюстью и на шее.
• Гнусавость, осиплость голоса — отёк миндалин меняет тембр.

Что видит врач при осмотре

При фарингоскопии (осмотре глотки) доктор отмечает: - покраснение и отёк нёбных дужек (складок слизистой вокруг миндалин); - рыхлая, рубцово-изменённая поверхность миндалин; - гнойные пробки (казеозные массы) или жидкий гной, который выделяется из лакун при надавливании шпателем; - спайки между миндалинами и дужками (сращения, которые затрудняют отток содержимого) ^[1].

Признаки обострения (ангина)

Если болезнь активируется, возникает типичная картина ангины: - сильная боль в горле, покраснение; - высокая температура (до 39 °C); - гнойный налёт на миндалинах; - увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы; - общее недомогание, головная боль.

Важно: у детей младшего возраста симптомы могут быть неспецифичными — отказ от еды, капризность, слюнотечение. Любое повышение температуры без явной причины — повод показать ребёнка врачу.

Когда обращаться к врачу

Записываться на приём к ЛОР-врачу нужно при любом из перечисленных состояний:

• боль в горле, которая не проходит в течение 48 часов;
• повторяющиеся ангины (2–3 раза в год и чаще);
• стойкое увеличение лимфоузлов на шее;
• неприятный запах изо рта, который не уходит после гигиены;
• длительный субфебрилитет (температура 37,0–37,4 °C);
• снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Немедленно вызывать скорую помощь нужно, если: - стало трудно дышать; - очень больно глотать, пациент не может проглотить слюну; - появилась сыпь на теле на фоне высокой температуры (возможна скарлатина); - отёк шеи, лицо стало одутловатым.

Причины и механизм развития

Почему одни люди переносят несколько ангин и забывают, а другие «не вылезают из болезней»? Дело в особенностях строения и работы миндалин.

Как устроены миндалины

Нёбные миндалины — это два лимфоидных органа в форме миндального ореха по бокам глотки. Внутри них находятся лакуны — глубокие каналы, которые уходят в толщу ткани. В норме лакуны самоочищаются, но при частых ангинах в них скапливаются отмершие клетки, микробы и лейкоциты — образуются гнойные пробки. Стенки лакун покрываются рубцами, отток ухудшается, и воспаление становится хроническим ^[1].

Причины

Главный виновник — бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Именно он чаще всего вызывает ангины, а при неполном лечении или слабом иммунитете переходит в хроническую форму. Однако возбудителями могут быть и другие бактерии (стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка), а также вирусы (аденовирусы, вирус Эпштейна–Барр). Важно: вирусный тонзиллит заканчивается сам, но он может стать «спусковым крючком» для активации бактериальной флоры.

Почему инфекция закрепляется

Хронический процесс развивается, когда: - ангины лечат неправильно (прерывают курс антибиотиков, не соблюдают постельный режим); - иммунитет ослаблен (частые стрессы, переохлаждение, недосып); - есть другие очаги инфекции (кариозные зубы, хронический синусит).

В результате в миндалинах формируется «бактериальное депо» — микробы постоянно выделяют токсины, которые отравляют организм и поддерживают воспаление.

Факторы риска

Вот кто находится в группе повышенного риска:

• Дети и подростки — пик заболеваемости приходится на 5–15 лет, когда миндалины максимально активны как орган иммунитета.
• Взрослые до 40 лет — хронический тонзиллит нередко встречается у молодых работающих людей из-за стрессов и недосыпа.
• Тесные коллективы — детские сады, школы, общежития, офисы с плохой вентиляцией.
• Хронические заболевания носоглотки — искривление носовой перегородки, аллергический ринит, аденоиды затрудняют носовое дыхание и пересушивают слизистую.
• Курение и загрязнённый воздух — табачный дым раздражает миндалины и снижает местный иммунитет.

Осложнения

Хронический тонзиллит опасен не сам по себе, а своими осложнениями. Из-за того, что очаг инфекции существует годами, токсины стрептококка повреждают внутренние органы. Осложнения делят на местные и общие.

Местные осложнения (в горле и рядом)

• Паратонзиллярный абсцесс — гнойное воспаление клетчатки позади миндалины. Проявляется острой односторонней болью, невозможностью открыть рот, высокой температурой. Требует немедленной хирургической помощи.
• Парафарингеальный абсцесс — выход гноя в глубокие фасции шеи. Жизнеугрожающее состояние.
• Флегмона шеи — разлитой гнойный процесс без чётких границ.

Общие осложнения (системные)

Они связаны с иммунной реакцией организма на стрептококк. Бактерия содержит антигены, похожие на ткани сердца, суставов и почек. Иммунная система атакует их, повреждая собственные органы:

• Ревматическая лихорадка — поражает клапаны сердца (пороки), суставы, кожу, нервную систему (хорея — непроизвольные движения). Развивается через 1–3 недели после ангины.
• Постстрептококковый гломерулонефрит — воспаление почечных клубочков, проявляющееся отёками, повышением давления, мочой цвета «мясных помоев».
• Постстрептококковый реактивный артрит — воспаление крупных суставов, которое длится несколько недель.
• Сепсис (заражение крови) — редко, но возможно при глубоких гнойниках.

Важно: эти осложнения развиваются только на фоне хронического тонзиллита, вызванного стрептококком. Поэтому если у вас или вашего ребёнка повторяются ангины — необходимо пройти обследование и при необходимости пролечить миндалины.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, ЛОР-врач проводит несколько этапов исследования. Ничего страшного — все процедуры безболезненны.

1. Сбор жалоб и анамнеза

Врач спросит: - как часто болит горло, бывают ли ангины; - повышается ли температура по вечерам; - были ли осложнения (абсцесс, ревматизм); - есть ли сопутствующие болезни (сахарный диабет, порок сердца).

2. Осмотр глотки (фарингоскопия)

Врач смотрит горло с помощью шпателя и лобного рефлектора (зеркала на голове). Оценивает: - цвет и отёк миндалин, дужек; - наличие гнойных пробок или жидкого гноя; - спайки (сращения) миндалин с дужками; - состояние лимфоузлов под челюстью.

3. Лабораторные методы

• Общий анализ крови — покажет признаки воспаления (повышение лейкоцитов, СОЭ).
• Мазок из зева и носа — берут стерильным тампоном и отправляют в лабораторию. Делают посев на флору и чувствительность к антибиотикам, а также ПЦР-диагностику на стрептококк.
• Анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О) — высокий титр указывает на активный инфекционный процесс.
• С-реактивный белок и ревматоидный фактор — для оценки аутоиммунной реакции.

4. Инструментальные исследования

При подозрении на осложнения могут назначить: - ЭКГ, УЗИ сердца (проверить клапаны); - УЗИ почек; - рентген или КТ шеи при абсцессе.

5. Функциональные пробы

Иногда врач оценивает способность миндалин к самоочищению: надавливает шпателем на переднюю дужку — если из лакун выступает гной, это признак хронического тонзиллита.

Критерии диагноза (по клинреку): сочетание местных признаков (гнойные пробки, спайки, отёк дужек) с общими симптомами (субфебрилитет, слабость, увеличенные лимфоузлы) или с повторяющимися ангинами в анамнезе ^[1].

Дифференциальная диагностика

Важно отличать хронический тонзиллит от других заболеваний, которые могут давать похожие симптомы. Прежде всего это инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр. При нём также увеличены миндалины, есть налёты и боль в горле, но антибиотики не только не помогают, но и могут вызвать сыпь (особенно амоксициллин) [2]. Поэтому перед началом антибактериальной терапии врач нередко проверяет кровь на наличие антител к вирусу.

Сходную картину могут давать скарлатина (характерная мелкоточечная сыпь), дифтерия (плотные серые плёнки на миндалинах, которые с трудом снимаются), ангина Симановского–Плаута–Венсана (язвенно‑некротические изменения у ослабленных пациентов) [4]. В каждом случае требуется специфическое лечение, поэтому самодиагностика недопустима. При подозрении на любое из этих состояний ЛОР‑врач назначает дополнительные анализы: мазок на дифтерию (BL), ПЦР на вирус Эпштейна‑Барр, экспресс‑тест на стрептококк.

Важно отличать хронический тонзиллит от других заболеваний со схожими симптомами. Прежде всего это инфекционный мононуклеоз (вызывается вирусом Эпштейна–Барр): при нём тоже часто болит горло, увеличиваются миндалины, но в анализе крови появляются атипичные мононуклеары, а антибиотики пенициллинового ряда могут вызвать сыпь. Также похожую картину дают фарингиты и ларингиты, но при них миндалины обычно не изменены. Для уточнения диагноза дополнительно назначают мазок из зева на стрептококк и анализ на вирус Эпштейна–Барр [5].

Классификация и стадии

Врачи выделяют две основные формы хронического тонзиллита, которые отличаются по тяжести и риску осложнений ^[1].

1. Компенсированная форма (простая)

• Обострения бывают 1–2 раза в год в виде ангины.
• Между обострениями жалоб почти нет, самочувствие нормальное.
• Местные изменения есть (пробки, спайки), но они не прогрессируют.
• Нет признаков нарушения общего состояния.

Тактика: консервативное лечение, наблюдение, санация очагов инфекции. Операция требуется редко.

2. Декомпенсированная форма (токсико-аллергическая)

Протекает тяжелее и делится на два варианта:

• Токсико-аллергическая I степени — частые ангины (3–4 раза в год) или редкие, но с длительным периодом восстановления. Постоянная субфебрильная температура, слабость, быстрая утомляемость. Могут быть непостоянные боли в сердце, суставах. В анализах — высокий АСЛ-О, С-реактивный белок. На ЭКГ — негрубые изменения.
• Токсико-аллергическая II степени — всё то же, но тяжелее: появляются признаки ревматизма, гломерулонефрита, миокардита; на сердце формируются пороки; суставы воспаляются (артрит). Такие пациенты часто наблюдаются у ревматолога и нефролога.

Тактика: если консервативное лечение не помогает — рекомендовано удаление миндалин (тонзиллэктомия), чтобы убрать источник токсинов.

Лечение

Лечение хронического тонзиллита может быть консервативным (без операции) или хирургическим. Выбор метода зависит от формы заболевания, частоты обострений, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Консервативное лечение

Основная цель — санировать миндалины (очистить от гноя и воспалительного налёта) и повысить местный иммунитет. Консервативное лечение применяют при компенсированной форме и как подготовку к операции при декомпенсации.

Основные методы (выполняются курсами 2–3 раза в год)

1. Промывание лакун миндалин — одна из главных процедур. Врач с помощью шприца со специальной канюлей (или аппаратом «Тонзиллор») вводит в лакуны антисептический раствор (фурацилин, хлоргексидин, мирамистин). Это механически вымывает гнойные пробки и микробы. После курса процедур (5–10 сеансов) воспаление снижается ^[1].

2. Физиотерапия: - Ультразвуковая кавитация — с помощью ультразвука в глубине миндалин создаются микро-пузырьки, которые выбивают пробки и убивают бактерии. - Лазеротерапия — лазерный луч уменьшает отёк, стимулирует заживление. - Микроволновая терапия (СВЧ) — прогревание улучшает кровообращение. - УФО (ультрафиолетовое облучение) — оказывает бактерицидное действие. - Магнитотерапия — снимает боль и отёк.

3. Местные лекарства: - Растворы для полоскания (сода+соль, «Хлорофиллипт», ротокан) — помогают смывать воспалительный налёт. - Аэрозоли и пастилки с антисептиками (люголь, гексорал, стопангин) — применяются как вспомогательная терапия. - Иммуномодуляторы местного действия («Иммудон», «Лизобакт») — содержат ферменты, которые подавляют бактерии и стимулируют местный иммунитет.

4. Системные препараты назначают только при обострении: - Антибиотики — при бактериальной ангине (обычно пенициллины или макролиды в течение 7–10 дней). Важно пропить курс полностью, чтобы инфекция не вернулась. - Жаропонижающие, обезболивающие (ибупрофен, парацетамол) — при высокой температуре и сильной боли. - Противовоспалительные (НПВС) — для снятия отёка и боли.

5. Санация других очагов — обязательное лечение кариеса, пародонтита, гайморита. Пока есть другие источники инфекции, миндалины будут воспаляться снова.

Когда консервативное лечение помогает

• Компенсированная форма с редкими обострениями.
• Отсутствие системных осложнений.
• Пациент готов регулярно проходить курсы (1–2 раза в год).
• Нет противопоказаний (онкология, беременность — по показаниям).

Важно: консервативное лечение не удаляет саму причину — изменённую ткань миндалин. Оно лишь подавляет активность инфекции. Если обострения продолжаются, несмотря на правильное лечение, или развиваются осложнения — нужно думать об операции.

Медикаментозное лечение обострений

При обострении хронического тонзиллита (ангине) главная задача — уничтожить бактериального возбудителя, чаще всего бета-гемолитического стрептококка группы А. Антибиотики назначают только после подтверждения бактериальной природы инфекции (микробиологический посев или экспресс-тест) [2,5]. Бесконтрольный приём антибиотиков при вирусных ангинах не только бесполезен, но и способствует росту устойчивости бактерий.

Препаратом выбора остаётся амоксициллин, который принимают внутрь в течение 10 дней [2,4]. Такой курс позволяет полностью уничтожить стрептококк и предотвратить ревматические осложнения. При аллергии на пенициллины (если нет тяжёлых анафилактических реакций) применяют цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефиксим) [2]. При непереносимости бета‑лактамов — макролиды (азитромицин, кларитромицин) или линкозамиды (клиндамицин) [3]. Однако следует учитывать, что устойчивость стрептококка к макролидам в России достигает 20 %, поэтому такие препараты назначают с осторожностью [2,6].

Крайне важно не прерывать курс антибиотиков при улучшении самочувствия, иначе инфекция может вернуться в стёртой форме. Если через 48–72 часа лечения температура и боль не уменьшаются, необходимо пересмотреть диагноз (возможна вирусная инфекция, мононуклеоз) [2]. В некоторых случаях врачи прибегают к однократному внутримышечному введению бензатин бензилпенициллина — это удобно для пациентов, которые не могут чётко соблюдать 10‑дневный приём таблеток [2].

Если обострение подтверждено бактериальной природой (обычно стрептококк), основой лечения становятся антибиотики. Препаратом выбора считается амоксициллин: его принимают 10 дней — это обязательный срок, даже если боль прошла раньше. Только полный курс полностью уничтожает возбудителя и предотвращает ревматическую лихорадку [2,3]. При аллергии на пенициллины используют цефалоспорины (например, цефуроксим) или макролиды (азитромицин, кларитромицин), однако чувствительность стрептококка к макролидам может быть ниже — в России она составляет около 80% [6]. Если за 48–72 часа лечения не становится легче, нужно пересмотреть диагноз — возможно, антибиотик не нужен, а болезнь вызвана вирусом [5].

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия)

Удаление нёбных миндалин — радикальный метод, который раз и навсегда убирает очаг хронической инфекции. Но это серьёзная операция, поэтому к ней прибегают только при строгих показаниях.

Показания к операции

Согласно клиническим рекомендациям, тонзиллэктомия показана в следующих ситуациях ^[1]:

• Частые ангины — 3 и более эпизодов в год в течение двух лет, либо 5 эпизодов в год за последний год.
• Декомпенсированная форма с токсико-аллергическими проявлениями (I–II степени), если консервативное лечение неэффективно.
• Системные осложнения — ревматизм, гломерулонефрит, миокардит, затяжной инфекционный эндокардит.
• Паратонзиллярный абсцесс в анамнезе.
• Нарушение дыхания или глотания из-за резкого увеличения миндалин (особенно у детей — синдром апноэ во сне).
• Сепсис, флегмона шеи как осложнение.
• Подозрение на злокачественную опухоль — биопсия и удаление.

Как готовиться к операции

• Сдать анализы: общий анализ крови, коагулограмму (проверка свёртываемости), ЭКГ, флюорографию.
• Исключить острые инфекции за 2–4 недели.
• Не есть и не пить за 6 часов до операции.
• Отменить накануне разжижающие кровь препараты (аспирин, варфарин) по согласованию с врачом.

Как проходит операция

Сейчас применяют два основных метода:

1. Классическая тонзиллэктомия — под общим наркозом (или местной анестезией у взрослых) миндалины удаляют специальными инструментами (петля, ножницы). Рана заживает 10–14 дней.
2. Лазерная/радиоволновая/ультразвуковая — с помощью высокотехнологичного оборудования ткань миндалины испаряется или срезается с минимальной кровопотерей. Заживление быстрее, меньше боли.

После операции

• Первые сутки — жидкая холодная пища (йогурт, кисель), потом мягкая тёплая еда (суп-пюре, каша).
• Нельзя: горячее, твёрдое, острое, пить горячий чай. Противопоказано сморкаться и напрягаться.
• Боль в горле — нормальна, снимается обезболивающими (ибупрофен, кеторол).
• Полное заживление — в течение 2–3 недель, когда отходит налёт (он выглядит как плёнка, это не гной).
• После операции голос может стать чуть гнусавым, но через пару недель это проходит.
• У детей — щадящий режим, не посещать бассейн, сауну, избегать инфекций.

Риски операции: кровотечение (крайне редко), инфекция, аллергия на анестезию. Смертность минимальна — около 1 случая на 15–20 тысяч операций.

Жизнь без миндалин

Миндалины — часть иммунной системы, но не самая главная. После их удаления организм перестраивается, и другие органы (глоточные, язычные миндалины, лимфоузлы) берут на себя защитную функцию. Иммунитет не падает. Напротив, уходит постоянная интоксикация — человек чувствует себя бодрее, реже болеет ОРВИ. Главное: наблюдать у ЛОРа в первый год, а затем — приходить на профилактический осмотр раз в год.

Прогноз и наблюдение

• Компенсированная форма при правильном консервативном лечении может перейти в стойкую ремиссию (длительное время без обострений). У многих людей после 30–40 лет активность миндалин снижается, обострения становятся реже.
• Декомпенсированная форма без операции ведёт к прогрессированию осложнений. После удаления миндалин прогноз благоприятный: качество жизни улучшается, риск ревматизма и нефрита исчезает.
• Если пациент отказывается от операции при выраженной токсико-аллергической форме, остаётся высокий риск формирования пороков сердца и почечной недостаточности.

Диспансерное наблюдение: пациенты с хроническим тонзиллитом должны посещать ЛОРа 1–2 раза в год, проходить курсы консервативной терапии, сдавать анализ крови на АСЛ-О, делать ЭКГ и УЗИ сердца (при декомпенсации).

Пациентам с хроническим тонзиллитом, особенно при декомпенсированной форме, рекомендовано диспансерное наблюдение у оториноларинголога. Оно включает осмотр один–два раза в год, контроль уровня антител к стрептококку (АСЛ-О) и С-реактивного белка, а также ЭКГ [1]. Своевременное выявление признаков интоксикации позволяет скорректировать лечение и снизить риск ревматических осложнений.

Чтобы контролировать состояние, врачи рекомендуют раз в год (при компенсированной форме) или раз в полгода (при декомпенсации) сдавать анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О) и делать ЭКГ. Если уровень антител стабильно высокий, это повод пересмотреть тактику лечения, даже если жалоб нет — риск отдалённых осложнений остаётся.

Профилактика

Первичная профилактика — не допустить перехода острой ангины в хроническую форму. Для этого:

• Лечите ангину правильно: антибиотики по схеме, курс до конца, постельный режим не менее 5 дней. Не прекращайте приём при улучшении — иначе инфекция «спрячется» и закрепится.
• Не переохлаждайтесь: одевайтесь по погоде, не пейте ледяные напитки во время болезни.
• Укрепляйте иммунитет: полноценное питание, закаливание, здоровый сон, отказ от курения.
• Санация полости рта: лечите кариес, своевременно меняйте зубную щётку.
• Гигиена: мойте руки, используйте индивидуальную посуду и полотенца.
• Влажность воздуха: в сухом помещении слизистая пересыхает и хуже сопротивляется инфекции — используйте увлажнители.

Вторичная профилактика (для уже имеющих хронический тонзиллит): проходите курсы промывания миндалин и физиотерапии, избегайте контакта с больными ОРВИ, при первых признаках обострения начинайте полоскания и пейте больше тёплой жидкости.

Дисклеймер: Данная статья носит информационный характер и не заменяет профессиональной медицинской консультации. При любых подозрениях на хронический тонзиллит или его обострение обязательно обращайтесь к врачу-оториноларингологу. Самолечение может привести к развитию осложнений. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

По данным британских клинических рекомендаций, ключевое значение в профилактике тонзиллита имеет укрепление общего иммунитета: полноценный сон, сбалансированное питание, закаливание, избегание стрессов. Также важно своевременно лечить кариес и хронические заболевания носоглотки, так как они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах.